6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

тельный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Оrличителъной особенностью этого отрицательного зубца Тот аналогичных изменений при ишемии явля­ ется сохранение негативности 12-14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электро:кардиографическ:и: интрамуральный инфаркт миокарда можно установить тольковдинамике, осуществляя ЭКГконтрольвrечение

12-14дней.

В связи с введением в практику Международной классификацииболезнейдесятого пересмотра (МКБ-10) претерпели изменения или были изъяты: ряд нозоло­ гических терминов, в том числе и «<1П1трамуральн:ый инфаркт миокарда». Таким образом, этаразновидность мелкоочаrовоrо инфаркта миокарда в настоящее время не является самостоятелъным нозологическим заболе­

ванием.

163

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

....

т

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Дополнительная информация к rпаве 7

Приведе!ПIЫе въппе ЭКГ-признаки ивфаркта мио­ карда позволяют в бОJIЫIIИнстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациm< инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь Идет об ивфарктах миокарда высо­ кой локаJШзации:, т.е. о его расположении в базальных

отделах :желудочков, непосредствеIПiо прилежащих к

предсердиям.

1. Переднебазальный, wiu высокий передний, инфаркт миокарда

Дляинфарктамиокардаэтойлокализациихарактер­ но то, что запись ЭКГ в 12 общепринятыхотведенияхне позволяет четко зареmстрировать признаки инфаркта. Имеет место Ш1ШЬ негативность зубца Тв aVL.

Однако,еслизаписатъrрудныеотведенияустанавли­ вая регистрирующий эле:~сrрод надва ме:жреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозна­ чатся ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, которые мы

рассматривали ранее.

2. Заднебазальный, или высокий задний, инфаркт миокарда

При данном инфаркте миокарда ни один из рас­ смотренных нами ЭКГ-признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднеба­ залъноrо инфаркта является признак+R V,V" который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.

166

3. ЭКТ-признаки инфаркта при полной блокаде левой ножки пучка Тиса

Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей бло­ кадылевой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульсвозбуждаетлевыйжелудочек, продвигаясьне по проводящей системе желудочков, а иными пуrями.

Поэтому прямых, знакомых нам признаков ин­ фаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указЪIВаЮщихнаналичие переднего инфарктамиокарда

левого желудочка:

а) Появление зубца Q в левых rрудных отведениях V5

иV6•

При блокаде левой ножки пучка Гиса векrор возбуж­

дения левого желудочка направлен на регистрирующие

элеIСГрОДЫVs иV6, и в этой связи зубца Q в левыхrрудных аrведенияхнебывает.Егопоявлениеприблокадеозначаеr наличие некрозапередней сrенки левого желудочка.

б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V, к V,. Для блокады левой ножки пучка Гиса характер­ но постепенное увеличение амплитуды зубца R при

последовательном сравнении ее в грудных отведениях V1-V2-V3-V4• При переднем инфаркте левогожелудоч­ ка динамики прироста зубца R не наблюдается.

в) Наличие положительного зубца Тв V, и v" Одним из ЭКГ-признаков блокады левой ножки

пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового коМIШекса QRS и зубца Т. В отведениях Vs иvб основным зубцом КОМIШекса QRS являетсязубец R, следовательно, зубец Тпри блокаделевойножкибудет всегда отрицательным. Его позитивность указЬIВает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучкаГиса.

167

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

4. Острейшая стадия инфаркта миокарда

Ряд исследователей выделяют в развитии m1фаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным :интервалом от 1-3 минут до 1-3 часов.

В связи с редкими случаями регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических :критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэн­ докардиальные слои. Поэтомулогично предположить, что ЭКГ-признакомострейшейстадии :крупноочаговых m1фар:ктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.

1-:--

Отведениянад областью инфаркта

osтos~---:::li

Отведения над областью инфаркта Депрессия сеzмента 5-Тболее 0,2 тV

Рис. 103. Схематическое изображение острейшей стадии инфаркта миокарда. Реальная ЭКГ

168

5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте

Приведенный в начале главы: IIJiaн изложения темы

помимо своего прямого назначения имеет еще и прак­

тическую значимость.

ИмеШiо в такой последовательности, как изложен

план, должна анализироваться электрокардиограмма на

предмет диагностики инфаркта миокарда:

1. Настройтесь на диагностику крупноочаrового не­

кроза.

2.Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ-признаки ин­ фаркта.миокарда, концентрируявниманиетолькона признаках. Например, первый признакпатологи­ ческий зубец Q. Внимательно просматривая ЮD1\ЦЬ1Й комплексвкаждом отведении, шцитетолькозубец Q.

Пройдя всю ЭКГленту, повторите осмотр на сейраз

со вторым признаком - отсутствие или уменьшение

высоты зубца R. И так с кюкды:м признаком.

3.Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения,

которыеизложены:вразделеотведения.Не беда, если

вам не удалось это сделать максимально точно.

4.Оцените соотношение высоты зубца R и глубmrы зубца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием позвоmп диап1остировать трансмуральный или субэпикардиальный инфаркты.

5.Определитестадиюинфарктапо оmошению сегмен­ та S-T к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.

6.Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиоrрафическийдиагноз,

169

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/