Исходы заболевания и осложнения

К осложнениям ФП относятся тромбоэмболии, в основном артерий большого круга кровообращения (церебральных, брыжеечных, почечных, артерий конечностей), в том числе “нормализационные”, когда при восстановлении сокращений ЛП части образовавшегося в нем тромба попадают в ЛЖ, а оттуда в аорту и ее ветви.

ФП может привести к развитию ОСН, к прогрессированию ХСН. Длительная тахисистолия приводит к усугублению ремоделирования сердца, дилятации его камер и развитию “тахи-зависимой КМП”.

У больных ИБС ФП вызывает увеличение ишемии миокарда, развитие ОКС вплоть до ИМ.

Экспертиза нетрудоспособности

Пациент нетрудоспособен при пароксизмальной и персистирующей формах ФП до ликвидации аритмии, при постоянной форме ФП – при тахисистолии.

Глава IV Хроническая сердечная недостаточность

Нозологическая форма	Код по МКБ-10
Хроническая сердечная недостаточность	I50

Определение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. (Рекомендации ВНОК и ОССН 2007г.).

Эпидемиология

Распространенность ХСН в странах Европы среди взрослого населения колеблется от 0,4 до 2,0%; среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных.

У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у 2/3 больных с ИБС. Прогноз больных ХСН остается одним из самых неблагоприятных. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.

Продолжительность жизни пациентов будет зависеть от своевременной диагностики СН и качественного ее лечения непосредственно в первичном звене здравоохранения, куда больные впервые обращаются за помощью. По мнению Ю.Н. Беленкова и соавт. (2003), при адекватной терапии в амбулаторных условиях в половине случаев можно избежать повторных госпитализаций.

Этиология и патогенез

СН может развиваться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы – поражений миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и т.д.

Самыми частыми причинами ХСН в Европе и России являются ИБС и ИМ, которые встречаются у 60-70% стационарных больных. Среди других причин следует отметить дилатационную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца. У лиц старше 60 лет наряду с ИБС ведущую роль приобретает АГ с СД II типа. Важную роль для России с ее холодным климатом имеет такой фактор, как респираторная инфекция и другой традиционный «фактор» - злоупотребление алкоголем.

СН ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величинам ФВ ЛЖ. Однако, значительная часть больных с СН имеют нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ. Более чем в 90% случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов, с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН может быть обусловлена диастолической дисфункцией.

Несмотря на то, что нарушению функции сердца отводится центральное место в развитии СН, большое значение в патофизиологии СН имеют часто встречаемые нарушения периферического кровотока, прежде всего в почках и скелетной мускулатуре. При СН происходит активация ряда нейроэндокринных систем. Важным звеном между нарушением вазомоторики и нейроэндокринной дисфункцией является нарушение механизма барорецепторной регуляции. В формировании сердечной дисфункции и клинического синдрома СН определенное значение отводится активации цитокиновых молекул, особенно на выраженных стадиях заболевания.

Классификация ХСН, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 году, предусматривает объединение существующей по настоящее время классификации стадий ХСН (Стражеско-Василенко) и ФК NYHA. Выставление стадии ХСН и ФК позволяет разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента. Стадии болезни и ФК, как правило, не параллельны. Классификация ХСН представлена в таблице 1.

Таблица 1

Классификация ХСН

	Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) (Стражеско-Василенко)		Функциональные классы ХСН по NYHA (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)
I ст	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	IФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением отдышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил
IIА ст	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
IIБ ст	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишений (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
	Пример: Н II Б, III ФК (по NYHA)

Диагностика

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются характерные симптомы или жалобы больного (одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ); данные физикального обследования (застой в легких, определяемый клинически, периферические отеки, тахикардия, набухание яремных вен, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия); данные инструментальных методов обследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, систолическая дисфункция со снижением сократимости миокарда по ЭХОКГ, дистолическая дисфункция, установленная с помощью допплер-ЭХОКГ). Все перечисленные инструментальные методы, кроме последнего, входят в перечень обязательного ассортимента исследований.

Наиболее частым отклонением от нормы по стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево. Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что АГ является одной из частых причин СН. ЭКГ отражает признаки рубцового поражения миокарда, блокады ножек пучка Гиса при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ. ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии ЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции. ЭКГ выявляет аритмии, особенно мерцательную, которая является причиной декомпенсации работы сердца, а также электролитные расстройства и медикаментозное влияние.

Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское), входящее в перечень услуг дополнительного ассортимента исследования, имеет значение в случае наличия симптоматики, связанной с аритмией. Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациентов с ХСН должен включать определение уровня Hb, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Все это, кроме глюкозы и почечных ферментов, входит в перечень медицинских услуг обязательного ассортимента. Анемия может усугубить течение ХСН. Повышение креатинина у больных ХСН может быть:

• связано с первичной патологией почек;

• следствием СН (застойная почка);

• связано с избыточным приемом диуретиков и/или ИАПФ.

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов. Анализ мочи может выявить протеинурию или глюкозурию, говорящих о почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих или усугубляющих СН.

Эхокардиографии отводится первостепенная роль в диагностики ХСН. Важнейшим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способности миокарда ЛЖ. Значимым является снижение ФВ ЛЖ менее 50%.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, полностью исключает диагноз ХСН. При отсутствии специального оборудования можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Больной должен пройти по коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 мин. Пройденная дистанция < 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.

При рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на ХСН выявляют кардиомегалию (кардиоторокальный индекс > 50%) и венозный легочный застой. Нормальные размеры сердца не исключают наличие диастолических расстройств, как причины ХСН.

Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни предложена Российская система шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС)(таблица 2)

Таблица 2

Шкала оценки клинического состояния при ХСН

(ШОКС)(модификация Мареева В.Ю.,2000г.)

Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился

Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1- с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 - сидя

Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 – лежа, 2 – стоя

Хрипы в лёгких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью лёгких

Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 - более 5 см

Отёки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отёки, 3 – анасарка

Уровень САД: 0 - >120 , 1 – (100-120), 2 – < 100 мм.рт.ст.

Если при опросе и осмотре больных набрано 20 баллов, то это терминальная ХСН, 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4 - 6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК > 9 баллов.

Дифференциальная диагностика

Если причиной ХСН является ИБС, анамнез указывает на стенокардию, ИМ, нарушения ритма. ЭКГ выявляет рубцовое изменения, нарушения ритма. ЭХОКГ выявляет гипокинезию стенок миокарда.

Пороки сердца с наступлением СН часто утрачивают свою характерную мелодию. Важно выяснить ревматический анамнез. При митральном стенозе часта ФП. Сердечная астма и отек легких, как проявление острой левожелудочковой недостаточности, зачастую осложняют течение заболевания у больных митральным стенозом и аортальными пороками. При митральных пороках ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия; наибольшую информацию при патологии клапанов даст ЭХОКГ.

Недостаточность кровообращения при миокардитах и экссудативном перикардите в отличие от ревматизма развивается сравнительно быстро (недели). В обоих случаях обнаруживаются большие размеры сердца, ослабленные тоны сердца. Широкий сосудистый пучок, не определяемый верхушечный толчок, симптомы сдавления верхней полой вены, конкордантно смещаемый отрезок ST (или отрицательный зубец Т) в I и III стандартных отведениях – признаки экссудативного перикардита. ЭХОКГ даст наибольшую информацию.

Для дилятационной КМП характерно нарастание СН в относительно молодом возрасте (35-45 лет) без характерных симптомов ИБС и ревматического поражения клапанов. ЭХОКГ выявит дилятацию полостей сердца.

АГ (нередко преимущественно диастолическая, т.к. систолическое давление снижается от слабости миокарда) и гипертрофия ЛЖ свидетельствуют в пользу гипертонического сердца.

Зоб, гипертиреоз, ФП могут быть обнаружены при тиреотоксическом сердце.

При алкогольной миокардиодистрофии обращают на себя внимание «стигмы» алкоголизма и тотальная СН. При ИБС левожелудочковая недостаточность всегда предшествует правожелудочковой. При отказе от алкоголя отмечается выраженная положительная динамика.

Формулировка диагноза

После диагноза заболевания, ставшего причиной ХСН, выставляется:

Н II Б, III ФК (по NYHA) или Н II А, IV ФК (по NYHA).

Лечение

Цели при лечении ХСН

• Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН )

• Устранение симптомов ХСН (для стадий IIA-III)

• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III)

• Улучшение качества жизни (для стадий IIA-III)

• Уменьшение госпитализаций (и расходов) (для стадий I-III)

• Улучшение прогноза (для стадий I-III)

В таблице 3 перечислены мероприятия по ведению больного СН

Таблица 3

Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением данным выше)

Выявить признаки СН: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки

Оценить тяжесть симптомов

Определить этиологию СН

Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания

Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и её лечением

Оценить прогноз

Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания

Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками

Назначить необходимое лечение

Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента

Диета больных ХСН.

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.

