5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Гипоксемия при острых хирургических заболеваниях чаще всего име­ ет смешанный генез, однако наиболее экстренная терапия нужна, когда дефицит кислорода обусловлен дыхательной недостаточностью. В этих случаях в артериальной крови снижение парциального давления кисло­ рода (Ра02), которое является лабораторным критерием артериальной гипоксемии, может быть либо гиповентиляционного происхождения, либо связано с нарушениями диффузии через альвеолярно-капиллярную мем­ брану (интерстициальный или альвеолярный отек легкого) или соотно­ шения вентиляция/кровоток (низкая обструкция дыхательных путей, ателектазы и внутрилегочной шунт).

Первые клинические признаки гипоксемии (цианоз, тахикардия, воз­ буждение ребенка) проявляются при снижении Ра02 до 70 мм рт. ст. Неврологические расстройства (угнетение сознания, судороги) характер­ ны для больного при Ра02 = 45 мм рт. ст. Смерть наступает при РаО, ниже 20 мм рт. ст.

Ориентировочное представление о причинах, или виде гипоксемии, да­ ет гипероксидная проба, т.е. реакция цианоза на терапию различными концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02).

Методика гипероксидной пробы. Ребенку в течение 5 мин проводят оксигенотерапию через плотно прижатую маску или эндотрахеальную трубку при концентрациях кислорода 4 5 % и 100%. После дыхания сме­ сью с каждой концентрацией оценивают изменение степени цианоза и, при возможности, Р02 .

Исчезновение цианоза (Ра02 > 200 мм рт. ст.) на фоне Fi02 = 0,45 свидетельствует о вентиляционной ДН. Для нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану характерна положительная реакция на Fi02 = 1,0, а при внутрилегочном шунтировании этой реакции нет.

Основным методом лечения гипоксии при ДН является оксигенотерапия. Тяжесть и причины гипоксии диктуЮт выбор способа дополни­ тельной оксигенации, но нужно учитывать, что у больных с сохранен­ ным самостоятельным дыханием не удается достичь более чем 5 0 — 60% концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, если исполь­ зуют носоглоточные катетеры или кислородную палатку. При шунтодиффузионной и обструктивной ДН обязательно применение на фоне самостоятельного дыхания методов оксигенотерапии под постоянным положительным давлением (ППД, СРАР), а во время ИВЛ должно быть положительным давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) при FiO, = = 0,6—1,0. Коррекция гипоксемии путем ИВЛ требуется при наличии признаков возбуждения или угнетения ЦНС либо малой эффективности высокой Fi02. Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси подбирают так, чтобы она была минимально необходимой для ликвида­ ции симптомов гипоксии или достижения Ра02 = 70 мм рт. ст.

Таким образом, перед началом детоксикационной терапии ребенку прежде всего следует создать условия для адекватного газообмена. Их можно достичь либо вспомогательной терапией, обеспечивающей свобод­ ную проходимость дыхательных путей и дополнительную оксигенацию, либо заместительной и поддерживающей терапией в виде искусствен-

ных дыхательных путей (интубация трахеи или трахеостомия) и управ­ ляемого дыхания. Только после этого можно приступать к решению второй задачи этапа стабилизации состояния.

Оценка и поддержание адекватного кровообращения вклю­ чает:

1)ликвидацию декомпенсированных аритмий;

2)поддержание артериального давления, минимально необходимого для перфузии тканей;

3)обеспечение адекватного периферического кровотока.

Экстренную терапию аритмий нужно проводить только в тех случа­ ях, когда они приводят к синдрому малого сердечного выброса (СМСВ) и артериальной гипотензии либо сочетаются с ним. В связи с этим, на­ ряду с оценкой характера дыхания, распространенности цианоза и его рефрактерности к оксигенотерапии, частота и ритмичность пульса отно­ сятся к первым симптомам, которые требуют фиксации при начальном обследовании больного. Диагностическую информацию, особенно при де­ фиците времени, имеет факт проведения пульса на периферические арте­ рии. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонных артериях по­ зволяет ориентировочно определить уровень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчезает при систолическом артериальном давлении ниже 50—60 мм рт. ст., то есть минимально необходимом для поддержания перфузии тканей; на сонной артерии — ниже 30 мм рт. ст. При первой же возможности измеряют артериальное давление. Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ-мониторинга, так как терапия ее четко зависит от характера нарушения ритма. Меро­ приятия, эффективные при аритмиях желудочков, могут вызвать ослож­ нения при наджелудочковых, и наоборот.

