6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_

Клиническая картина и обследование больных с повышенным уровнем артериального давления:

Таблица 4

11

12

Примечание *Комплекс изменений сердца при ГБ, включающий в себя гипертрофию миокарда, изменение его структуры и функции, носит название гипертоническое сердце. ГМЛЖ, носящая вначале компенсаторный характер, затем уже является самостоятельным фактором риска развития внезапной смерти.

Дополнительные данные, выявленные при обследовании пациентов с АГ:

Если на ЭКГ выявлены следующие изменения:

Гипокалиемия: отмечается смещение вниз сегмента ST, сливающегося с отрицательной фазой зубца Т, появление в грудных отведениях зубца U, который часто наслаивается на зубец Т, как бы пролонгируя электрическую систолу QRS-T (Q-U) и иногда удлинение интервала P-Q. Выраженные признаки гипокалиемии у больных с повышенным уровнем АД (если в течение продолжительного времени не принимались мочегонные препараты)

заставляет думать о наличии первичного гиперальдостеронизма.

Гиперкалиемия: отмечается высокий зубец Т с заостренной вершиной, а иногда – отсутствие зубца Р (подавление предсердной активности) с развитием идиовентрикулярного ритма. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ у больных с повышенным АД могут наблюдаться при недостаточности функции почек, осложнившей диффузный гломерулонефрит или пиелонефрит.

Гиперкалиемия в сочетании с гипокальциемией: отмечается высокий, отодвинутый от комплекса QRS зубец Т и резкое удлинение электрической систолы за счет уширения сегмента ST (истинное удлинение QRS-T).

! при электролитных сдвигах изменяется преимущественно конечная часть желудочкового комплекса, что может усугублять, либо маскировать признаки метаболических или ишемических изменений, развившихся в результате гипертрофии миокарда.

Если на глазном дне выявлено:

-центральная артерия сетчатки (особенно ее ветви) выглядит обеднено: сетчатая оболочка бледная, ишеминизированная, отмечаются признаки стойкого тонического сокращения артериол. Преобладают резко выраженные: распространенный спазм артериол, ретинопатия и нейроретинопатия с очагами ишемии и экссудации, кровоизлия-

13

ниями, локализованными в разных отделах сетчатки, нарушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, и венозным полнокровием. Данная картина глазного дна встречается чаще всего при артериальных гипертензиях почечного и надпо-

чечникового генеза.

-Своеобразная картина глазного дна выявляется при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом (в частности, при диабетическом гломерулосклерозе.)

В анализах крови оценивается:

-анемия, повышенное СОЭ, лейкоцитоз, увеличение уровня мочевины и креатинина плазмы крови, диспротеинемия, уровень сахара крови, электролиты крови

-эритроцитоз, значительное повышение уровня гемоглобина, лейкоцитоз – являются основанием для подтверждения истинной эритремии (болезнь Вакеза) или симптоматического эритроцитоза. Симптоматический эритроцитоз может сопровождать вазоренальную гипертонию и хронический пиелонефрит

-гипергликемия свойственна больным с СД, а также для больных с синдромом Иценко

–Кушинга или феохромоцитомой.

-гипокалиемия наблюдается при повышенной секреции минералокортикоидов, но может также явиться следствием приема мочегонных препаратов

-исходный уровень мочевой кислоты, глюкозы в крови, общего холестерина может служить точкой отсчета для контроля возможных эффектов салуретиков

Изменения в моче, которые могут встречаться у больных с АГ различного генеза, и их дифференциально-диагностическое значение

Таблица 6

14

более 30 см – используется широкая манжета). Использование слишком узкой манжеты приводит к ложному завышению АД, слишком широкой - к занижению АД.

2.Положение руки пациента относительно уровня сердца. Середина манжеты должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. При положении манжеты ниже уровня сердца АД завышается, выше - занижается.

3.Скорость нагнетания воздуха и сдувания манжеты. Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание - медленным (2 мм рт.ст./1сек)

4.Феномен «аускультативного провала» и феномен «бесконечного тона».

5.Феномен «псевдогипертонии».

6.Обстановка в помещении (температура, посторонние разговоры, шум, т.д.).

7.Период отдыха пациента перед измерением и интервалы между измерениями.

8.Употребление кофе, курение менее чем за 1 час перед измерением.

9.Физиологические потребности.

10.Состояние манометра.

11.Использование механического или автоматического аппарата для измерения артериального давления (в домашних условиях, учитывая состояние пациента необходимо рекомендовать наиболее подходящий манометр для каждого конкретного пациента)

Факторы, искажающие истинные значения артериального давления, при измерении автоматическим тонометром

Таблица 7

↑ - завышение истинных цифр АД ↓ - занижение истинных цифр АД

16

Запись результатов измерения:

1.На какой руке проводилось измерение

2.Размер манжеты (если использовалась нестандартная манжета)

3.Положение пациента

4.Результаты измерения не округляются. АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.

5.Результаты записываются в виде систолического и диастолического АД по I и V тонов Короткова соответственно. Если не отмечается полное исчезновение тонов при аускультации при выпускании воздуха из манжеты, то диастолическое АД записывается по IV тону Короткова – феномен «бесконечного тона» и запись приобретает вид: КI/КIV/0, где КIсистолическое АД по I тону Короткова, КIV –диастолическое АД по IV тону Короткова и 0 – это V тон Короткова.

6.Вычисляется пульсовое АД (АД пульс.= АД сис. - АД диаст.)