При I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3г NaCL в сутки).

При II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5г NaCL в сутки).

При III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли (< 1, 0г NaCL в сутки).

2. Ограничение приема жидкости актуально только при декомпенсированном тяжелом течении ХСН. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2л в сутки.

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4. Алкоголь должен быть исключен.

Режим физической активности, труда и отдыха.

Покой не показан всем больным ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Для пациентов, проходящих менее 150м, (по6-ти минутному тесту) имеющих кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (раздувания шарика или резиновой игрушки). Если пройденное расстояние (по 6-ти минутному тесту) стало более 200м, то целесообразно рекомендовать ходьбу.

Распорядок дня пациента с СН

Показатели		ФК
	I-II	III	IV
Дневная полноценная активность (часы)	10-12	6-8	1-2
Дневная сниженная активность	3-4	6-8	Более8
Дневной сон	-	1-2	Более 2
Ночной сон	7-8	8	Более8
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки	45 минут	30 минут	10-15 минут

Психологическая и медико-социальная реабилитация для больных с ХСН

Цель врачей – обучение больного и его родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи, своевременной коррекции состояния с помощью специалистов с целью недопущения экстренных декомпенсаций. Обучающие материалы по самоконтролю должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов. Целесообразно осуществлять регулярные телефонные контакты. Этот принцип диспансерного наблюдения получил название школы для больных с декомпенсацией. Медико-социальная работа должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого–педагогического и социально-правового характера. Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы. Он должен формировать у больного здоровый образ жизни, обеспечить выбор режима физической нагрузки, вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу, участвовать в медико-социальной экспертизе больного, провести социально–правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи, организовать социальное обслуживание больного на дому, его трудовое обучение, обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного, вести реадаптацию пациента в семье и обществе.

Медикаментозное лечение ХСН

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств». Только препараты, эффективность и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

Все лекарственные средства делятся на три категории.

Основные - это средства, эффект которых доказан и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

• ИАПФ, которые показаны всем больным ХСН.

• β-АБ, применяемые дополнительно к ИАПФ.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с ИАПФ и β - АБ у больных с выраженной ХСН.

• Диуретики – показаны всем больным при симптомах ХСН, связанных с задержкой Nа и воды в организме.

• Сердечные гликозиды в малых дозах при синусовом ритме, хотя при ФП они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину II применяются в случае непереносимости ИАПФ, а также как средства первой линии для блокады РААС у больных с выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства, эффективность которых доказана в отдельных крупных исследованиях (степень доказанности В):

• Статины, рекомендуются к применению у всех больных с ХСН, вследствие ИБС.

• Непрямые антикоагулянты, показаны к использованию больным с ХСН, протекающей на фоне ФП.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известен (уровень доказательности С):

• Периферические вазодилятаторы – нитраты, применяемые при сопутствующей стенокардии.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины – используются при упорной стенокардии и стойкой АГ.

• Антиаритмические средства, применяются при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• Аспирин (и другие антиагреганты) используют для вторичной профилактики после перенесенного ИМ.

• Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Согласно региональным требованиям к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях из ИАПФ рекомендовано постоянное применение в оптимальных дозах:

- периндоприла 4мг 1 раз в день;

- фозиноприла 10мг 2 раза в день;

- эналаприла 10 мг 2 раза в день.

При развитии гипотонии дозу нужно уменьшить. Абсолютным противопоказанием к применению ИАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Назначение всех ИАПФ начинается с минимальных доз при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня) титровании до оптимальных доз. ИАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне АД выше 85 мм рт. ст. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30мл/мин – на ¾. Это же относиться к лечению пожилых больных с ХСН.

β -адреноблокаторы.

В амбулаторной практике рекомендованы:

- бисопролол (от 1,25 до 10мг/сутки)

- метапролол – сукцинат (от 12,5 до 100мг/сутки 1 раз в день)

- карведилол (от 3,125 до 25мг 2 раза в день)

Все они достоверно уменьшают риск внезапной смерти и смерти от прогрессирования ХСН. Применение атенолола и метапролола - тартрата для больных с ХСН противопоказано. Лечение начинают с минимальной дозы. Дозы увеличивают медленно (не чаще раза в две недели). Противопоказание к назначению β - АБ при СН:

- бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

- симптомная брадикардия (<50 уд/мин);

- симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.);

- атриовентрикулярная блокада II и более степени;

- тяжелый облитерирующий эндартериит.

Антагонисты альдостерона.

