- •Аневризмы аорты
- •Сравнительная характеристика аневризм грудной и брюшной аорты
- •Аневризмы грудной аорты неатеросклеротического происхождения
- •Острая артериальная окклюзия
- •Облитерирующий атеросклероз артерий ног
- •Физикальное исследование
- •Неинвазивные исследования
- •Лечение
- •Немедикаментозное лечение заболеваний периферических артерий
- •Неатеросклеротические заболевания артерий
- •Болезнь и синдром Рейно
Неатеросклеротические заболевания артерий
Характерные признаки: начало заболевания в молодом возрасте (до 40 лет), острая ишемия дистальных отделов конечности (чаще всего — пальцев) без предшествующих симптомов стенозирующего поражения артерий, сопутствующие системные заболевания.
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
Общие сведения |
Воспаление мелких и средних сосудов верхних и нижних конечностей (редко — и внутренних органов). Точная причина заболевания неизвестна, хотя не исключена наследственная предрасположенность. Первостепенную роль играет курение (этот фактор одними рассматривается как этиологический, другими — как предрасполагающий), поскольку болезнь возникает почти исключительно у курящих |
Клиническая картина |
Как правило, встречается у курящих мужчин в возрасте до 40 лет (женщины составляют менее 20% заболевших). Жалобы: перемежающаяся хромота с болью в области свода стопы или нижней части голени. Выше уровня икр боли почти никогда не бывает. В 50% случаев имеется преходящий тромбофлебит поверхностных вен дистальных отделов конечностей. По мере усугубления стенозирования сосудов появляются симптомы ишемии: боль в покое, трофические язвы, гангрена |
Физикальное исследование |
Часто обнаруживают ослабление пульса на артериях стопы или кисти (с одной или с обеих сторон), в то время как пульс на крупных артериях (бедренной, подколенной) нормальный. Пробы с подниманием и опусканием конечности (см. с. 527) иногда положительные |
Неинвазивные исследования |
Для подтверждения окклюзирующего поражения артерий показано допплеровское УЗИ сосудов (особенно при ишемии пальцев рук) |
Ангиография |
При сомнительном диагнозе проводят ангиографию. Обычно при этом обнаруживают множественные участки окклюзий мелких и средних артерий дистальных отделов предплечий и кистей или голеней и стоп. Характерно резкое сужение дистальных и нормальный диаметр проксимальных сегментов артерии. В области окклюзии часто обнаруживают мелкие коллатерали |
Течение |
Курение способствует прогрессированию заболевания с последующей ампутацией пальцев рук и ног. Прекращение курения улучшает прогноз, однако уже имеющаяся артериальная недостаточность сохраняется |
Лечение |
Полное прекращение курения. Меры общего характера — те же, что при облитерирующем атеросклерозе (см. с. 529). Региональная симпатэктомия приводит к некоторому улучшению состояния за счет вазодилатации; ее, однако, проводят не раньше, чем больной полностью прекратит курить. Оперативные и эндоваскулярные методы восстановления кровотока при облитерирующем тромбангиите не используются |
Гигантоклеточный (краниальный, височный) артериит
Определение |
Гранулематозный артериит отдельных сегментов аорты и магистральных артерий. Чаще всего поражены артерии среднего калибра в области головы и шеи. Пораженные артерии выглядят узловатыми и расширенными. Этиология неизвестна |
Клиническая картина |
Болезнь встречается почти исключительно после 50 лет. Основные жалобы: пульсирующая головная боль (обычно в височной, иногда в затылочной области), слабость, лихорадка. В 70% случаев — «перемежающаяся хромота» жевательных мышц. Нарушения зрения (диплопия, преходящая слепота) встречаются в 60% случаев и служат предвестниками стойкого снижения зрения и полной слепоты. В отсутствие лечения слепота развивается у 40%. Изредка слепота наступает внезапно. Может отсутствовать пульс на артериях конечностей. В 40% случаев имеется ревматическая полимиалгия (болезненность мышц и резкая слабость). Если преобладает поражение аорты, клиника напоминает таковую при аортоартериите (см. ниже) |
Физикальное исследование |
