6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий
.pdf20 |
Питание и здоровье в Европе |
|
|
восточной части Финляндии и в провинции Северная Карелия особенно широко распространились ССЗ, в 1972 году было начато осуществление крупного комплексного проекта профилактики, который из демонстрационного проекта превратился в мероприятие общенационального масштаба. В число законодательных и других крупномасштабных программных решений входили разработка и производство паст с низким содержанием жира для намазывания на хлеб, указание содержания жира и соли на этикетках многих групп пищевых продуктов и улучшение качества питания в школах и в армии. Участие пищевой промышленности выразилось в создании рапсового масла, понижающего уровень холестерина, из нового вида рапса, который хорошо произрастает в северном климате Финляндии. По существу оно явилось финской альтернативой сливочному маслу, полезной для здоровья сердца. В результате всех этих мер с 1972 по 1997 год потребление овощей почти утроилось, потребление рыбы удвоилось, резко сократилось использование необезжиренного молока (рис. 1.6), а сливочное масло было в значительной степени вытеснено растительным (рис. 1.7).
Была установлена связь между этими комплексными мерами
изначительным падением смертности от ССЗ, особенно смертности от ИБС в восточной Финляндии (рис. 1.8).
Может быть установлена связь между подобными различиями в потреблении фруктов и овощей, рыбы и молочных жиров
идругими проблемами питания. Так, беременные женщины, которые едят больше фруктов и овощей, получают больше
Рис. 1.6. Процент мужчин и женщин в возрасте 35–59 лет в Северной Карелии (Финляндия), употребляющих жирное молоко и
сепарированное молоко, 1972 г. и 1997 г.
(%) |
90 |
|
|
25 |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
15 |
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
10 |
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
5 |
жирногоИспользовмолокниеаа |
10 |
|
Использовниеа |
молокрировнного(%)сепааа |
0 |
|
|||
|
|
|
0 |
|
|
Мужчины |
Женщины |
Мужчины Женщины |
|
|
1972 |
1997 |
|
|
Источник: Puska (25). |
|
|
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
1972 |
1997 |
Питание и болезнь |
21 |
|
|
Рис. 1.7. Процент мужчин и женщин в возрасте 35–59 лет в Северной Карелии (Финляндия), употребляющих сливочное и
растительное масло, 1972 г. и 1997 г.
|
|
90 |
Использование растительного масла |
|
40 |
|
Употребление сливочного масла |
|
80 |
для приготовления пищи (%) |
35 |
||
|
70 |
30 |
||||
|
|
|||||
с хлебом (%) |
60 |
25 |
||||
|
||||||
50 |
20 |
|||||
40 |
||||||
|
||||||
30 |
15 |
|||||
|
||||||
20 |
10 |
|||||
|
||||||
10 |
5 |
|||||
0 |
0 |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
Мужчины Женщины МужчиныЖенщины |
|
|
||
|
|
1972 |
1997 |
|
|
|
Источник: Puska (25). |
|
|
|
МужчиныЖенщины МужчиныЖенщины |
1972 |
1997 |
фолиевой кислоты; это связывается с уменьшением случаев рождениямаловесныхинедоношенныхдетейиспредупреждением дефектов нервной трубки (см. c. 62) Потребление женщинами фруктов и овощей ограничивает вероятность недостаточности железа до наступления беременности и развития анемии во время беременности. Кроме того, фрукты и овощи, потребляемые кормящей матерью, вызывают повышение уровней в крови водорастворимых витаминов, которые легко переходят в организм ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Потребление овощей и рыбы молодыми женщинами до и во время беременности также имеет решающее значение для накоплениявжировыхдепоэссенциальныхжирныхкислотомега- 3, которые селективно востребуются во время беременности для направления в матку и к развивающемуся плоду. Физическое развитие плода и особенно головного мозга как плода, так и ребенка раннего возраста в решающей степени зависит от наличия достаточных количеств эссенциальных жирных кислот омега-3, которое обеспечивается только в том случае, если мать получает правильное питание и кормит своего ребенка грудью. ВОЗ выступает за постепенное введение разнообразных протертых фруктов и овощей, рыбы и мяса в возрасте примерно 6 месяцев (см. главу 4, cc. 329–333) (27). Не следует давать детям
ввозрасте до 9 месяцев немодифицированное коровье молоко
вкачестве питья, однако его можно использовать в небольших количествах для приготовления пищи для прикорма для детей в
возрасте 6–9 месяцев (см. главу 4, cc. 329–333).
