6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_
.pdfЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
1. Больные с осложненным гипертоническим кризом должны быть госпитализированы. 2.Снижение АД не должно однократно превышать 25% от исходно повышенного АД. Таблица 34
Состояния, требующие снижения АД в |
|
Состояния, требующие снижения АД в |
|||
течение нескольких часов: |
|
пределах часа: |
|
|
|
Ишемический инсульт, высокое АД |
|
Острое расслаивание аорты |
|||
|
|
|
|
|
|
Выраженный синдром отмены гипотен- |
|
Острая сердечная недостаточность |
|||
зивных препаратов |
|
|
Острый инфаркт миокарда |
||
АДд > 130 мм рт.ст. с кровоизлияниями |
|
Травма черепа |
|
|
|
в сетчатку или отеком дисков зритель- |
|
Эклампсия |
|
|
|
ных нервов |
|
|
Субарахноидальное кровоизлияние |
||
|
|
|
|
|
|
Тяжелые ожоги |
|
|
Состояние после АКШ |
||
Тяжелая АГ перед неотложной опера- |
|
Тяжелое носовое кровотечение |
|||
цией или в послеоперационном периоде |
|
|
|
|
|
|
|
|
Катехоламиновый криз при феохромо- |
||
|
|
|
цитоме |
|
|
Почечный криз при системной склеро- |
|
Гипертоническая энцефалопатия |
|||
дермии |
|
|
Внутричерепное кровоизлияние |
||
|
|
|
Послеоперационные кровотечения из |
||
|
|
|
области сосудистых швов. |
||
|
|
|
Пищевые и лекарственные взаимодейст- |
||
|
|
|
вия с МАО |
|
|
Алгоритм купирования гипертонического криза: |
|||||
|
Повышение АД |
|
|
||
Клинические проявления |
клинические проявления |
||||
отсутствуют |
|
|
имеются |
||
неотложная терапия |
неосложненный |
осложненный |
|||
не показана |
|
|
криз |
|
криз |
|
гиперкинетический |
|
гипокинетический |
||
|
тип криза |
|
|
тип криза |
|
|
клонидин п/язык |
|
нифедипин реr os |
||
|
пропранолол п/язык |
|
каптоприл п/язык |
||
|
Осложненный криз: |
|
|
||
Таблица 35 |
|
|
|
|
|
Клиническая си- |
На догоспитальном |
|
Препарат выбора* |
|
примечания |
туация |
этапе* |
|
|
|
|
Гипертоническая |
Нифедипин п/я, |
|
Нитропруссид или |
|
Нельзя использо- |
энцефалопатия |
дибазол в/в, магния |
|
лабеталол в/в |
|
вать лекарствен- |
|
сульфат. |
|
|
|
ные препараты, |
|
Дополнительно в/в |
|
|
|
оказывающие се- |
|
эуфиллин, диазе- |
|
|
|
дативный эффект |
|
пам,манни-тол и |
|
|
|
на ЦНС (клонидин, |
51
|
фуросемид, декса- |
|
метилдопу, резер- |
|
метазон |
|
пин). Диазоксид |
|
|
|
может уменьшать |
|
|
|
мозговой кровоток. |
Острое нарушение |
Магния сульфат |
Никардипин, |
От гипотензивной |
мозгового крово- |
в/в, нифедипин п/я, |
Нитропруссид в/в |
терапии следует |
тока |
дибазол в /в |
|
воздержаться, если |
|
|
|
АДд не превышает |
|
|
|
120 мм рт.ст. |
Острая сердечная |
Нитраты, мочегон- |
Нитроглицерин, |
При систоличес- |
недостаточность |
ные, морфин |
лазикс, морфин |
кой НК бета- |
|
|
|
адреноблокаторы и |
|
|
|
антагонисты каль- |
|
|
|
ция не назначать, |
|
|
|
т.к. они снижают |
|
|
|
сердечный выброс. |
Инфаркт миокарда |
Нитраты, бета- |
Нитроглицерин в |
Нифедипин и дил- |
|
адреноблокаторы, |
сочетании с лабе- |
тиазем не приме- |
|
иАПФ, морфин |
талолом или эсмо- |
нять |
|
|
лолом. Если кон- |
|
|
|
троль АД не дос- |
|
|
|
тигнут, добавляют |
|
|
|
никардипин |
|
Расслаивающая |
Натрия нитропрус- |
Бета-адреноб- |
