6 курс / Кардиология / Сердце и метаболический риск

но при условии использования современных неионных препаратов с концентрацией йода 300–350 мг/мл [117, 202, 204, 210].

Лучевая нагрузка при мультиспиральной КТ коронарных артерий в 3 раза меньше, чем при инвазивной коронароангиографии (10–25 мЗв). Это связано в первую очередь с малой длительностью облучения (100 мс на один срез). Кроме того, доза облучения при МСКТ распределяется по телу пациента неравномерно, и лучевая нагрузка на щитовидную железу, хрусталики и молочные железы на 15–20% меньше, чем на дорсальную область туловища [163, 258, 274].

Визуализация ветвей коронарных артерий при компьютерной ангиографии в значительной степени зависит от их калибра. Сравнительные исследования показывают, что диаметры коронарных сосудов, определенные с помощью МСКТ

икоронароангиографии,практическисовпадают.МСКТпозволяет видеть коронарные артерии с удовлетворительным ка- чествомнапротяжениипервых5–6см(проксимальнаяисред- няя треть). В 100% случаев видны ствол левой коронарной артерии, передняя нисходящая артерия, первая диагональная артерия, ветвь синусового узла, правожелудочковая ветвь, артерия острого края, ветвь тупого края [11, 159, 201, 216, 287].

Стехнической точки зрения мультиспиральная КТ является революционной методикой, так как время выполнения одного среза составляет 50–100 мс, одновременно можно получать динамические изображения до восьми параллельных слоев. Кроме того, число срезов МСКТ не ограничено теплоемкостью рентгеновской трубки. Легко выполняется синхронизация с ЭКГ, отсутствуют артефакты не только от дыхания и движений пациента, но также и от сокращений сердца

ипульсации сосудов. Метод идеально подходит для визуализации коронарных артерий, обладает высокой пропускной способностью [217, 243, 258].

120

2.5.2. Результаты мультиспиральной компьютерной ангиографии с контрастированием коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца

иметаболическим синдромом

У12 пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом, включенных в основную группу исследования, выполнена мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастированием коронарных артерий (рис. 2.13; 2.14, 2.15, см. цветную вклейку).

Средний возраст обследуемых составил 46,14 ± 2,3 года, давность заболевания по результатам анализа амбулаторных карт – 3,07 ± 0,26 года. Соотношение мужчины : женщи-

ныоказалось2:1.УвсехпациентовотмеченыувеличениеИМТ более30кг/м2 иартериальногодавлениявыше130/85ммрт.ст.,

снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, выявлены антропометрические признаки абдоминаль-

Рис. 2.13. МСКТ коронарных артерий, КИ = 981 ед.

121

ного ожирения, отягощенный семейный анамнез ранней ИБС. Распространенность курения составила 66,7% (8 чел.). Изменения ЭКГ выявлены у 9 (75%) пациентов: нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии зарегистрированы у 2 (16,7%), нарушения внутрижелудочковой проводимости – у 1 (8,3%) больного, признаки гипертрофии ЛЖ –

у8 (66,7%), у 4 (33,4%) человек установлены неспецифические изменения сегмента ST и (или) зубца Т. При проведении ЭхоКГ у 7 (58,3%) больных обнаружены признаки гипертро- фиилевогожелудочка,у4(33,4%)–расширениеполостилево- го предсердия, у 6 (50%) человек отмечено уменьшение отношения Е/А на митральном клапане. У 12 пациентов, направленныхдляпроведенияМСКТ,результатынагрузочноготеста оказались неинформативными. Во всех случаях основанием прекращения ВЭП оказались субъективные причины.

При проведении КТ-ангиографии у каждого из обследуемых выявлены кальцинаты коронарного русла и стенозы сосудов сердца, оказавшиеся гемодинамически значимыми

у5 (41,7%) пациентов. Средний показатель КИ, рассчитанный по стандартной методике Агатстона, составил 207,46 ± 32,14 ед. Установлено достоверное увеличение кальциноза коронарных артерий у лиц с метаболическим синдромом при двух- и трехсосудистом поражении. Результаты МСКТ суммированы в табл. 2.16.