22 |
Питание и здоровье в Европе |
|
|
Рис. 1.8. Прогнозируемая и наблюдаемая смертность от ИБС среди женщин в возраст 35–64 лет, северо-восточная Финляндия
Снижение смертности (%)
–20
|
Курение |
|
0 |
|
|
20 |
|
|
|
Кровяное давление |
|
|
Холестерин |
|
40 |
Прогнозируемая |
|
(от всех факторов риска) |
||
|
||
|
Наблюдаемая |
|
|
(от всех факторов риска) |
60
80
1972 |
1976 |
1980 |
1984 |
1988 |
1992 |
Год
Источник: Vartiainen et al. (26).
Рыба не только является ценным источником жирных кислот омега-3, но и изменяет степень иммунной реактивности, ограничивает нарушения жирового обмена и стабилизирует возбудимость сердца, тем самым ограничивая риск внезапной смерти от остановки сердца. Кроме того, рыба служит прекрасным источником цинка, железа и животных белков, которые способствуют увеличению длины тела ребенка и предупреждению анемии.
Почему же при этом явном взаимодействии между различными пищевыми продуктами и состоянием здоровья население Европы не потребляет достаточного количества этих жизненно важных продуктов на каждом этапе жизни? В чем главные препятствия для их наличия и потребления? Точные причины неудовлетворительного потребления необходимо определить отдельно в каждой стране и для каждой возрастной группы, но в данной книге рассматриваются возможные общие ответы в разделе, посвященном социальному неравенству, в настоящей главе (cc. 87–95) и предлагаются варианты крупномасштабных стратегических мер в главе 4.
Питание и болезнь |
23 |
|
|
Различающиеся в широких пределах структуры питания
вЕвропе определяются не только географическими, климатическими и сельскохозяйственными факторами, описываемыми
вглаве 3 (см. рис. 3.5, c. 218), но и социальными условиями, включая уровни доходов, гражданский конфликт, положение женщины в обществе, урбанизацию, воздействие рекламы и изменение структуры семьи и общества.
СДВИГ В ПИТАНИИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ
Существуют большие различия в национальных цифрах потребления фруктов и овощей и других компонентов рациона питания (рис. 1.3 – 1.5) и в показателях грудного вскармливания (см. рис. 1.23, c. 67). Уровни потребления могут изменяться за относительно короткое время, как показало снижение потребления молочных жиров некоторых районах Финляндии.
Сопоставление структуры питания с другими общенациональными статистическими показателями, такими как валовой национальный продукт, позволяет предположить, что структуры потребления компонентов рациона питания, таких как мясо, жиры и овощи, связаны с национальным богатством, но эти структуры со временем меняются и на уровне домашних хозяйств могут зависеть от величины доходов и обеспеченности продовольствием.Наглобальномуровнеимеющиесядостоверные данные указывают на то, что происходит сдвиг питания, при котором увеличение национального богатства сопровождается изменениями в фактическом питании, включающими в себя увеличение потребления продуктов животного происхождения, жиров и растительного масла и снижение потребления зерновых продуктов и овощей. Публикация ВОЗ Globalization, diets and noncommunicable diseases (28) описывает этот сдвиг следующим образом:
“Быстрые изменения в фактическом питании и образе жизни, происходящие в результате индустриализации, урбанизации, экономического развития и глобализации рынков, оказывают значительное влияние на пищевой статус населения. Процессы модернизации и перехода к новой экономической системе во
многих странах привели к индустриализации и к появлению такой экономики, которая зависит от торговли на глобальном рынке. И хотя результатом этого является более высокий уровень жизни и больший доступ к услугам, имеются также и значительные отрицательные последствия, проявляющиеся в неправильных
24 |
Питание и здоровье в Европе |
|
|
структурах питания и в снижении уровня физической активности и в соответствующем росте заболеваемости болезнями, связанными с питанием.
Пища и пищевые продукты стали товарами, производимыми
иобмениваемыми на рынке, база которого расширилась и превращается из преимущественно местной во все более глобальную. Изменения в мировой продовольственной экономике способствовали сдвигу в структуре питания, например, увеличению потребления пищи высокой энергетической плотности с высоким содержанием жиров, в особенности насыщенного жира, и с низким содержанием углеводов. Это сопровождается снижением энергозатрат, что связано с малоподвижным образом жизни, моторизованным транспортом и трудосберегающими приборами в быту и на работе, которые в значительной степени вытесняют требующие физического напряжения ручные операции, и с преобладанием таких видов занятий в свободное время, которые не требуют физической нагрузки.
