6 курс / Кардиология / Сердце и метаболический риск

Коронарный атеросклероз у мужчин с метаболическим синдромом протекает на фоне более неблагоприятных показателей инсулинорезистентности по сравнению с женщинами, пациентами из группы сравнения и здоровыми лицами: выявлены достоверные межгрупповые различия средних значений индексов HOMA-IR, FIRI, Caro, QUICKI и Belfiore (табл. 3.12).

Полученные результаты свидетельствуют о снижении чувствительности периферических тканей к инсулину у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом, что соответствует современной концепции метаболического синдрома, предполагающей обязательное наличие инсулинорезистентности при его диагностике. Коронарный атеросклероз у мужчин с МС протекает на фоне более неблагоприятных показателей ИР по сравнению с женщинами, пациентами из группы ИБС и здоровыми лицами. Повышение глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки у больных ИБС, имеющих метаболический синдром, связано с увеличением риска смертности от сердечнососудистых заболеваний независимо от гликемии натощак

(Whitehall Study, Pans Study, Helsinki Study, 1998; Funagata Diabetes Study, Decode Study, 1999).

3.5. Корреляционные взаимоотношения между показателями мультиспиральной компьютерной томографии, структурно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка, нарушениями углеводного и липидного обмена

Корреляционные отношения индексов инсулинорезистентности, уровня гликированного гемоглобина, сывороточной концентрации триглицеролов, холестерола липопротеинов высокой плотности, апо-белков с основными показателями эхокардиографического исследования и мультиспиральной компьютерной томографии представлены в табл. 3.13.

160

Таблица 3.13. Корреляционная взаимосвязь кальциноза коронарных

артерий, основных структурно-функциональных показателей, характеризующих состояние миокарда левого желудочка, с нарушениями углеводного и липидного обмена при метаболическом синдроме

П р и м е ч а н и я: 1) ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ИОТСЛЖ – индекс относительной толщины миокарда левого желудочка в диастолу, Е/А МК – отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения левого желудочка, КИ, AJ-130 – кальциевый индекс, рассчитанный по методике Агатстона, КИ, Volume-130 – кальциевый индекс, рассчитанный по методике Volume-130, ТГ – триглицеролы, ЛПВП – холестерол липопротеинов высокой плотности, апо-А1 – аполипопротеин-А1, апо-В – аполипопротеин-В, HbAlc – гликированный гемоглобин, HOMA-IR, FIRI, QUICKI, Belfiore – индексы инсулинорезистентности; 2) ● – р < 0,05, ■ – р < 0,01, ♦ – р < 0,001, # – р < 0,20.

У больных, вошедших в основную группу исследования, выявлена обратная умеренная корреляция между показателем HOMA-IR и отношением скорости раннего к скорости позднего наполнения левого желудочка (r = –0,48, р < 0,05, n = 48). Прямая средняя значимая связь наблюдалась между уровнем гликированного гемоглобина, величиной индекса массы миокарда левого желудочка (r = 0,37, р < 0,05, n = 59) и его диастолической дисфункцией (r Е/АМК = –0,43, р < 0,05, n = 50).

При анализе показателей кальциноза коронарных артерий, нарушений углеводного и липидного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим син-

161

дромом выявлено наличие достоверной умеренной обратной корреляционной связи между величиной кальциевого индекса, уровнем ЛПВП (r = –0,47, р < 0,05 AJ-130, r = –0,51,

р< 0,01 Volume-130, n = 22) и аполипопротеина-А1 (r = –0,54,

р< 0,001 AJ-130, r = –0,59, р < 0,001 Volume-130, n = 22), пря-

мая средняя значимая корреляция с сывороточной концен-

трацией аполипопротеина-В (r = 0,49, р < 0,01 AJ-130, r = 0,62,

р< 0,001 Volume-130, n = 22), индексами HOMA-IR (r = 0,53,

р< 0,01 AJ-130, r = 0,65, р < 0,001 Volume-130, n = 22) и FIRI (r = 0,45, р < 0,05 AJ-130, r = 0,47, р < 0,05 Volume-130, n = 22).

Таким образом, при изучении особенностей гормонального статуса и углеводного обмена у больных ИБС с метаболическим синдромом получены следующие результаты.

Средние значения сывороточного уровня кортизола и тиреоидных гормонов находились в пределах колебаний нормативных показателей и не различались в группах исследования, что позволяет исключить синдромальный генез абдоминального ожирения у больных ИБС, включенных в исследование.

Вгипофизарно-тиреоидном гормональном спектре у пациентов с метаболическим синдромом отмечается тенденция к повышению уровня ТТГ. Прямая зависимость между уровнем тиреотропного гормона и атерогенных липопротеинов позволяет высказать предположение о влиянии повышения сывороточной концентрации ТТГ при МС на агрессивное течение и прогрессирование коронарного атеросклероза.

Выявлено достоверное снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в основной группе исследования, что соответствует современной концепции метаболического синдрома, предполагающей обязательное наличие инсулинорезистентности при его диагностике. Коронарный атеросклероз у мужчин с МС протекает на фоне более неблагоприятных показателей ИР по сравнению с женщинами, пациентами из группы ИБС и здоровыми лицами.

162

Глава 4

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Сколь бы сложной ни казалась проблема на первый взгляд, она, если правильно к ней подойти, окажется еще более сложной.

Пол Андерсон

4.1.Исследование системы гемостаза

Сцелью выявления атеротромботических нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

улиц, включенных в исследование, оценивали уровень тромбоцитов, концентрацию фибриногена в плазме крови, Д-ди- меров, антитромбина-III, величину МНО, протромбинового (ПВ), тромбинового (ТВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием ла-

бораторныхтест-систем«STALiaTest»,«STAAntitrombinIII», «Diagnostica Stado» (США).

