6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_

+ ИБС. Стенокардия, ИМ,

Холтер-монитор ЭКГ

Атеросклероз

УЗДГ периферических сосудов

Кровь на мочевую кислоту

+ женщины климактери-

Консультация гинеколога

ческого периода

Консультация эндокринолога

+ подагра

Анализ крови на содержание мочевой кислоты

Пожилые больные

Проба Реберга

УЗИ печени

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника

Консультация невролога

+ заболевания соедините-

УЗИ почек

льной ткани (ССД, СКВ,

Суточная экскреция белка с мочой

РА, Бехтерева и т. д.)

УЗДГ* - ульразвуковая допплерэхокардиография.

Целевые уровни снижения АД

Таблица 12

Группа больных

Целевое снижение АД (мм.рт.ст)

Общая популяция больных АГ

< 140/90 мм рт ст

АГ + сахарный диабет без протеинурии

< 130/85 мм рт ст

АГ + сахарный диабет с протеинурией

< 125/75 мм рт ст

АГ + хроническая почечная недостаточность

< 125/75 мм рт ст

АГ + атеросклероз мозговых сосудов

Индивидуально, но не > 160/90

АГ + ХОБЛ

Не ниже 120/80

ФР,

Артериальное давление (мм рт.ст.)

ПОМ и

Высокое нормальное

АГ I ст

АГ II ст

АГ III ст

СЗ

130-139/85-89

140-159/90-99

160-179/100-109

≥180/110

изменение ОЖ на

изменение ОЖ на

изменение ОЖ

несколько меся-

несколько недель,

+

снижения АД не

цев, при отсутст-

при отсутствии

Нет ФР

немедленно на-

требуется

вии контроля АД

контроля АД на-

чать лекарствен-

начать лекарст-

чать лекарствен-

ную терапию

венную терапию

ную терапию

изменение ОЖ на

изменение ОЖ на

изменение ОЖ

несколько недель,

несколько недель,

+

изменение образа

при отсутствии

при отсутствии

1-2 ФР

немедленно на-

жизни

контроля АД на-

контроля АД на-

чать лекарствен-

чать лекарствен-

чать лекарствен-

ную терапию

ную терапию

ную терапию

изменение ОЖ +

изменение ОЖ

изменение ОЖ

изменение ОЖ

≥3 ФР,

+

рассмотреть необхо-

+

+

ПОМ,

немедленно на-

димость лекарствен-

начать лекарст-

начать лекарст-

МС

чать лекарствен-

ной терапии

венную терапию

венную терапию

ную терапию

Основные группы:

Дополнительные группы:

Диуретики

Альфа - адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы

Агонисты центральных альфа2

–адренорецепторов

Антагонисты кальция

Агонисты имидозалиновых

рецепторов

Ингибиторы АПФ

Антагонисты рецепторов АТII (АРА)

Немедикаментозная терапия:

Таблица 14

рекомендации

снижение АД

мероприятия

Снижение

Поддержать нормальную массу тела

Снижение веса

массы тела

(ИМТ 18,5 –24,9 кг/м²)

на 10 кг позволяет

снизить АД

на 5-20 мм рт.ст.

Диета

Диета, богатая фруктами, овощами, продук-

ты с пониженным содержанием общего коли-

8-14 мм рт.ст.

чества жиров и насыщенных жиров

Ограничение

Потребление натрия не более

потребления

100 мЭкв/л, (2,4 натрия или 6 г хлорида нат

2-8 мм рт.ст.

соли

Физическая

Регулярные физические нагрузки:

активность

быстрая ходьба не менее 30 мин в день

4-9 мм рт.ст.

Ограничение

Не более 1 унции* (30 мл) этанола, или

потребления

24 унции (710 мл) пива, или 10 унций

алкоголя

(300 мл) вина, или 3 унции (90 мл) вис-

2-4 мм рт.ст.

ки – не более 2 раза в день для боль-

шинства мужчин и не более 1 раза в

.