Бета-адренобло- |
аневризма аорты |
сид (или нифеди- |
локаторы в/в с по- |
каторы вводить |
|
пин) + бета- |
следующим вве- |
перед введением |
|
адреноблокаторы |
дением нитро- |
нитропруссида. |
|
или верапамил |
пруссида или мо- |
Прямые вазодила- |
|
|
нотерапия лабе- |
таторы (н-р гидра- |
|
|
талолом в/в |
лазин и диазоксид) |
|
|
|
противопоказаны. |
Отмена клонидина |
Клонидин п/я, или |
Лабеталол в/в или |
Бета-адренобло- |
|
в/в, или в/м. |
альфа-адренобло- |
каторы не назна- |
|
|
каторы + возоб- |
чают, т.к. они без |
|
|
новление приема |
прекрытия альфа- |
|
|
препарата |
адреноблокаторов |
|
|
|
могут привести к |
|
|
|
более высокому |
|
|
|
АД. |
Послеоперацион- |
Лабеталол, никар- |
|
Нельзя - |
ная гипертензия |
дипин, нитропрус- |
|
триметафан |
|
сид |
|
|
Гипертонический криз при феохромоцитоме.
ГК при феохромоцитоме развивается внезапно на фоне нормальных или повышенных цифр АД. В течение нескольких секунд АД может достигнуть крайнего уровня. АДс 280-300 мм рт ст, а АДд -180-200 мм рт ст. Наблюдается прирост систолического и пульсового АД.
Симтоматика "классического" варианта ГК при феохромоцитоме:
1)напряженность, страх, боязнь смерти
2)бледность, холодный пот, тремор рук
3)жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение.
52
4)ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации.
5)ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече
6)сильные, схваткообразные боли в подложечной области, икота
7)тошнота, рвота (живот мягкий)
8)выраженное сердцебиение до 120-169 в 1 мин., наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма
9)изменения на ЭКГ: укорочение интервала Р-R, снижение сегмента ST, увеличение зубца U, гигантские (+) или (-) зубцы Т
10) в анализах крови повышение уровня сахара в крови, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот
11) повышение температуры тела, иногда до 39-40 , повышение уровня катехоламинов в плазме и моче
Характерно быстрое снижение АД при выходе из криза (нередко с постуральной гипотензией).
При других вариантах ГК при феохромоцитоме - картина криза менее очевидна.
ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕНЕЗА (отмена лекарственных препаратов)
таблица 36
АГ, обусловленные применением |
лечениеАГ |
Симпатомиметических препаратов и инги- |
Бетаблокаторы |
биторов МАО |
Лабеталол |
Пероральных противозачаточных |
ИАПФ |
средств * |
Диуретики |
|
Спиронолактон |
Глюкокортикостероидов |
Диуретики |
|
Спиронолактон |
|
Бета-адреноблокаторы |
|
ИАПФ |
Препаратов из корня солодки |
Диуретики |
(содержится в некоторых сортах |
Спиронолактон |
жевательного табака) |
|
Кокаина |
Фентоламин |
|
Бета-адреноблокаторы |
Циклоспорина |
Лабеталол |
|
Центральные альфа-адреномиме- |
|
тические средства и противопока- |
|
заны - верапамил, никардипин, |
|
дилтиазем (> уровень циклоспо- |
|
рина) |
НПВС |
Диуретики |
|
(перейти по возможности на па- |
|
рацетамол или повысить дозу |
|
гипотензивных средств) |
Примечание* В 5% случаев у женщин, использующих пероральные контрацептивы в течение 5 лет, развивается АГ. Обычно прием пероральных контрацеп-
тивов сопровождается небольшим постоянным повышением АД (АДсис. на 5 мм рт. ст. и АД диас. на 2 мм рт.ст.).