Вследствие этих изменений в структуре питания и образе жизни заболевания, связанные с питанием, такие как ожирение, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия и инсульт и различные формы раковых заболеваний, становятся все более важными причинами инвалидности и преждевременной смерти как в развивающихся, так и в новых развитых странах. Они вытесняют с первого плана более традиционные проблемы, тревожащие общественное здравоохранение, такие как недоедание
иинфекционные болезни, и еще больше обременяют и без того чрезмерно перенапряженные бюджеты национальных систем здравоохранения”.
Структуры питания, основанные на данных о продовольственном снабжении, можно оценивать применительно к населению всей страны с помощью базы данных ФАО, начиная с 1960 года. Определенную картину сдвига питания можно обнаружить,например,встранахЮжнойЕвропы,гдетрадиционно существовали рационы питания, в которых доминирующую роль играли растительная пища, рыба, оливковое масло и вино. В таких странах, как Греция, Португалия и Испания отмечаются некоторые признаки отхода от рационов средиземноморского типа к рационам, более сходным с питанием в Северной Европе, богатым мясными и молочными продуктами.
Simopoulos & Visioli (29) высказывают предположение о том, что какого-то одного типа средиземноморского рациона
Питание и болезнь |
25 |
|
|
питания не существует, хотя традиционно во всех странах Средиземноморскогорегионапотребляетсямногофруктовиовощей
имало насыщенных животных жиров. Регион характеризуется разнообразием культур, традиций, различными уровнями доходов
иразными пищевыми привычками и структурами питания, и все это постепенно эволюционирует под влиянием экономического развития и глобализации. Очевидно, что быстрыми темпами меняются продовольственные ресурсы и, как следствие, рационы питания европейцев.
Демографический сдвиг – от сельского общества с его низкой продолжительностью жизни, ожидаемой при рождении, и многодетными семьями к обществу городскому с более высокой продолжительностью жизни, ожидаемой при рождении, и меньшим числом детей в семье – хорошо известен. Эпидемиологический сдвиг, который следует за демографическим сдвигом, тоже достаточно хорошо изучен: это сдвиг от эндемических болезней
недостаточности и инфекционных болезней главным образом
впервые годы жизни к хроническим заболеваниям в позднем возрасте.
Сегодня имеется достаточно доказательств для того, чтобы выдвинуть общую теорию, объясняющую эти причинно и хронологически связанные между собой сдвиги в демографии, питании и эпидемиологии. Когда массы населения переживают широкомасштабные изменения в социальном устройстве и технологии, как это произошло в ННГ, где уровень урбанизации, согласно прогнозам, должен достичь к 2015 году 90%, имеющиеся у них продовольственные ресурсы и, как следствие, структуры заболеваемости тоже изменяются.Такую картину можно проследить
вэкономически более развитых странах, таких как Соединенное Королевство, в период между шестнадцатым и семнадцатым веками после аграрной и промышленной революций. В СЦВЕ и ННГ эти сдвиги происходят гораздо быстрее, а в некоторых случаях чрезвычайно быстро. И это имеет громадное значение для выработки политики в области общественного здравоохранения.
Сдвиг в питании отмечен отходом от рационов, в основе которых лежат местные основные продукты питания, такие как зерновые, крахмалосодержащие корнеплоды и выращиваемые на местах бобовые, фрукты и овощи, в сторону более разнообразных рационов, которые включают больше переработанных пищевых продуктов, больше продуктов животного происхождения, больше дополнительно добавленных сахара, соли и жира и часто больше алкоголя. Этот сдвиг сопровождается снижением уровня
26 |
Питание и здоровье в Европе |
|
|
физической активности на работе и в свободное время. Вместе эти изменения ведут к быстрому росту ожирения и связанных с ним проблем здоровья.
Как следствие, в большинстве стран Европейского региона заболевания, связанные с питанием, приобретают все большие масштабы и оказывают все большее воздействие по сравнению с воздействием дефицитов конкретных пищевых веществ, несмотря на то, что дефициты некоторых микронутриентов (например, йода и железа) по-прежнему широко распространены. Если не будут приняты необходимые широкомасштабные государственные меры для изменения картины сдвигов, эти проблемы общественного здравоохранения будут, скорее всего, сохраняться и у будущих поколений.