Забор крови осуществляли утром натощак из локтевой вены иглой с широким просветом (0,8 мм) после кратковременного наложения жгута с последующим использованием вакуумных пробирок, предназначенных для получения венозной крови, стабилизированной цитратом в соотношении 9:1. Количественное определение фибриногена проводили по методу Клаусса, D-димеров – методом турбодиметрии

сиспользованием моноспецифических поликлональных антител к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином, антитром- бина-III – методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител, ПВ оценивали как время свертывания плазмы после добавления тромбопла- стин-кальциевой смеси. Измерение числа тромбоцитов осуществляли путем микроскопии или с использованием гема-

164

тологических анализаторов (при скрининговых исследованиях).

Референсные значения количества тромбоцитов в крови составляли 170–350109/л, АЧТВ – 35,0–45,0 с, ПВ – 9,2–12,2 с, МНО – от 1,5 до 2,5, ТВ – 14–16 с, фибриногена – 2,0–4,0 г/л,

Д-димеров – 0–0,50 мг/мл, антитромбина-III – 80–120%.

4.2.Показатели коагулограммы пациентов

сметаболическим синдромом

Для комплексной оценки активации свертывания крови, уровня физиологических антикоагулянтов, состояния сосу- дисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца изучали показатели коагулограммы (табл. 4.1)

Таблица 4.1. Показатели коагулограммы пациентов

с метаболическим синдромом

П р и м е ч а н и е. – # – достоверность различия показателей при сравнении с группой ИБС при р < 0,05, ♦ – при р < 0,01, § – при р < 0,001.

165

Рис. 4.1. Распространенность коагуляционных нарушений

убольных ИБС

Убольных основной группы, имеющих метаболический синдром, на фоне коронарного атеросклероза отмечалось повышение концентрации фибриногена, выявлено достоверное укорочение протромбинового времени, снижение активности антитромбина-III. Доля лиц с нарушениями плазменногозвенакоагуляционногогемостаза,снижениемсреднего уровня физиологических антикоагулянтов, устойчивым увеличением содержания фибриногена в плазме крови была достоверно выше среди лиц с МС (рис. 4.1).

Суммируя полученные результаты, можно констатировать достоверное увеличение доли лиц с коагуляционными

ивоспалительными нарушениями на фоне атеросклероза коронарных артерий среди больных, имеющих метаболический синдром. Укорочение протромбинового времени в группе больных с ИБС и метаболическим синдромом по сравнению с показателем в группе ИБС свидетельствует об активации внешнего каскада свертывания крови и указывает на повреждение сосудистой стенки. Низкий уровень анти- тромбина-III у лиц с метаболическим синдромом, вероятно, обусловлен его расходом на предотвращение перехода про-

166

Глава 5

СЕКРЕТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖИРОВОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Опыт–хорошийучитель,ноонпредъ- являет к оплате слишком большие счета.

Минна Антрим

5.1. Определение секреторной активности жировой ткани

Сывороточную концентрацию адипоцитокинов определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов фирмы «DRG International, Inc.»(США).Пооценкамрядаавторов,чувствительностьиспецифичность этого метода составляет 90 и 95% соответственно, что является довольно высоким показателем для лабораторного теста [166]. В основе ИФА лежит иммунная реакция антигена с антителом. Среди различных модификаций иммуноферментного анализа для определения уровня адипонектина в сыворотке крови исследуемых был выбран конкурентный метод, уровня лептина – метод двойного связывания.

В конкурентном анализе антитела к определяемому соединению фиксированы к поверхности лунки планшета. В лунки вносятся анализируемая проба и конъюгат, конкурирующий за места связывания с фиксированными антителами и имеющий в своем составе ферментативную метку. Анализ проводился в два этапа: иммунологическая реакция и ферментативная реакция. Концентрация анализируемого вещества и оптическая плотность в лунках имели обратную зависимость, которая определялась расчетным мето-

168

дом с использованием системы «Multiscan» Labsystems (Финляндия).

Для определения сывороточной концентрации лептина использовался метод двойного связывания, при котором первая реакция происходила между определяемым адипоцитокином и очищенным антигеном, фиксированным к поверхности лунок иммунологического планшета. После завершения первой реакции планшет отмывался. При этом несвязавшиеся компоненты исследуемой пробы удалялись, а на стенках лунок оставался комплекс антиген–антитело.

Для выявления образовавшихся иммунных комплексов проводили вторую иммунологичесую реакцию, в которой в качестве антигена выступал связавшийся адипоцитокин, а в качестве антител к нему – конъюгат, меченный ферментом (пероксидазой). После завершения второй иммунологической реакции следовала отмывка лунок планшета от избытка конъюгата и далее третий этап – ферментативная реакция, катализируемая ферментной частью молекулы конъюгата. Субстратом данной реакции служило бесцветное вещество – хромоген (ортофенилендиамин), который в ходе реакции образовывал окрашенное вещество. Интенсивность окраски в лунке определенным образом зависела от количества содержащегося в пробе лептина. После остановки ферментативной реакции проводили фотометрирование лунок. Далее с учетом значений оптической плотности контрольных проб осуществляли математическую обработку результатов анализа. Чем выше была оптическая плотность в данной лунке, тем большее количество определяемого вещества содержалось в соответствующей пробе и, следовательно, тем выше была его концентрация в анализируемой сыворотке. При отсутствии в образцах исследуемого соединения лунки оставались неокрашенными.

За нормальные уровни адипоцитокинов были приняты нормативные показатели фирмы-изготовителя:

•адипонектин – у мужчин 1,0–10,5 мкг/мл, у женщин

10,3–14,5 мкг/мл;

•лептин–умужчин1,2–9,5нг/мл,уженщин4,1–25нг/мл.

169