Распределение значений кальциевого индекса у пациентов с ИБС и метаболическим синдромом в зависимости от гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий представлено в табл. 2.17.

Сравнительный анализ полученных результатов позволил установить, что неокклюзирующее поражение коронарных артерий на фоне метаболического синдрома сопровождается более низкими значениями КИ в отличие от показателей, рассчитанных при гемодинамически значимых стенозах.

Таким образом, коронарный кальциевый индекс, являющийся достоверным дифференциально-диагностическим

122

критерием ишемической болезни сердца и неоспоримым предиктором развития будущих сердечно-сосудистых осложнений, у лиц с МС позволяет ориентировочно судить о распространенности и тяжести коронарного атеросклероза: установлено достоверное увеличение кальциноза коронарных артерий у лиц с метаболическим синдромом при двух- и трехсосудистом поражении, наличии гемодинамически значимых стенозов.

Таблица 2.16. Распространенность поражения коронарных артерий

у лиц с метаболическим синдромом по результатам скрининга коронарного кальция и КТ-ангиографии

П р и м е ч а н и е. * – достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов, имеющих двухсосудистое поражение коронарного русла, при р < 0,05, ** – при р < 0,01, ■ – достоверность различия показателей при сравнении с группой пациентов, имеющих трехсосудистое поражение коронарного русла, при р < 0,05, ♦ – при р < 0,001.

Таблица 2.17. Показатели кальциноза коронарных артерий

у пациентов с МС в зависимости от гемодинамической значимости стенозов

Пр и м е ч а н и е. *** – достоверность различия показателей при

р< 0,001.

123

2.6. Корреляционные взаимоотношения между показателями нагрузочных проб, мультиспиральной компьютерной томографии и структурно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка

При сравнении показателей нагрузочного теста со струк- турно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка выявлена достоверная прямая умеренная корреляционная связь времени нагрузки (r = 0,45, р < 0,05, n = 47) и выполненной работы (r = 0,43, р < 0,05, n = 45)

с признаками диастолической дисфункции ЛЖ, обратная умеренная корреляция времени выполнения ВЭП (r = –0,52,

р< 0,01, n = 47) и выполненной работы (r = –0,44, р < 0,05, n = 45) с конечным диастолическим размером полости левого желудочка.

При изучении взаимосвязи возраста (r = 0,42, р < 0,05, n = 59), ИМТ (r = 0,64, р < 0,001, n = 56), значений САД в по-

кое (r = 0,44, р < 0,01, n = 52) отмечены прямые умеренные корреляционные связи между этими показателями и величиной индекса массы миокарда левого желудочка. Выявлена достоверная прямая умеренная взаимосвязь ИМТ с размерами левых камер сердца (р < 0,05, n = 56), признаками

диастолической дисфункции ЛЖ (r Е/А МК = –0,42, р < 0,05, n = 50).

Сопоставление результатов мультиспиральной компьютерной томографии с данными эхокардиографического исследования обнаружило наличие достоверной сильной обратной корреляционной связи между величиной кальциевого индекса, рассчитанного различными методами (r = –0,72,

р<0,001AJ-130,r =–0,87,р<0,001Volume-130,n =22),исокра-

тительной способностью миокарда левого желудочка. Результаты корреляционного анализа основных показа-

телей нагрузочного теста с клиническими и структурно-функ-

циональными характеристиками миокарда левого желудочка, величиной кальциноза коронарных артерий представлены в табл. 2.18.