ИЗДЕРЖКИ ДЛЯ СИСТЕМЫ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
Необходима информация об издержках, связанных с болезнями, которые можно отнести на счет питания, и о бремени, которое они накладывают на общество. Эта информация может быть полезной для осуществления мер по предупреждению и минимизации риска (т.е. оценки выгод и затрат при принятии определенных мер по устранению и минимизации риска или медико-санитарных мер вмешательства) и для оценки влияния нездоровья на национальную экономику и бюджет служб здравоохранения.
В начале 90-х годов Федеральное министерство здравоохранения Германии оценило суммарные издержки для службы здравоохранения страны от заболеваний, связанных с питанием,
всумме примерно 83,5 миллиардов марок (таблица 1.2), что было эквивалентно 30% всех затрат на здравоохранение. В эти издержки входили как прямые затраты (расходы на медикосанитарное обслуживание), так и косвенные издержки (в результате снижения производительности труда работающих или потери семейного дохода). Наибольшие издержки были вызваны ССЗ (12% общих затрат на медико-санитарную помощь
вмасштабах всей страны), за которыми следовали кариес зубов (7%) и алиментарно-зависимый рак (3%) (30).
По оценке Liu et al. (31), в Соединенном Королевств издержки от ИБС составляют 1,65 миллиарда фунтов стерлингов для системы здравоохранения, 2,42 миллиарда на неформальный уход и 4,02 миллиарда в виде потери производительности: итого 8,08 миллиардов фунтов стерлингов в год. Это делает ИБС самой
Питание и болезнь |
|
|
27 |
|
|||
Таблица1.2. Издержки в связи с алиментарно-зависимыми |
|||
заболеваниями в Германии, 90-годы |
|
||
|
|
||
Заболевания |
Расчетная сумма издержек (миллиардов |
||
|
|
немецких марок) |
|
|
|
|
|
|
Общие |
Прямые |
Косвенные |
|
|
|
|
ССЗ |
32,9 |
15,4 |
17,6 |
Кариес зубов |
20,2 |
20,2 |
<0,1 |
Рак |
9,6 |
1,6 |
8,1 |
Диабет |
3,8 |
2,3 |
1,5 |
Алкоголизм |
3,5 |
0,7 |
2,8 |
Болезни печени |
3,1 |
0,4 |
2,6 |
Прочие заболевания |
2,6 |
1,4 |
0,5 |
Болезни поджелудочной |
|
|
|
железы |
2,6 |
1,9 |
0,6 |
Липидный обмен |
1,4 |
1,2 |
0,9 |
Пищевые отравления |
1,4 |
0,3 |
1,1 |
Зоб |
1,3 |
1,1 |
0,2 |
Заболевания желчного |
|
|
|
пузыря |
1,1 |
0,8 |
0,3 |
|
|
|
|
Все заболевания, |
|
|
|
связанные с питанием |
83,5 |
47,3 |
36,2 |
|
|
|
|
Источник: адаптировано из Kohlmeier et al. (30).
дорогостоящей болезнью в Соединенном Королевстве из всех болезней, в отношении которых был проделан сопоставимый анализ, – боль в спине, ревматоидный артрит и болезнь Альцгеймера.
Liu et al. (31) также отметили значительные колебания как
впрямых издержках для системы здравоохранения, так и в потере производительности и затратах на неформальный уход на 100 000 больных ИБС в разных странах. Неудивительно, что при различных уровнях обеспечения и удельных затрат они отметили, что прямые затраты на медико-санитарное и социальное обслуживание в связи с ИБС были значительно ниже
вСоединенном Королевстве, чем в других странах, по которым имелись данные. Прямые затраты были примерно в 1,2 раза выше в Нидерландах, 5,5 раз выше в Швеции и в 6 раз выше в Германии. Издержки же вследствие потерь рабочего времени и на неформальный уход в Соединенном Королевстве были выше, чем в Швейцарии, и очень близки к уровню этих же издержек в Швеции и Германии.