При приоритетности оценки и оказания экстренной помощи все аритмии, приводящие к СМСВ, можно разделить на 3 группы: дизритмии желудочков (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочко­ вая тахикардия), брадикардии и брадиаритмии, тахикардии и тахиаритмии.

При трепетании и фибрилляции желудочков сокращаются только от­ дельные волокна миокарда с частотой 400—600 в 1 мин, единого сокра­ щения желудочков нет. При фиксируемой электрической активности миокарда физикально у больного определяются признаки остановки сердца и клинической смерти. У детей это осложнение наблюдается от­ носительно редко. Оно типично для терминальных состояний, обуслов­ ленных асфиксией (инородные тела гортани и трахеи), электротравмой, утоплением в пресной воде, возможно при отравлениях сердечными гликозидами, гиперкалиемии. В этих случаях на фоне проводимых пер­ вичных реанимационных мероприятий (очистка дыхательных путей, ИВЛ, закрытый массаж сердца) ребенку осуществляют электрическую дефибрилляцию. При этом подаваемое на электроды дефибриллятора напряжение зависит от возраста ребенка и массы его тела. Электроде­ фибрилляцию до и сразу после разряда контролируют электрокардио-

от первоначальной — 3—4 мкг/(кг х мин). При атриовентрикулярных блокадах III степени фармакотерапия малоэффективна и, по возможнос­ ти, ее дополняют временной трансвенозной эндокардиальной электрокар­ диостимуляцией.

Тахикардия осложняется СМСВ только тогда, когда она чрезмерная, то есть время диастолического наполнения сокращается настолько, что же­ лудочки сердца не успевают заполняться кровью. Вторично снижаются ударный объем сердца и минутный объем кровообращения. Таким патологическим частотным порогом для желудочков является 220 — 240 сердечных сокращений в 1 мин. Принципиально важно различать эти два вида тахиаритмий из-за имеющихся различий в их фармакоте­ рапии, но окончательный диагноз можно установить только при ЭКГ-ис­ следовании. Большая часть тахикардии носит симптоматический харак­ тер на фоне болевого синдрома или гиповолемии. Для периода стабили­ зации имеет значение оказание экстренной помощи при аритмиях с СМСВ. В этих случаях после электрокардиографической дифференци­ альной диагностики при наджелудочковых тахисистолиях у детей ранне­ го возраста используют внутривенную инфузию 6% раствора магния сульфата, а у больных старше 1 года — блокаторы кальциевых каналов (верапамил) или р-адреноблокаторы (обзидан), при желудочковых — лидокаин.

Терапия артериальной гипотензии и поддержание артериального дав­ ления, обеспечивающего перфузию тканей,— важнейшая задача периода стабилизации, так как даже при наличии у больного декомпенсированной аритмии лечение начинают с ее ликвидации только для того, чтобы устранить СМСВ и повысить артериальное давление. Успех терапии

возможен лишь тогда, когда либо сам больной способен «удерживать» свое систолическое артериальное давление не ниже 60—70 мм рт. ст., либо эти величины поддерживаются медикаментозно. Зависимость от такого уровня можно объяснить тремя обстоятельствами: во-первых, вы­ ше него сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока; во-вторых, ему соответствует минимально эффективное фильтрационное давление в почечных клубочках, что обеспечивает диурез и его поддержание; в-тре­ тьих — это то минимальное органное перфузионное давление, которое позволяет использовать у больного методы активной экстракорпораль­ ной детоксикации. Для окончательного результата лечения имеет значе­ ние не только величина артериальной гипотензии, но и ее длительность. Циркуляторная гипоксия и неэффективный почечный кровоток при АД < 70 мм рт. ст. продолжительностью более 2 ч приводят к трудно обратимым изменениям в канальцах нефрона и ОПН. Отсюда задача терапии недостаточности кровообращения состоит не только в ликвида­ ции декомпенсированной артериальной гипотензии, но и в том, чтобы она была решена в течение 2 ч.

При хирургических заболеваниях у детей в предоперационном пе­ риоде все виды острой прогрессирующей недостаточности кровообраще­ ния, независимо от патофизиологических механизмов нарушения гемо­ динамики, в конечном итоге приводят к неадекватности периферичес­ кой перфузии и к тканевой гипоксии или, другими словами, к шоку, и поэтому при декомпенсации необходима сходная терапия.

