- •13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца Дж. Бэнд
- •Инфекционный эндокардит Общие сведения
- •В отсутствие лечения иэ обычно приводит к смерти
- •Лечение
- •Лечение осложнений инфекционного эндокардита
- •Профилактика инфекционного эндокардита Общие сведения
- •Профилактика инфекционного эндокардита при различных типах вмешательств
- •Общие сведения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиотропное лечение миокардита
- •Ревматизм Общие сведения
- •Вторичная профилактика ревматизма
13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца Дж. Бэнд
Сокращения
ИЭ — инфекционный эндокардит
МПК — минимальная подавляющая концентрация
МБК — минимальная бактерицидная концентрация
ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол
S. aureus — Staphylococcus aureus
Инфекционный эндокардит Общие сведения
Определение
ИЭ — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов. Выделяют острую и подострую формы ИЭ, однако предпочтительнее классифицировать ИЭ в зависимости от типа возбудителя (например зеленящий стрептококк, S. aureus, энтерококки) и анатомического субстрата (естественные или протезированные клапаны).
Эпидемиологические характеристики ИЭ постоянно меняются:
увеличивается средний возраст больных (более 50% из них старше 50 лет); все чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и все реже — на фоне ревматизма; из-за широкого применения сосудистых катетеров (Свана—Ганца, артериальных и т. п.) растет число случаев, вызванных больничной инфекцией.
Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) — правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Частота осложнений (СН, эмболии, септическая аневризма) остается высокой даже при правильном лечении, в 10% случаев ИЭ возникает повторно.
В отсутствие лечения иэ обычно приводит к смерти
Клиническая картина
Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например экстракция зуба). Начало может быть острым (S. aureus) или постепенным (зеленящий стрептококк)
Возможны следующие проявления ИЭ:
• общие симптомы: перемежающаяся лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгии. У пожилых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать;
• поражение сердца: шум, сердцебиение, проявления СН;
• септическая эмболия ветвей легочной артерии (при поражении трехстворчатого клапана);
• почечная недостаточность (вследствие гломерулонефрита, эмболии почечных артерий, токсического действия антибиотиков, СН);
• поражение ЦНС: головная боль и очаговые нарушения, вызванные эмболией церебральных артерий, абсцессом головного мозга и септической аневризмой (последнюю также называют бактериальной или микотической аневризмой, она вызвана септическим поражением vasa vasorum);
• диссеминирование инфекции (обычно S. aureus): менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, пиелонефрит;
• эмболические поражения: образование абсцессов, септической аневризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек и т. д.;
• периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, неба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна диаметром 1—4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, отмечаются у 10—20% больных), пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зрительного нерва);
• иммуноопосредованные нарушения: васкулит, гломерулонефрит, синовииты, спленомегалия
Лабораторные показатели
Нормохромно-нормоцитарная анемия, число лейкоцитов — в норме или повышено, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (за исключением случаев СН, заболеваний печени, почек), в 50% случаев — положительный ревматоидный фактор, изменения в моче
ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ: вегетации обычно видны, только если их размер превышает 5 мм. Вегетации обычно появляются спустя 2 нед после постановки диагноза и сохраняются в течение нескольких месяцев после выздоровления.
Чреспищеводная ЭхоКГ: более чувствительный метод, особенно при поражении протезированных клапанов
Диагностика
Основывается в основном на клинических данных. Следует подозревать ИЭ в каждом случае лихорадки неизвестного происхождения с шумом в сердце. Однако при поражении правых отделов сердца и пристеночном ИЭ шум может отсутствовать. Классические признаки ИЭ — изменение характера шума или появление нового шума — обнаруживаются лишь в 15% случаев.
Наиболее надежный диагностический тест — посев крови.
Возбудителя ИЭ удается обнаружить более чем у 95% больных. Следует, однако, иметь в виду, что после 2 нед антимикробной терапии и при грибковом эндокардите результат посева может быть отрицательным. Забор крови для посева производят из разных вен не менее трех раз с интервалами не менее 15 мин. В каждую пробирку набирают не менее 10—15 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева (Ann. Intern. Med. 1993; 119:270). При подозрении на труднокультивируемый возбудитель требуется длительное наблюдение за культурой или специальная среда.
На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 сут, пока не будет получен отрицательный результат.
Критерии диагноза:
• достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетации по данным ЭхоКГ;
• вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетаций по данным ЭхоКГ нет;
• возможный диагноз: лихорадка неизвестного происхождения, эмболии и/или шум в сердце
Дифференциальный диагноз
Проявления ИЭ разнообразны, поэтому его приходится дифференцировать со многими заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматизмом, миксомой предсердия, серповидно-клеточной анемией, системными васкулитами, тромботической тромбоцитопенической пурпурой
Течение
На 3—7-е сутки антимикробной терапии у большинства больных лихорадка снижается.
В 5% случаев отмечаются рецидивы, обычно в течение 1—2 мес после прекращения приема антибиотиков. Для своевременного выявления рецидивов производят посев крови через 2— 6 нед после отмены антибиотиков.
Прогноз: в отсутствие лечения ИЭ приводит к смерти. При правильном лечении 5-летняя выживаемость составляет 70%