Kenkel & Manning (32) подвели итог исследований издержек
всвязи с заболеваниями, связанными с пищевыми факторами
28 |
Питание и здоровье в Европе |
|
|
и структурами физической активности в Соединенных Штатах, проведенных Национальными институтами здравоохранения
иWolf & Colditz (33). Заболевания включали ИБС, диабет, инсульт, остеопороз, болезнь желчного пузыря и рак груди, ободочной/прямой кишки и предстательной железы. Оценки основаны на исходном допущении о том, что пищевые факторы
ималоподвижный образ жизни вносят вклад в 60% случаев диабета, в 35% случаев рака груди, ободочной/прямой кишки
ипредстательной железы, в 30% случаев болезни желчного пузыря, в 25% случаев артрита и в 20% случаев ИБС и инсульта. Суммарные экономические издержки от всех этих заболеваний, связанных с питанием и физической нагрузкой, были оценены в 137 миллиардов долларов США (32) – это больше, чем экономические издержки от злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости (118 миллиардов долларов) и от курения (90 миллиардов долларов). Прямые издержки от заболеваний, связанных с питанием и физической нагрузкой, – расходы системы здравоохранения, относимые на счет этих заболеваний, – достигли 67 миллиардов долларов, или 7% всех расходов на личное медицинское обслуживание в Соединенных Штатах.
Также в Соединенных Штатах Oster et al. (34) высказали предположение о том, что устойчивая потеря веса на 10% у людей, страдающих ожирением, приведет к экономии на протяжении всей жизни суммы 2200–5300 долларов на человека,
взависимости от возраста, пола и исходного индекса массы тела, и к увеличению продолжительности жизни на 2–7 месяцев. Это сократит частоту ИБС на протяжении жизни с 12 случаев до 1 случая на 1000 человек, а частоту инсульта с 38 до 13 случаев на 1000 человек (34). В Европе, согласно оценок, на долю ожирения приходится около 7% расходов на здравоохранение (35). По оценкам, на долю ожирения приходится существенная часть прямых расходов из бюджетов системы здравоохранения Франции (36,37), Германии (38), Нидерландов (39) и Швеции (40). Косвенные расходы на здравоохранение, относимые на счет ожирения, также существенны: например, в Германии они, согласно оценок, составляют 3–4% общих расходов на оказание медико-санитарной помощи.
Внескольких странах ожирение представляет собой состояние, заклейменное позором, и ассоциируется с плохой успеваемостью
вучебе, сниженной социальной активностью и дискриминацией на работе (41). И действительно часто сообщается о том, что тучные люди зарабатывают меньше, чем их худые коллеги
Питание и болезнь |
29 |
|
|
одинаковой квалификации, из-за дискриминации или болезней и инвалидности, вызванных ожирением (39).
Согласно оценок, возможность избежать болезней детства
врезультате грудного вскармливания снижает для общества экономические издержки по уходу (http://www.visi.com/~artmama/ kaiser.htm, взято 19 сентября 2003 г.) (42). Исследование в США было посвящено оценке потенциального снижения издержек для общества, которое могло бы быть достигнуто за счет повышения процента грудного вскармливания с нынешних уровней (64% в больнице и 29% в возрасте 6 месяцев) до уровней, рекомендуемых главным врачом государственной службы здравоохранения США (соответственно 75% и 50%). На основании информации, касающейся трех детских болезней (воспаление среднего уха, гастроэнтерит и некротический энтероколит), было подсчитано, что можно было бы сэкономить около 3,1 миллиардов долларов за счет предупреждения ранней смерти от некротического энтероколита и экономить ежегодно еще 0,5 миллиарда долларов за счет уменьшения традиционных расходов, например, на обращения к врачам или в больницы и на лабораторные анализы. В оценке суммарной экономии (3,6 миллиардов долларов), вероятно, реальная экономия занижена, так как приведенные цифры отражают экономию, связанную только с лечением трех заболеваний, и не включают стоимости безрецептурных средств лечения симптомов воспаления среднего уха и гастроэнтерита, платы врачам за лечение некротического энтероколита и экономии от снижения долгосрочной болезненности.
ВНорвегии Национальный совет по питанию и физической активности провел оценку соотношения “затраты – практические результаты” крупномасштабных мер по увеличению потребления фруктов и овощей как средства снижения раковых заболеваний (43). Была рассчитана стоимость лечения каждого больного раком, которая составила 250 000 норвежских крон, и было определено, что предупреждение случаев рака может привести к экономии 3 миллионов крон, а задержка наступления случаев на 10 лет – к экономии 1,5 миллиона крон (в ценах 1997 года). В аналогичном исследовании в Дании изучались экономические последствия увеличения потребления фруктов и овощей (44). В 2000 году среднесуточное потребление в Дании составляло около 250 г на человека. На основании последних оценок (45)
висследовании путем моделирования было показано, что, если бы население удвоило потребление фруктов и овощей с 250 г до 500 г, продолжительность жизни увеличилась бы на 0,9 года