124

Таблица 2.18. Корреляционный анализ взаимосвязи между

структурно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка, показателями ВЭП, МСКТ и клиническими особенностями больных ИБС, имеющих МС

П р и м е ч а н и я: 1) ЛП – переднезадний размер левого предсердия, КДД – конечный диастолический размер полости левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ИОТСЛЖ – индекс относительной толщины миокарда левого желудочка в диастолу, Е/А МК – отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения левого желудочка, ИМТ – индекс массы тела, САД в покое – систолическое артериальное давление в покое, ДАД в покое – диастолическое артериальное давление в покое, КИ, AJ-130 – кальциевый индекс, рассчитанный по методике Агатстона, КИ,Volume-130–кальциевыйиндекс,рассчитанныйпометодикеVolume-130; 2) ● – р < 0,05, ■ – р < 0,01, ♦ – р < 0,001, # – р < 0,20.

Таким образом, в результате исследования состояния сер- дечно-сосудистой системы у больных ИБС, имеющих метаболический синдром, установлено следующее.

Доля лиц с нормальной геометрической моделью левого желудочка в группе больных с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом была достоверно ниже, чем в группе сравнения. В структуре ремоделирования у больных ИБС в сочетании с МС преобладала эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, отмечалось нарушение его диастолической функции.

125

У больных с коронарным атеросклерозом, имеющих наиболее неблагоприятное сочетание факторов риска ИБС, снижены выполнимость и информативность ВЭП в связи с низкой толерантностью к физической нагрузке, увеличением доли«неполных»проб. Несмотрянаклинико-лабораторную компенсацию нарушений углеводного обмена, в структуре «положительных» результатов преобладание безболевой депрессии сегмента ST.

Больные с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом имели высокий риск развития сердечнососудистых осложнений при наличии гемодинамически незначимых стенозов коронарных артерий. При сопоставимой давности заболевания площадь коронарного кальциноза у пациентов с метаболическим синдромом была больше, чем в группе сравнения, преимущественно поражались проксимальные сегменты сосудов сердца.

При проведении корреляционного анализа установлено наличие разнонаправленных прямых связей между результатами диагностических методов исследования и клиническими характеристиками лиц, имеющих метаболический синдром. Установлено, что увеличение конечного диастолического размера полости левого желудочка, усугубление его диастолической дисфункции у пациентов с ИБС и МС сопровождается снижением информативности и выполнимости велоэргометрической пробы за счет уменьшения времени нагрузки и ухудшения ее переносимости. Выявлена сильная обратная корреляция между величиной кальциевого индекса и сократительной способностью миокарда левого желудочка. У больных ИБС при наличии МС с увеличением возраста, индекса массы тела, цифр систолического АД отмечается рост ИММЛЖ; увеличение ИМТ сопровождается расширением левых отделов сердца, ухудшением диастолической функции левого желудочка.

126

2.7. Сравнительная оценка мультиспиральной компьютерной томографии

и коронароангиографического исследования

Появление МСКТ установило новый технологический стандарт, которому, без сомнения, принадлежит будущее лучевой диагностики и практической кардиологии. Одномоментное исследование предоставляет возможности для изучения степени коронарного кальциноза и выполнения ангиографии, позволяющей определить наличие стенозов, окклюзий, аневризм и аномалий развития коронарных артерий [11, 19, 100, 116, 159]. Гипотетически возможно создание 32-спи- ральных систем, однако помимо огромных усилий разработчиков и экономических потерь их использование для большинства областей применения КТ выглядит избыточным. 16-Спиральные томографы дают возможность выполнить исследование коронарных артерий за 10–30 с. Сокращение этого времени не приведет к существенным сдвигам ни в диагностических возможностях прибора, ни в его пропускной способности [101, 217, 242, 243, 291]. МСКТ позволяет качественно визуализировать коронарные артерии на протяжении первых 5–6 см (проксимальная и средняя треть). Имеются отдельные сообщения об успешном применении МСКТ для оценки результатов баллонной ангиопластики и динамического наблюдения за такими пациентами [11].