Через 3 месяца после отмены контрацептивов АД нормализуется. Всем женщинам, употребляющим пероральные контрацептивы, через 3-6 месяцев после начала приема измеряют АД и при его повышении рекомендуют иные способы контрацепции.
Если необходимо медикаментозное лечение, эффективно сочетание диуретика и спиронолактона.
53
V. ТАБЛИЦЫ СИМТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЙ. СИНДРОМ КУШИНГА
Таблица 37
Рас-сть |
< 1% всех случаев АГ |
||
этиология |
Болезнь Кушинга - гиперсекреция АКТГ гипофизом –70%, обычно обу- |
||
|
словлена аденомой гипофиза и сопровождающаяся двусторонней гипер- |
||
|
плазией надпочечников. Прочие причины: аденома или рак надпочечни- |
||
|
ков –15%, АКТГ –продуцирующие вненадпочечниковые опухоли –15% |
||
клиничес- |
Проявления разнообразны и включают: быстрое увеличение веса, ожире- |
||
кая |
ние туловища, лунообразное лицо, подушечки жира над ключицами, кро- |
||
картина |
воподтеки, атрофию мышц, отеки, стрии (шириной > 1см, обычно белого |
||
|
цвета), гирсутизм, угри, остеопороз, снижение толерантности к глюкозе, |
||
|
гипокалиемию, олигоменорею или аменорею до менопаузы. |
||
скрининг |
Определяется суточная экскреция свободного кортизола (синдром вероя- |
||
|
тен, если ее величина превышает 100 мкг) |
||
|
Ночная дексаметазоновая проба: в полночь назначают 1 мг дексаметазона, |
||
|
в 8 час. утра определяют уровень кортизола в плазме. Если он превышает |
||
|
70 мкг/л, проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу |
||
диагностика |
*Определяют исходный уровень АКТГ в плазме, затем проводят пролон- |
||
|
гированную пробу.*Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазо- |
||
|
на не вызывают угнетение секреции кортизола, АКТГ в крови не обнару- |
||
|
живается.*Синдром эктопической секреции АКТГ: никакие дозы декса- |
||
|
метазона не вызывают угнетение секреции кортизола, уровень АКТГ по- |
||
|
вышен. *Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом, двусторон- |
||
|
няя гиперплазия надпочечников) – секреция кортизола не подавляется |
||
|
низкими, но подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на |
||
|
50% по сравнению с исходным уровнем, уровень АКТГ нормальный или |
||
|
повышенный. * Примерно в 10% случаев при болезни Кушинга характер- |
||
|
ного подавления секреции не происходит, примерно в 5% случаев наблю- |
||
|
дается подавление секреции кортизола при синдроме эктопической сек- |
||
|
реции АКТГ. |
||
лечение |
Аденома гипофиза: транссфеноидальная гипофизэктомия. В качестве |
||
|
адъювантной терапии используют кетоконазол и митотан, подавляющие |
||
|
секрецию кортизола надпочечниками.Синдром эктопической секреции |
||
|
АКТГ: по возможности – удаление опухоли. Для подавления секреции |
||
|
кортизола надпочечниками применяют кетоконазол, метапирон, аминог- |
||
|
лутетимид (по отдельности или вместе).Аденома и рак надпочечников: |
||
|
хирургическое удаление. В случае неоперабельных опухолей или непол- |
||
|
ной резекции – митотан. |
||
|
|
АКРОМЕГАЛИЯ |
|
Таблица 38 |
|
|
|
распространенность |
|
< 0,1 – 0,2 % всех случаев АГ |
|
этиология |
|
|
аденома гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон |
клиника |
|
|
Утолщение мягких тканей, увеличение конечностей, суставные |
|
|
|
боли, нарушение толерантности к глюкозе, макроглоссия, АГ, |
|
|
|
кардиомегалию, раннее возникновение ИБС, аритмии, СН |
скрининг |