В предоперационном периоде у детей хирург и реаниматолог наибо­ лее часто встречаются с гиповолемическим (травматическим или ге­ моррагическим вследствие травмы и кровотечения, ожоговым, при пери­ тонитах и кишечной непроходимости — ангидремическим) или распре­ делительным (септическим либо обусловленным снижением сосудисто­ го тонуса и относительной гиповолемии на фоне медикаментозной или гипоксической комы) шоком. Клинически артериальную гипотензию следует рассматривать как проявление декомпенсированного шока, если при уровне АД 70 мм рт. ст. она сочетается с признаками неадекват­ ности перфузии тканей — симптомом «белого пятна» или замедленным наполнением ногтевого капиллярного ложа (более 3 с), олигурией (диурез < 0,5 мл/(кг х ч)), низкой концентрацией натрия в моче (10ммоль/л), декомпенсированным лактат-ацидозом (рН артериальной крови 7,25, концентрация лактатов в крови равна 15 ммоль/л). В этих случаях комплекс лечения проводят параллельно с респираторной под­ держкой, и он должен включать воздействия, направленные на ликвида­ цию абсолютной или относительной гиповолемии, применение вазоактивных и инотропных препаратов быстрого действия, коррекцию мета­ болических нарушений и симптоматическую терапию, характер которой определяется этиологией шока.

Последовательность лечебных мероприятий:

1) определить степень и характер дыхательных расстройств и объем терапии, необходимой для поддержания свободной проходимости

20 ГЛАВА 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

9) при отсутствии в течение 2 ч эффекта от проводимого лечения необходимо продолжить инфузионную терапию в первоначальном темпе, ориентируясь на динамику ЦВД, повторно корригировать ме­

Ликвидация декомпенсированной артериальной гипотензии является первым шагом в обеспечении адекватного периферического кровотока. Среди клинико-лабораторных признаков недостаточности перфузии тка­ ней, сохраняющихся при отсутствии артериальной гипотензии, обращают на себя внимание симптомы централизации кровообращения: низкая температура кожи конечностей, разница температуры центральной и пе­ риферической более 1,5 °С, «мраморная» окраска кожи, симптом задерж­ ки заполнения капилляров ногтевого ложа, компенсированный лактатацидоз и, наиболее информативные,— продолжающая сохраняться олигурия и высокая относительная плотность мочи. В подобных случаях, если нет противопоказаний, ребенку на фоне продолжающейся инфузионной терапии и введения инотропных препаратов назначают сосудорасши­ ряющие средства быстрого действия (натрия нитропруссид — 0 , 5 — 5 мкг/(кг х мин) в 5% растворе глюкозы). Это назначение одновре­ менно является лечебно-диагностической пробой. У детей с неликви­ дированной гиповолемией натрия нитропруссид не только улучшит пе­ риферический кровоток, но и существенно снизит артериальное давле­ ние, что явится показанием к ускорению темпа введения инфузионных растворов. Увеличение диуреза до 1 мл/(кг х ч) и более свидетельст­ вует об адекватности восполнения объема крови.

лизации состояния. Это понятие включает ликвидацию декомпенсации витальных функций (прежде всего дыхания и кровообращения) и, при необходимости, обеспечение их адекватности за счет замещающей тера­ пии (искусственные дыхательные пути, ИВЛ с повышенным FiO.,, под­ держание нормоволемии с помощью инфузионной терапии, инотропную и вазоактивную фармакологическую помощь для поддержания эффек­ тивного артериального давления и перфузии тканей).

21

Медикаментозная подготовка к наркозу. Медикаментозная под­ готовка к наркозу должна быть минимальной. Ее характер зависит от возраста, состояния больного и тяжести предстоящего оперативного вме­ шательства. У детей первых месяцев жизни основным компонентом премедикации являются М-холинолитические препараты группы атро­ пина (0,005—0,01 мг/кг). При травматичных оперативных вмешатель­ ствах (предполагаемая резекция кишки с анастомозом, торакальная или нейрохирургическая операция) холинолитики сочетают с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин 0,2—0,3 мг/кг) и (или) с нейролептиками (дроперидол 0,1—0,2 мл/кг). Препараты группы мор­ фина (промедол, омнопон0,1—0,2 мг/кг) применяют обычно у детей старше 4—6 мес. Отдают предпочтение промедолу, который, в отличие от других фармакологических средств этой группы, в меньшей степени угнетает дыхание. При травматичных оперативных вмешательствах, осо­ бенно если предполагается проведение продленной послеоперационной ИВЛ, независимо от возраста ребенка, в премедикацию может быть включен фентанил (0,002—0,003 мг/кг). У эмоционально лабильных детей, а также при обезболивании некоторыми неингаляционными анес­ тетиками (кеталар) премедикацию полезно усилить добавлением бензодиазепинов (седуксен 0,2—0,4 мг/кг).