Пораженные экстракраниальные или периферические артерии воспалены, при пальпации болезненны, узловаты. Пульс на них ослаблен или отсутствует. Часто наблюдается болезненность кожи волосистой части головы |
Диагностика |
Как правило, значительно повышена СОЭ (нередко — выше 100 мм/ч). Часто обнаруживают небольшую анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Гигантоклеточный артериит можно диагностировать ангиографически (Ann. Intern. Med. 1975; 83:806), хотя обычно для подтверждения диагноза проводят биопсию височных артерий. Показанием для биопсии служит сильная головная боль или «перемежающаяся хромота» жевательных мышц, а также высокая СОЭ в отсутствие болезненности поверхностных артерий. Если, несмотря на отрицательные данные биопсии, подозрение на гигантоклеточный артериит сохраняется, проводят биопсию протяженного участка противоположной височной артерии |
Течение |
Без лечения средняя продолжительность заболевания 6— 18 мес. Терапия кортикостероидами (см. ниже) ведет к улучшению состояния и значительно снижает риск осложнений. Однако даже при использовании кортикостероидов возможны серьезные осложнения, в том числе снижение зрения (вплоть до слепоты), реже — расслаивание аорты |
Лечение |
Для ускорения выздоровления и предотвращения слепоты применяют кортикостероиды. Назначают преднизон, начальная доза 1—2 мг/кг/сут в несколько приемов. Эту дозу принимают до устранения зрительных нарушений, головной боли, лихорадки, полимиалгии, нормализации СОЭ. Затем для поддержания ремиссии в течение 2 нед принимают меньшую дозу (1 мг/кг/сут). На фоне ремиссии продолжают снижать дозу на 10% в неделю. Кортикостероиды отменяют через несколько месяцев лечения, в зависимости от состояния. При неэффективности кортикостероидов показан метотрексат. 7,5—12,5 мг/нед |
Аортоартериит (болезнь Такаясу)
Определение |
Воспалительный процесс, избирательно поражающий медию и адвентицию больших эластических артерий и аорты. В пораженных участках образуется диффузное утолщение, иногда — аневризмы. Этиология неизвестна; предполагается участие аутоиммунных механизмов |
Клиническая картина |
Встречается обычно у лиц моложе 40 лет, в 80% случаев – у женщин. В 70% случаев имеются продромальные симптомы: недомогание, лихорадка, артралгии, миалгия, потеря аппетита, похудание. Проявления сосудистой патологии зависят от локализации процесса и могут включать недостаточность мозгового кровотока, ИБС (стеноз устий коронарных артерий), перемежающуюся хромоту, артериальную гипертонию (сужение аорты или стеноз почечных артерий), СН, мезентериальный ишемический синдром. Разработаны критерии диагностики аортоартериита (J. Am. Coli. Cardiol. 1988: 12:964) |
Физикальное исследование |
Как правило, обнаруживают артериальную гипертонию и отсутствие пульса на одной или нескольких периферических артериях. Изредка встречается аортальная недостаточность |
Лабораторные исследования |
В острый период: повышение СОЭ, небольшая анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня а2лобулина, положительная реакция на С-реактивный белок. На ангиограммах пораженных артерий — утолщения сосудистой стенки с сегментарными стенозами, нередко в области устий коронарных артерий |
Течение |
Весьма вариабельно, зависит от локализации поражения |
Лечение |
В острый период назначают кортикостероиды (преднизон, 1— 2 мг/кг/сут в несколько приемов). При неэффективности кортикостероидов к лечению добавляют циклофосфамид, 2 мг/кг/сут (следить, чтобы количество лейкоцитов крови было не ниже 3000/мкл). Для снижения активности заболевания и лечения ишемии назначают также аспирин и гепарин (эффективность не доказана). После наступления ремиссии (стихание или исчезновение общих симптомов, нормализация СОЭ) показано эндоваскулярное или оперативное восстановление кровотока, особенно если страдает кровоснабжение жизненно важных органов или конечностей |
Тромбоз глубоких вен ног
|
Тромбоз проксимальных вен |
Тромбоз дистальных вен |
Клиническая картина |