Спиронолактон в дозе от 100 до 300мг/сутки применяется как партнер тиазидовых и петлевых диуретиков. После достижения компенсации применение высоких доз прекращается, далее препарат назначают в малых дозах (25-50мг) дополнительно к ИАПФ и β-АБ. Из основных побочных реакций, кроме гиперкалиемии и нарастания креатинина, следует отметить развитие гинекомастии.

Диуретические средства.

Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного больного препаратов. Начинать следует с малых доз гидрохлортиазида, и лишь при недостаточной эффективности, переходить к фуросемиду. Стартовая доза гидрохлортиазида 25мг, максимальная – 100мг. Стартовая доза фуросемида 20-40мг, максимальная – 500-600мг, применяют его в виде таблеток для длительного лечения, так и в виде в/в инъекции. Эти препараты следует сочетать с ИАПФ, антогонистами рецепторов к ангиотензину II и антагонистами альдостерона. В фазе декомпенсации превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно по 1кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Частая ошибка в назначении диуретиков – попытка «ударного» диуреза один раз в несколько дней.

Сердечные гликозиды.

Дигоксин у больных с ХСН всегда должен применяться в малых дозах – 0,25мг/сутки; для больных с массой тела более 85кг доза составляет 0,375мг/сутки, а при массе менее 55кг – 0,125мг/сутки. У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625 – 0,125мг (1/4-1/2 таблетки). Его применение требует осторожности у пациентов с коронарной патологией.

Антагонистами рецепторов к ангиотензину II.

Кандесартан, лосартан применяются однократно в сутки в соответствующих стартовых дозах 4мг и 25мг. Эти препараты можно назначать дополнительно к ИАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию ИАПФ и β -АБ. При непереносимости β - АБ их заменяют АРА. В таблице 1 представлены группы препаратов для медикаментозного лечения ХСН. Общая стратегия терапии ХСН в зависимости от стадии представлена на рисунке 1.

Таблица 1

Медикаментозное лечение ХСН.

Основные средства (А)

ИАПФ, ß-АБ, антогонисты рецепторов к альдосетону, диуретики, сердечные гликозиды, антогонисты рецепторов к ангиотензину II.

Дополнительные средства (В)

Вспомогательные средства (С)

Нитраты, БМКК, антиаритмические, антиагреганты,

негликозидные инотропные стимуляторы.

Рисунок 1.

Iстадия ХСН IIА стадия ХСН IIБ стадия ХСН III стадия ХСН

И АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, квадроприл)

АРА (кандесартан наравне с ИАПФ, лосартан и валсартан при непереносимости ИАПФ)

β- АБ

(только после ИМ бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат ЗОК)

АА (спиронолактон при ХСН III – IV ФК)

Диуретики (при клинических признаках застоя)

Гликозиды (при мерцательной аритмии; при синусовом ритме при ФВ <30%)

С татины (при ишемической этиологии СН)

Антикоагулянты (при мерцательной аритмии; желательно под контролем МНО)

Препараты и дозы из групп статинов и антикоагулянтов указаны в главе по лечению ССН и ФП.

Исходы заболевания.

При II стадии ХСН примерно, через месяц лечения у 26% больных отмечается улучшение, у 50% - стабилизация состояния, выражающаяся в отсутствии положительной и отрицательной динамики в течении СН, у 5% - появляются новые заболевания, связанные с СН или осложнения, обусловленные проводимой терапией (аллергические реакции), а так же переход в III стадию ХСН. У 7% больных наступает летальный исход. В случае улучшения и стабилизации состояния следует продолжить подобранную терапию, при прогрессировании – больных направляют к кардиологу для решения вопроса о госпитализации. При III стадии ХСН летальность составляет 26-29%, улучшения и стабилизации процесса удается добиться, соответственно у 10 и 30% больных.

Экспертиза нетрудоспособности.

Больные с ХСН IIБ и III стадий, как правило, являются инвалидами II группы. Больные с ХСН IIА стадии противопоказан тяжелый физический труд. Проводя экспертизу временной утраты трудоспособности, учитывают стадию ХСН, заболевание, которое стало причиной СН, ИБС, ГБ, ревматизм и другие, а также их осложнения (нарушения ритма, сердечную астму, отек легких и др.)

Согласно нормативным документам по клинико-экспертной работе (Самара,1999г.), при I стадии ХСН больничный лист выдается сроком на 19-21 день, при II стадии – на 28-42 дня, с последующим направлением на МСЭК в случае прогрессирования заболевания, при III стадии – на 90-120 дней с последующим направлением на медико-социальную экспертную комиссию.