день для женщин и лиц с низким весом

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ

ДОЗЫ

И

ПОБОЧНЫЕ

ЭФФЕКТЫ

ДИУРЕТИКОВ

Таблица 15

препараты

средние дозы

характерные

побочные

мг/сут

эффекты

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики*

Гидрохлортиазид

6,25-12,5

Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперури-

(гипотиазид)

-25,0**

кемия, гипергликемия, нарушение толеран-

Индапамид (арифон)

1,25 –2,5

тности к глюкозе, гипертриглицеридемия,

Клопамид

10-20

гиперхолестеринемия, гипонатриемия,

(бринальдикс)

импотенция, гипохлоремический алкалоз

Ксипамид (аквафор)

10-20

(индапамид не нарушает чувствительности

Метолазон

2,5-5,0

тканей к действию инсулина и оказывает

(зароксолин)

минимальное влияние на липидный состав

крови)

Петлевые диуретики***

Буметанид (буфенокс)

0,4-5,0

Гипотония, гипокалиемия, гипомагниемия,

Фуросемид (лазикс)

20-200

гиперурикемия, гипонатриеимия, наруше-

Торасемид (диувер,

2,5-20

ние толерантности к глюкозе, гипохлоре-

демадекс)

мический алкалоз, гиперкальциурия,

Этакриновая кислота

25-100

потеря слуха (этакриновая кислота обладает

(урегит)

наибольшей ототоксичностью)

Калийсберегающие диуретики****

Амилорид (мидамор)

5-10

Гиперкалиемия, гипонатриемия,

гиперхлоремический ацидоз

Спиронолактон

25-100

То же + гинекомастия и импотенция у муж-

(верошпирон)

чин и гирсутизм и дисменорея у женщин

Триамтерен

50-150

То же +повреждения почек и кожные

(дайрениум)

высыпания

КЛАССИФИКАЦИЯ

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Таблица 16

Критерии классификации

препараты

I.

Кардиоселективность:

1. Кардиоселективные (атенолол, бетаксо-

А) селективные – блокирование ß -адре-

лол, бисопролол, метопролол, небивалол)

норецепторов с относительно слабовыра-

а) кардиоселективные без внутренней симпато-

женной блокадой ß2 – адренорецепторов.

миметической активности: атенолол, метопро-

Степень кардиоселективности

лол, бетаксолол, бисопролол, талинолол.

уменьшается с увеличением дозы

б) кардиоселективные с внутренней симпатоми-

препарата.

метической активностью– ацебутолол

Б) неселективные: вызывают блока-

в) кардиоселективные с вазодилатирую-

ду как ß, так и ß2 – адренорецепто-

щими свойствами - целипролол

ров.

2. Неселективные (надолол, тимолол,

пропранолол)

а) неселективные без внутренней симпатоми-

метической активности: надолол, тимолол,

пропранолол, соталол, хлоранол

б) неселективные с внутренней

симпатомиметической активностью:

окспронолол, пиндолол, пенбутолол

в) неселективные с вазодилатирующими

свойствами: карведилол

II. Внутренняя

1. С внутренней симпатомиметической

симпатомиметическая

активностью (окспренолол, пиндолол)

активность (не урежают ЧСС)

2.Без внутренней симпатомиметичес-

кой активности

III.Вазодилатирующие свойства

1. С вазодилатирующими свойствами

(влияние на ß и α –адренорецепто-

(карведилол, лабеталол, небиволол,

ры)

целипролол)

2. Без вазодилатирующих свойств

IV. Липо-гидрофильность

1. Липофильные: пропранолол, бетак-

(растворимость в воде или жирах)

солол, карведилол, метопролол, окспре-

Липофильные ß –адреноблокаторы быс-

нолол, лабеталол,

тро и почти полностью всасываются в

2. Гидрофильные: атенолол, надолол,

ЖКТ. Метаболизируются в печени.

соталол, пенбутолол

Гидрофильные не полностью всасывают-

3. Амфофильные: ацебуталол,

ся в ЖКТ, экскретируются почками.

бисопролол, пиндолол, талинолол

Амфофильные ß –адреноблокаторы

жиро-водорастворимые. Два пути

элиминации из организма.

препарат

ß- селек

ВСА

α-

Длитель-

Другие

Средние

Кратность

тивность

блокад

ность

свойства

дозы

приема

действия

(мг/сут)

(раз/сутки

Атенолол

+2

0

0

да

25-100

1-2

(тенормин, теналол)

(ß-)

Ацебутолол

+1

+1

0

Нет

200-800

1-2

(сектраль)

Бетаксолол

+2

0

0

Более 24

10-20

1

(локрен)

Бисопролол

+3

0

0

Да

2,5-10

1

(конкор, корбис)

Карведилол

+1

0

+1

нет

Вазоди-

25-75

2

(дилатренд)

(α1)