7.Среднее АД (АД ср.= АД диаст.+ 1/3 значений пульсового АД)

Ограничения традиционного клинического измерения АД в амбулаторнополиклинических условиях:

1.Однократно измеренное АД в амбулаторных условиях не дает представления о колебаниях АД в периоды различной активности больного, в том числе во время сна.

2.Не позволяет адекватно оценить антигипертензивную эффективность препаратов на протяжении суток, особенно при однократном назначении

3.Возможность гипердиагностики АГ в следствии феномена «гипертонии белого халата»

4.Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст. Однако, использование классификации уровня АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Таблица 8

Ситуации, в которых выполнение суточного мониторирования АД наиболее целесообразно:

повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;

высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля; резистентность к антигипертензивной терапии; эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабе-

том;

17

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

Варианты суточного ритма АД:

Таблица 9

Вариабельность АД оценивается по стандартному отклонению (СО) от среднего значения АД.

СО для САД = 15/15 мм. рт. ст. (день/ночь) СО для ДАД = 14/12 мм. рт. ст. (день/ночь)

Типичные ошибки при проведении суточного мониторирования АД:

использование прибора, не прошедшего тестирование на соответствие стандартам точности неправильный подбор манжеты, смещение манжеты в ходе мониторирования

отсутствие контрольных измерений АД перед началом мониторирования проведение СМ АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянной формой фибрилляции предсердий, частотой экстрасистол более 10000 в сутки)

неправильное указанное время сна и бодрствования при проведении анализа

отсутствие подробного дневника самочувствия и физической активности пациента

Типичные ошибки при расчете и анализе основных показателей СМ АД:

неправильно установленные интервалы бодрствования и ночного сна

анализ вариабельности при большом числе неудачных измерений или интервалах мониторирования 60 и более минут расчет вариабельности для среднесуточного АД

расчет вариабельности по среднечасовым значениям использование для описания вариабельности АД коэффициента вариабельности, а не стандартного отклонения

использование в качестве порогового значения 140/90 мм рт.ст. в ночное время

анализ ночного снижения АД и его величин при выраженных нарушениях сна проведение СМ АД с целью контроля антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях с использованием в качестве исходных данных СМ АД, полученных в стационаре

18

Всем больным с выявленным повышенным артериальным давлением, с учетом предъявленных жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, указывающих на эссенциальный характер повышения АД на первом этапе обследования рекомендуется:

Таблица 10

Методы обследования:

1. Общий ан. крови

2.Общий ан. мочи

3.Содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

4.Биохимические параметры: определение клиренса креатинина (по формуле

Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD); мочевина; АсТ, АлТ, общий билирубин; электролиты крови, белок и белковые фракции, мочевая кислота, СРБ.

5. Определение микроальбуминурии

6. Липидный спектр: общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП

7. ЭКГ

8.Консультация окулиста с описанием изменений глазного дна

9.Эхо-КГ сердца (обязательно протокол исследования записывается полностью

с указанием ТЗСЛЖ, ТМЖП, размера ЛП, КСР, КДР, ФВ, имеющихся патологических потоков регургитации или/и турбулентных потоков.)

10.УЗИ почек

11.Гормоны щитовидной железы – Т3, св. Т4, ТТГ (УЗИ щитовидной железы)

12.Суточное измерение АД (по возможности)

Примечание. Гормоны щитовидной железы должны назначаться всем больным даже без клиники поражения щитовидной железы и отсутствия визуального или пальпаторного увеличения. Республика Мордовия находится в природной зоне сниженного содержания йода в воде и в почве.

В основные методы обследования пациентов с повышенным артериальным давлением на современном этапе дополнительно введены:

УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахицефальных и почечных артерий;

рентгенография органов грудной клетки; самоконтроль АД; определение лодыжечно-плечевого индекса;*

определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных арте-

рий)*;*

тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); * Определяется величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедрен-

ной артериями > 12 м/с, и снижение лодыжечно/плечевого индекса <0.9.

**В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн отличается на разных сосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах, и не совпадает с измеренным на плече. В норме САД на нижних конечностях, превосходит САД, измеренное на плече на 5-20 %. Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части

19

аорты или "центральное" АД. В последние годы появились специальные методики (например, апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Расчетное центральное давление в аорте может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии и, позволяет выявить дополнительную группу пациентов с "псевдогипертонией", у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное АД на плече из-за аномально высокой суммы прямой и отраженной волн давления в верхних конечностях. Определенный вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно АД в аорте вносит повышение жесткости ее стенки, и значит необходимость создания большей компрессии в манжете.

Обследование больного дает также возможность определить стадию развития заболевания, т.е. степень поражения органов мишеней.

Дополнительные рекомендации по обследованию больного строго строятся на наличии имеющихся сопутствующих заболеваний, состояния и возраста. Данное дополнительное обследование позволяет:

1.Оценить функцию органов, имеющих пути элиминации лекарственных препаратов из организма (почки, печень)

2.Оценить функцию органов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов (печень).

3.Оценить функцию органов, имеющих значение при рекомендации больным антигипертензивной терапии (легкие, печень, почки, сосуды).

4.Оценить влияние сопутствующих заболеваний на уровень АД (гломерулонефриты и пиелонефриты, ХОБ, СД1 типа, ожирение, атеросклероз и т.д.)

5.Оценить риск возникновения осложнений АГ.

Дополнительные методы обследования больных АГ, имеющих сопутствующие заболевания

Таблица 11

20