|
|
Определяется повышенный уровень инсулиноподобного фактора |
|
|
|
роста (соматомедин С). |
диагностика |
|
|
Проводится соматотропинингибирующий глюкозный тест. |
|
|
|
Акромегалия вероятна, если через 2 часа после приема 100 глюко- |
|
|
|
зы уровень соматотропного гормона превышает 2 нг/мл |
|
|
54 |
лечение |
– |
транссфеноидальное удаление опухоли. |
|
|
Адъювантная терапия бромокриптин, октреотид |
||
ПЕРВИЧНЫЙ |
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ: |
||
Таблица 39 |
|
|
|
Распространенность |
|
|
< 1% всех случаев АГ |
этиология |
|
|
Аденома надпочечников – 60%, двусторонняя гиперплазия над- |
|
|
|
почечников – 40% |
Клиническая |
|
|
Гипокалиемия < 3,5 мэкв/л (спонтанная или на фоне мочегонных |
картина |
|
|
препаратов) |
|
|
|
Другие непостоянные проявления: тяжелая гипокалиемия при |
|
|
|
лечении диуретиками, гипомагниемия, незначительный метабо- |
|
|
|
лический алкалоз, миалгия, судороги, мышечная слабость, по- |
|
|
|
лиурия, полидипсия, нарушение толерантности к глюкозе, не- |
|
|
|
обычайная утомляемость, необъяснимые парестезии, множест- |
|
|
|
венные кисты почек |
Скрининг |
|
|
Активность ренина плазмы < 1 нг/мл/ч |
|
|
|
Отношение альдостерон/ренин в плазме > 20 |
|
|
|
Суточная экскреция калия > 30 мэкв – продолжают обследова- |
|
|
|
ние |
Диагностика |
|
|
Суточная экскреция альдостерона, натрия, кортизола, актив- |
|
|
|
ность ренина плазмы в вертикальном положении, уровень калия |
|
|
|
плазмы |
|
|
|
КТ, МРТ, сцинтиграфия надпочечников |
|
|
|
Двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен |
лечение |
|
|
Двусторонняя гиперплазия надпочечников – калийсберегающие |
|
|
|
препараты |
|
|
|
Аденома надпочечников – хирургическое лечение |
ФЕОХРОМОЦИТОМА |
|||
Таблица 40 |
|
|
|
Распространенность |
<1 % всех случаев |
||
этиология |
|
Более чем в 80% случаев – одиночная доброкачественная опухоль |
|
|
надпочечников, продуцирующая норадреналин. |
||
|
10% феохромоцитом –злокачественные, 10% - двусторонние, 10% |
||
|
-семейная предрасположенность. |
||
Клиническая |
50% - постоянная АГ, 50% - кризовый характер, (в отдельных |
||
картина |
случаях АГ нет вообще), сердцебиение, головная боль, потли- |
||
|
вость, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толе- |
||
|
рантности к глюкозе (кризнапряженность, страх, бледность, хо- |
||
|
лодный пот, тремор рук, тяжесть в затылке, ухудшение зрения, |
||
|
иногда-слуховые или зрительные галлюцинации, ангинозные боли |
||
|
за грудиной. Сильные, схваткообразные боли в подложечной об- |
||
|
ласти, ЧСС> 160 в 1 мин.) |
||
Скрининг |
Уровень катехоламинов в плазме крови > 2000 пг/мл. Если этот |
||
|
показатель составляет 5002000 пг/мл, то проводят клонидиновую |
||
|
пробу. |
||
Диагностика |
Клонидиновая проба: берут кровь на содержание катехоламинов |
||
|
в плазме и дают 0,3 мг клонидина. Через 3 ч. повторно берется |
||
|
|
кровь на содержание катехоламинов. Если через 3 часа уровень |
|
|
катехоламинов не снижается более чем на 50%, то подозрение |
||
|
|
на феохромоцитому. |
|
|
КТ, сцинтиграфия надпочечников, селективная ангиография |
55
Лечение |
Неотложное лечение тяжелой АГ: фентоламин в/в |
|
Хирургическое лечение |
|
феноксибензамин или доксазозин, альфа-метилтирозин |
РЕНОВАСКУЛЯРНЫЕ ГИПЕРТОНИИ |
|
Таблица 41 |
|
распространенность |
1% всех случаев АГ, 20% всех случаев резистентной АГ, 30% всех |
|
случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ |
этиология |
Атеросклероз- 2/3 всех случаев. Чаще у мужчин среднего и пожи- |
|
лого возраста. Обычно поражается устье и |
|
проксимальная 1/3 почечной артерии. |
|
Фибромышечная дисплазия – 1/3 всех случаев. Чаще у |
|
молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3 |
|
почечной артерии. |
|
В 25% случаев поражение носит двусторонний характер |
клиника |
начало в возрасте менее 30 и более 50 лет |
|
* АД устойчиво к обычному лекарственному лечению |
|
* внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление |
|
ранее контролируемой АГ |
|
* быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия |
|
* шум в центре эпигастральной области, распространяющийся |
|
латерально |
|
* необъяснимые повторяющиеся отеки легких |
Диагностика |
Каптоприловая проба: кровь на исходный уровень ренина плазмы |
|
+ дают каптоприл 50 мг внутрь в 10 мл воды и через 60 минут по- |
|
вторно кровь на ренин. |
|
Проба (+), если активность ренина после стимуляции выше |
|
12нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10нг/мл/ч, а относи- |
|
тельный прирост –150% Почечная артериография с определением |
|
активности ренина в почечных артериях |
лечение |
Хирургическое или антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуре- |
|
тики |
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ |
|
Таблица 42 |
|
распространенность |
< 0,1 –0,2% всех случаев АГ |
этиология |
Одиночная аденома –70%, гиперплазия всех четырех паращито- |
|
видных желез –10%; обычно носит семейный характер и является |
|
одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза |
|
типа I и II; рак - < 5% |
клиника |
Первичный гиперпаратиреоз часто протекает бессимптомно, то |
|
выявление данной патологии в 10-20% происходит случайно |
|
– после анализа биохимических показателей. Первым |
|
проявлением часто служит гиперкальциемия после начала |
|
терапии диуретиками. |
|
Диагностика первичного гиперпаратиреоза базируется на опреде- |
|
лении уровня кальция и паратгормона. Симптомы варьируют и |
|
могут включать утомляемость, слабость, почечные нарушения |
|
(полиурия, никтурия, в 50% случаевмочекаменная болезнь), |
|
слабость проксимальных групп мышц и неспецифические сустав- |
|
ные проявления. |
диагностика |
Повышение уровня кальция и паратгормона в сыворотке. |
Лечение |
Паратиреоидэктомия |
56
СОДЕРЖАНИЕ
I. Диагностика гипертонической болезни__________________________________3
Варианты артериальной гипертензии_____________________________________4 Опрос больного_________________________________________________________4 Осмотр больного ________________________________________________________8
Клиническая картина и обследование больного___________________________ 11 Правила измерения артериального давления______________________________15 Рекомендации по антигипертензивной терапии____________________________ 21 Комбинированная антигипертензивная терапия___________________________ 35 II. Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста________38 III. Гипертоническая болезнь и беременность______________________________41
IV. Гипертонические кризы______________________________________________48 V. Таблицы симптоматических артериальных гипертоний_____________ ____54
Литературные источники представлены на официальном сайте ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
57