латация

Лабеталол

0

+1

+2

нет

Вазоди-

200-800

2-3

(нормодин)

(β2)

(α1)

латация

(Метопролол

+2

0

0

Нет

50-200

2-3

(беталок, метокард,

корвитол)

Надолол

0

0

0

Да

40-160

1

(коргард)

Небиволол

+4

0

0

да

Вазоди-

2,5-5

1

(небилет)

латация

Окспренолол

0

+2

0

нет

60-200

2-3

(тразикор)

(β1=β

Пиндолол

0

+2

0

нет

10-40

2-3

(вискен)

(β2)

Пропранолол

0

0

0

нет

Препа-

40-160

2-3

(индерал, об-

рат

зидан, анап-

прототип

рилин)

Соталол

0

0

0

да

Антиарит

80-160

1-2

(соталекс)

мическое

действие

Целипролол

+1

+2

+1

нет

Вазодила

200-500

1-2

(корлипрол)

(β2)

тация

Тимолол

0

0

0

Нет

(апотимолол)

Эсмолол

+2

0

0

Нет (сверх-

(бревиблок)

короткое

действие)

Сердечнососудистые

верапамил

дилтиазем

нифедипин

эффекты

Периферическая

вазодилатация

Частота сердечных

сокращений

0/

Предсердно-желудоч-

ковая проводимость

0

Сократимость

миокарда

0

препарат

средние дозы

кратность

(мг/сут)

приема

Амлодипин

2,5-10

1

(норваск, стамло М, калчек,

кардилопин, нормодипин,

корди-кор)

Верапамил-ретард

240-480

1-2

(изоптин SR)

Дилтиаземретард

180-360

2

(дильрен LP, алтиазем РР)

Исрадипин

5-10

2

(ломир)

Исрадипин –ретард

5-10

1

(ломир SR)

Лацидипин

2-6

1

(лаципин)

Никардипин – ретард

60-120

2

(карден SR)

Нисолдипинретард

20-40

1-2

(сулар)

Нитрендипин

10-40

1-2

(нитрепин)

Нифедипин-ретард

30-60

1

(ОСМО-адалат)

Фелодипин – ретард

5-10

1

(плендил, фелодип)

препарат

длительность

средние дозы

кратность

действия (ч)

(мг/сут)

приема

Доксазозин

18-36

1-20

1

(кардура, тонокардин)

Празозин (адверзутен,

4-6

1-20

2-3

минипресс, пратсиол)

Теразозин (гайтрин)

>18

1-20

1-2

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНГИБИТОРОВ

АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Класс 1

Таблица 21

липофильные лекарства

препарат

Мак.дейст.

Длит.действ.

Средние

Кратность

(ч)

(ч)

дозы мг/сут

(раз/сутки)

Каптоприл

1-2

8-12

50-100

2-3

(капотен)

Класс 2

Препарат

Мак.дейст.

Длит.действ.

Средние

Кратность

(ч)

(ч)

дозы мг/сут

(раз/сутки)

Эналаприл

8

12-24

10-20

1-2

(ренитек,

энап, энам,

берлиприл)

Квинаприл

2-3

=24

10-40

1-2

(аккупро)

Периндоприл

4-8

=24

4-8

1

(престариум)

Цилазаприл

2-4

= 24

1-5

1

(инхибейс)

Беназеприл

2-4

=24

2,5-10

1-2

(лотензин)

Зофинаприл

4-6

= 24

7,5 -30 мг

1-2

(зокардис)

Подкласс 2б – препараты с двумя основными путями элиминации

препарат

Мак.дейст.

Длит.действ.

Средние

Кратность

(ч)

(ч)

дозы мг/сут

(раз/сутки)

Моэксиприл

3-6

=24

7,5-15

1-2

(моэкс)

Рамиприл

5-12

=24

5-10

1-2

(тритаце)

Фозиноприл

3-6

12-24

10-40

1-2

(моноприл)

Подкласс 2с - с преимущественно печеночной элиминацией(более 60%)

препарат

Мак.дейст.

Длит.действ.

Средние

Кратность

(ч)

(ч)

дозы мг/сут

(раз/сутки)

Спираприл

4-8

=24

6-12

1

(квадроприл)

трандолаприл

4-8

Более 24

2-4

1

(гоптен)

Класс 3

гидрофильные препараты

препарат

Мак.дейст.

Длит.действ.