Мягкие отеки ног, боль, болезненность при пальпации поверхностной, общей бедренной и подколенной вен. Тромбоз проксимальных вен может протекать бессимптомно, впервые проявляясь ТЭЛА |
Частые жалобы — несильная боль в области голени, болезненность при ее пальпации. Иногда жалобы отсутствуют. Для тромбоза глубоких вен голеней отеки не характерны |
Течение |
В 40—50% случаев сопровождается ТЭЛА, чаще всего — бессимптомной. В течение 3 мес у 70% больных происходит реканализация венозного тромба или развитие коллатералей, что восстанавливает венозный кровоток. Нередко поражаются венозные клапаны |
Как правило, происходит самостоятельное растворение тромба. В 20% случаев тромбоз распространяется на проксимальные вены. Вероятность ТЭЛА при изолированном тромбозе глубоких вен голеней 1—5%; если развивается тромбоз проксимальных вен, риск возрастает до 40—50%. В большинстве случаев ТЭЛА протекает бессимптомно |
Диагностика
|
Дуплексное УЗИ — метод выбора в диагностике тромбоза проксимальных вен (при тромбозах бедренных и подколенных вен чувствительность — 95%, специфичность — 98%). Отрицательный результат исследования не исключает тромбоза подвздошных вен или глубоких вен голени. В этих случаях проводят венографию. Импедансная плетизмография — еще один неинвазивный метод диагностики; чувствительность и специфичность его — 95%. Его применяют при невозможности проведения УЗИ |
При тромбозе глубоких вен голени точный диагноз позволяет установить венография, однако при типичной клинике в ней обычно нет необходимости. Дуплексное УЗИ и импедансная плетизмография не обладают достаточной чувствительностью для диагностики тромбоза глубоких вен голени
|
Медикаментозное лечение антикоагулянты
|
Антикоагулянты назначают всегда, если нет противопоказаний. Предварительно определяют ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов крови. Гепарин в/в с последующим назначением варфарина — в соответствии с рекомендациями по лечению ТЭЛА (см. с. 543). Ежедневно определяют количество тромбоцитов. Если оно ниже 100 000/мкл, введение гепарина прекращают.
|
Данные противоречивы. Некоторые воздерживаются от лечения, если физикальное исследование и импедансная плетизмография в динамике не выявляют распространения тромбоза на проксимальные вены; другие (в том числе и авторы настоящей главы) предпочитают проводить те же мероприятия, что и при остром тромбозе проксимальных вен |
|
Лечение варфарином продол жают 3 мес (а при сохранении риска ТЭЛА — не менее 6 мес), поддерживая MHO на уровне 2,0—3,0 |
|
тромболизис |
Показания: обширный тромбоз проксимальных вен или недавний обширный тромбоз подмышечных и подключичных вен, особенно в молодом возрасте. Тромболизис снижает риск повреждения венозных клапанов и постфлебитической венозной недостаточности. Влияние на риск ТЭЛА не установлено. В лечении изолированного тромбоза глубоких вен голеней не используется. Схемы (см. также с. 543): • стрептокиназа: инфузию нередко продолжают 48—72 ч. Растворение тромба наступает у 70—80%, эффективность выше при давности тромбоза < 7 сут. Желательно начать инфузию в первые 36 ч тромбоза; • урокиназа: продолжительность инфузии 24—48 ч. Растворение тромба происходит быстрее, чем в случае применения стрептокиназы, достигается у 80% |
|
Осложнения |
У 80% после острого тромбоза проксимальных глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность. Несостоятельность венозных клапанов и неполное восстановление кровотока обусловливают повышение давления в венах ног при ходьбе. Без должного лечения венозный стаз ведет к появлению в дистальной части голени пигментации, дерматита, уплотнений, трофических язв. Ранний признак хронической венозной недостаточности — зависящие от положения тела отеки голеней. При постоянно-волновом допплеровском УЗИ (можно использовать портативные аппараты) обнаруживают снижение кровотока в глубоких венах и несостоятельность клапанов поверхностных бедренной и подколенной вен (бывает трех степеней тяжести). Лучшее средство при хронической венозной недостаточности — постоянное ношение эластичных чулок или бинтование до уровня колена |
|
Профилактика |
см. с. 547 |