Все современные системы МСКТ имеют опции синхронизации с ЭКГ и количественного подсчета коронарных кальцинатов. Временного разрешения 16-спирального томографа достаточно для реконструкции интерактивных изображений сердца (трехмерный массив данных всего объема исследования с возможностью воспроизведения изображения в любую фазу сердечного цикла) и внутрисосудистой навигации [159, 201, 274]. Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий составляет около 80–90%. Неинвазивная коронарная ангиография широко используется для уточнения состояния коро-

127

нарного русла у лиц свеличиной КИ, выходящей за пределы возрастной нормы, дает важную дополнительную информацию о наличии и локализации рубцовых поражений миокарда, аневризм, тромбов, позволяет определить общую и локальную сократительную способность сердечной мышцы, выявить дефекты перфузии [155, 163, 176, 210].

Несмотря на то что МСКТ имеет высокую чувствительность выявления коронарного кальциноза, протяженность

иместоположение кальцинатов не всегда эквивалентны локализации стеноза [148, 217, 262, 275]. В последние годы при томографических исследованиях предпринимаются попытки проведения топографического анализа поражения коронарного русла согласно ангиографической классификации сосудистых сегментов. Частота локализации кальцинатов в коронарных артериях соответствует типу распределения гемодинамически значимых стенозов и окклюзий. Соглас-

но данным N. Rodriguez et al., 66% всех окклюзивных пора-

жений отмечается в пределах 4 см от устья коронарных сосудов. Значимые стенозы при КАГ чаще выявляются в проксимальном (18,6%) и среднем (21,1%) сегментах передней нисходящей артерии. Кальциноз также наиболее часто обнаруживается в проксимальных сегментах правой коронарной и передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Совпадение результатов КАГ и МСКТ по локализации стенозов отмечается в 67% случаев для стенозов более 50%

ив 59% случаев при гемодинамически незначимом поражении. Кальцинаты при отсутствии стенозирования по данным КАГ отмечались в 20% сегментов, причем наиболее часто они локализованы в проксимальных отделах передней нисходящей артерии, что свидетельствует о важной роли сосудистого ремоделирования в процессе развития атероскле-

ротической бляшки [100, 144, 176, 261].

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование (ВКУЗИ) в настоящее время является единственным методом, позволяющим с высоким разрешением послойно визуализировать стенки коронарных артерий in vivo. ВКУЗИ позволяет опре-

128

делить тип атеросклеротической бляшки, глубину расположения кальцинатов, сектор кругового распространения, в то время как КАГ выявляет лишь кальциевые включения, занимающие более 180° поперечного сечения сосудистой стенки, при этом чувствительность коронароангиографии составляет 60%. Около половины больных, нуждающихся в эндоваскулярной реваскуляризации, имеют кальцификацию в зоне стеноза, которую планируется подвергнуть интервенционному вмешательству, и только у 20–40% из них кальцинаты выявляются при КАГ [101, 245, 257].

Исследования последних лет направлены на изучение связи коронарного кальциноза с частотой осложнений и исходами коронарной реваскуляризации. Некоторые из них продемонстрировали, что кальциевый индекс у пациентов с послеоперационными осложнениями и рестенозами в сегменте, подвергнутом ангиопластике, был достоверно выше, чем у больных, которым процедура была проведена успеш-

но [11, 100, 245, 266, 274].

Принятие решения о проведении лечебного вмешательства, как правило, сопровождается необходимостью анализа большого количества факторов, оценкой операционного риска, на основании которых формируется окончательное заключение. По-видимому, КИ должен быть одним из тех критериев, которые необходимо учитывать при выработке стратегии лечения больных ИБС, особенно если обсуждается вопрос об использовании эндоваскулярных процедур. Ограничением применения ВКУЗИ является инвазивность метода, а также возможность визуализации небольшой части коронарной системы. Решение об его использовании должно основываться на тщательном анализе баланса риска и пользы для больного; безусловно, он неприемлем для скрининговых исследований коронарных артерий, что является существенным недостатком в свете профилактической направленности современной медицины.

Согласно результатам исследований, проведенных в российских медицинских центрах, коронарный кальциноз, опре-

129