Средние

Кратность

(ч)

(ч)

дозы мг/сут

(раз/сутки)

Лизиноприл

4-10

18-24

10-40

1

(диротон,

листрил)

либензаприл

церонаприл

Класс 4

двойные ингибиторы металлопротеаз

алатриоприл

миксанприл

омапатрил (омапатрилат)

КЛАССИФИКАЦИЯ БЛОКАТОРОВ АТ1 АНГИОТЕНЗИНОВЫХ

РЕЦЕПТОРОВ

Таблица 22

препарат

путь

средние дозы

кратность

элиминации

(мг/сут)

(раз/сутки)

Вальзартан

83% - печень

80-160

1

(диован, тарег)

13% - почки

Ирбезартан

80% - печень

150-300

1

(апровель,

20% - почки

авапро,карвеа)

Кандезартан

67% - печень

8-16

1

(атаканд)

33% - почки

Лозартан

65% - почки

50-100

1 –(2)

(козаар, лозап,

35% - печень

презартан, реникард)

Тельмизартан

99% - печень

20-160

1

(прайтор)

1% - почки

Эпрозартан

90% - печень

400-800

1

(теветен)

7% - почки

ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Таблица 23

препарат

средние дозы

кратность

(мг/сут)

(раз/сутки)

АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АЛЬФА2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ:

Гуанфацин

(эстулик)

0,5-2

1

Клонидин (клофелин –при кризах)

0,075-0,45

3-4

Метилдопа

(допегит)

250-1000

1-4

АГОНИСТЫ ИМИДОЗАЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ:

Моксонидин (цинт, физиотенз)

0,1-0,4

1- (2)

Рилменидин (гипериум, альбарел)

1-2

1 –(2)

ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Таблица 24

Препара-

XL

Tg

ЛПВП

К+

Mg²+

Моч.

Резис.

ГМЛЖ

Вторич.

ты

к-та

инсул

кар.дейс.

Ингибито-

ры

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

АПФ

Б-адрено-

блокаторы

(-)/

(-)

(-)

(+)

без ВСА

Б-адрен.

блокаторы

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

с ВСА

Антагонис-

ты

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

а

кальция

Диуретики

(-)

(-)

(-)

(-)

Централь-

ные aльфа-

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

?

?

блокторы

Перифери

ческие аль-

(-)

(-)

(-)

?

фа –блокат.

Вазодилата

торы

(-)

(-)

(-)

?

(-)

?

(-)

(-)

- увеличение

- уменьшение

а – возможно, верапамил и дилтиазем

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ВЫБОРУ

ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ

Таблица 25

Класс препаратов

Показания

Возможные показания

Диуретики

Сердечная недостаточность

Сахарный диабет

АГ в пожилом возрасте

(в низких дозах),

Систолическая АГ

остеопороз

Бета-

Стенокардия

АГ у беременных

адреноблокаторы

Перенесенный ИМ

Сахарный диабет

ХСН (назначение трех бета-

ХСН

адреноблокаторов –

Мигрень

карведилола, бисопролола,

Предоперационная АГ

метопролола)

Гипертиреоз

Тахиаритмии

Эссенциальный тремор

Антагонисты

Стенокардия

Заболевания перифери-

кальция

АГ в пожилом возрасте

ческих артерий

Систолическая АГ

АГ, вызванная циклоспо-

(длительно действующие

рином

дигидропиридины)

СД с протеинурией

АГ на фоне ХОБЛ

(мигрень, ИМ, тахиарит-

миинедигидропириди-

новые антагонисты

кальция)

ИАПФ

Сердечная недостаточность

Почечная недостаточность

Дисфункция ЛЖ

ИБС

Перенесенный ИМ

Сахарный диабет

Диабетическая нефропатия

Альфа-

Доброкачественная гипер-

Нарушение толерантности

адреноблокаторы

трофия предстательной

к глюкозе

железы

Дислипидемия

Блокаторы АТ 1

Непереносимость ИАПФ

Сердечная

рецепторов

(кашель)

недостаточность

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИВЕРЖЕНОСТЬ

ПАЦИЕНТОВ

К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИ

*ПОВЫШАЮТ:

*СНИЖАЮТ:

-

тяжелая АГ

- многократный прием препаратов

-

женский пол

- побочные эффекты

-

образование

- быстрое снижение АД

-

высокий доход

- курение

-

культура

- молодой возраст

-

брак

- избыточное употребление соли

- употребление алкоголя