6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

4.Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде об:ычна.я, при дистальной уширена (>О,12"), деформирована, расщеплена.

СкшщенгрируемэлектрокардиоrрафИ'!ескиеКРИТОрии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной в начале главы их классификации.

1. Атриовенгрикулярнаяблокада 1-йстепени - замед­ ление атриовентрикулярной проводимости:

а) ЧСС ПРакгически нормальная - 60-90 в минуту; б) все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал P-Q больше НОРмального 0,12".

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени - не­ полная атриовентрикулярная блокада. Эrа степень

имеет три варианта:

Мобитц 1:

а) чес несколько уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал P-Q изменчив, постепенно удmmяет­

ся от предыдущего к последующему комплексу

P-QRS;

г) имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и дР.

Мобитц2: а) чес уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS; в) инrервал P-Q постоянен;

г) имеется периодика 2:1, 3:1.

Высокостепенная блокада: а) чес существенно уменьшена;

б) единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS; в) инrервал P-Q постоянен;

г) имеетсяпериодика4:1, 5:1, 6:1.

111

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

3. Атриовентрикулярнаяблокада3-й степени - полная атриовентрикулярная блокада. Два варианта.

Проксимальная: а) чес около 40 в минуту;

б) интервал Р-Р одинаков, отличный от интервала

R-R;

в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS; г) коМIШекс QRS обычной формы, ширинане более

0,12";

д) имеют место сливные комплексы.

Дистальная: а) чес около 20-25 в минуту;

б) интервал Р-Р одинаковый, отличный от интер­ вала R-R;

в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS; г) комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12", напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса;

д) имеют место сливные комплексы.

5.3. Нарушение внутрипредсердноlii

проводимости

По ходу изложения данных различных разделов

.Л.Збукв ЭКГ• мы уже неоднократно оговаривали сугъ внуrрипредсердной блокады:. Попьпаемся сконценrри­

ровать эти разрознеШ1Ые данные в насто.шцем разделе.

Под нарушениемвнуrрипредсерднойпроводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути

СШIУСОВОГО :имnyJThca при его прохождении: по прово­

дящей системе предсердий.

112

Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: меж­

предсердную ветвь, которая соединяет правое и левое

предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь,

идущую к атриовентрикулярному соединению, а также

широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.

Расщепленность, двугорбость, зазубренность R

зуб~а~

Q 5

: ++:

ШиринаР болееО,.12"

Рис. 67. Внутрипредсердная блокада

Вполне естественно, если синусовый импульс будет

продвигаться не по привычным для него ответвлениям

пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего из­ менится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привыч­ ным путем, будет больше, чем в норме.

Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:

1. Изменение формы зубца Р - его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.

2. Уширение зубца Р больше нормы, т.е. более 0,12".

113

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Дополнительная информация к главе 5

1. Синоаурикулярная блокада.

Под синоаурикулярной блокадойпонимаютнаруше­

ние выхода импульса из синусового узла в проводящую

систему предсердий. Эта блокада встречается крайне редко, ее рассматривают как один из ЭКГ-вариантов синдрома слабости синусового узла.

Принято различать три степени синоаурикулярной блокады - 1-ю, 2-ю и 3-ю.

При 1-й степени синоаурикулярной блокадычетких, общепризнанных ЭКГ критериев нет.

Для синоаурикулярной блокады 2-й степени (непол­ ная) характерно выпадение целого предсердно-желу­ дочкового комплекса P-QRS, при этом интервал Р-Р, включающий выпавший комплекс, ровно (или почти ровно) в 2 раза длиннее нормального интервала Р-Р.

0,80" 0,40"

Рис. 68. Синоаурикулярная блокада 2-й степени

Синоаурикулярная блокада 3-й степени (полная)

характеризуется отсутствием синусового ритма, вместо

которого регистрируются замещающие ритмы (ритм

атриовентрикулярного соединения: предсердные рит­

мы, мерцательная аритмия и другие, о которых будет сказано далее).

114

Гпаваб

Нарушение

возбудимости

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Возбудимость - это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбуди­ мостью миокарда понимают ero способность отвечать

сокращением на электрические импульсы, исходящие

в норме из синусовоrо узла.

Следовательно, нарушение возбудимости (арит­ мия) - это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг котороrо находится вне синусовоrо узла (гетеротопный источник). Иными словами, арит­ :мия - это работа сердца в любом другом сердечном

ритме, не являющемся регулярным: синусовы:м ритмом

нормальной часТОТЪI.

В этой связи представляетсяумест:ны:мдать понятие

синусового ритма.

Синусовый ритм - это образование электрических импульсов пейсмекерным:и клеТIСаМИ синусового узла с определенной последовательностью и частотой.

На электрокардиограмме правильный синусовый

ритм имеет четкие признаки:

116

Первыедвапризнака соответствуютпонятиюритма, т.е. это чередование зубцов Р, происходящее с опре­ деленной частотой, последовательностью и скоростью.

Третий и четвертый признаки указывают на место­ расположение (топику) пейсмекерныхклеток, конкрет­

но - в синусовом узле.

Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма - одинаковость интервала Р-Р. Для правильного синусового ритма она должна соб­

людаться.

R R R

Рис. 69. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р-Р равны между собой

В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, одни интервалы Р-Р равны 0,92 с, а другие интервалы Р-Р имеют продолжитель­ ность 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04 с, т.е. не превышает 0,12 с. В этих случаях принято говорить о

неправильном синусовом ритме.

117

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Рис. 70. Ритм синусовый, неправильный: интервалы Р-Р различаются не более чем на О,12 с

Еслиже разница между наибольшим и наименьшим интерваламиР-РсоставляетболееО,12",тоимеетместо

синусовая аритмия.

R R R R R

Рис. 71. Синусовая аритмия; интервалы Р-Р различны: больший интервал отличается от меньшего более чем на О,12 с

118

Аритмия (от греч. arrhythmia) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выражен­ ности) как отсуrствие риrма.

Существуетдостаточномногоразновидностей арит­ мий, но мы: рассмотрим главные, наиболее часто встре­

чающиеся виды - экстрасистолию, пароксизмальную

тахикардию, фибрилляцию и трепетание.

6.1. Экстрасистолия

Среди различных нарушений риrма сердца экстра­

систолия встречается чаще всего.

Под эк.страсистолией понимают внеочередное воз­ буждение (и последующее сокращение) всего сердца

или его отделов.

Причmюй экстрасисголы считаютналичие активно­ го гетеротопного очага, который генерирует достаточно зна1DIМЫЙ по электрической силе импульс, способный «перебить•, нарушитьработуосновного водителяритма

сердца - си:нусового узла.

Если гетеротопны:й (он :ж:е эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение)

сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу

принято называть предсердной.

При:ж:елудочковой эксrрасиС'ГОЛеэктопически:йочаг

находится соответственно в желудочках.

119

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

6.1.1. Предсердная зкстрасистопа

1. Первый ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистола - это внеочередное воз­ буждение, то на ЭКГленте месторасположение ее будет

раньше предполагаемого очередного синусового им­

пульса. Поэтомупредэкстрасистолический интервал, т.е. интервал R(синусовый) - R(экстрасистолический), бу­ дет меньше интервала R(синусовый) - R(синусовый).

111

Rc 0,58 с

~:

Рис. 72. Предсердная экстрасистола

Краткая запись: интервал R(c)-R(э) <интервала

R(c)-R(c).

2. Второй ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистолический (он же эктопичес­ кий, онже гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импуль-

120