Пути введения средств премедикации зависят от экстренности вме­ шательства и тяжести состояния больного. У наиболее тяжело больных при непродолжительной предоперационной подготовке используют внут­ ривенное введение за 3—5 мин до начала наркоза. В неосложненных случаях предпочтительны инъекции в подкожную клетчатку (за 4 0 — 50 мин до операции) или в мышцы (за 20—30 мин). В последние годы, особенно при операциях, проводимых под регионарной местной анесте­ зией, в детской анестезиологии вновь в сочетании с премедикацией стали широко применять ректально базис-наркоз бензодиазепинами (мидазолам 0,3 мг/кг) и барбитуратами (тиопентал 25 мг/кг) коротко­ го действия.

Глава 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи послеоперационного ведения: профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика осложнений дыхательной системы, инфузионная терапия и питание, профилактика инфекции.

Ликвидация болевого синдрома предотвращает рефлекторные наруше­ ния деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спазм периферических сосудов и тахикардию, гиповентиляцию и уменьшение эффективности кашля, ателектазы и пневмонии). Для послеоперацион­ ного обезболивания в экстренной хирургии у детей широко применяют ненаркотические аналгетики в комбинации с нейролептиками или антитастамишшми препаратами; опиаты; продленную перидуральную анес­ тезию и другие виды проводниковой блокады. Выбор метода аналгезии

зависит от возраста больного, тяжести его состояния и характера прове­ денного оперативного вмешательства.

Ненаркотические аналгетики (ацетоминофен, ибупрофен и др.) в со­ четании с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин) и нейролептиками (дроперидол) дают отчетливый эффект при болевых импульсах, исходящих из мышц, костей, нервных стволов и мозговых оболочек. После операций на органах грудной и брюшной полостей бо­ лее выраженный аналгетический эффект дают наркотические аналгети­ ки (морфин, промедол, омнопон, трамал, дипидолор). Особенно они пока­ заны после травматичных оперативных вмешательств у детей с неста­ бильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью, когда в после­ операционном периоде продолжают ИВЛ и микроинфузию инотропных

Эффективным методом послеоперационного обезболивания является продленная эпидуральная анестезия, при которой одновременно с аналгезией развивается симпатическая нервная блокада, что предотвращает из­ быточную реакцию симпатико-адреналовой системы на травму и улуч­ шает трофику тканей в области блокады. Показаниями к эпидуральной анестезии в неотложной хирургии служит тяжелая травма костей таза и нижних конечностей, аналгезия после обширных вмешательств на ор­ ганах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, различные виды паралитической непроходимости кишечника.

Терапия дыхательной недостаточности и профилактика респираторных осложнений — одна из основных задач послеоперационного ведения де­ тей. Широкое распространение современных аппаратов ИВЛ с независи­ мой регулировкой всех параметров дыхания, возможность использования различных видов вспомогательной вентиляции легких и респираторной поддержки по потоку и объему, широкое применение методов дыхания под постоянным положительным давлением и эффективного увлажнения дыхательной газовой смеси — все это изменило отношение к продолжен­ ной послеоперационной ИВЛ. В настоящее время с помощью продленной интубации трахеи и ИВЛ удается обеспечить поддержание адекватного га­ зообмена в послеоперационном периоде у больных с III—IV степенью оперативного риска и тем самым предотвратить ранние послеоперацион­ ные респираторные и гемодинамические осложнения. Вместе с тем по­ добное ведение предъявляет специфические требования к организации ле­ чения и ухода за такими больными. К ним относятся:

— адаптация ребенка к работе респиратора; у детей первых месяцев жизни чаще всего используют сочетанное применение бензодиазепинов или натрия оксибутирата с опиатами, в более старшем возрасте — вмес­ то опиатов сочетание с миорелаксантами (пакурониум, ардуан); эффек­ тивная адаптация полностью предупреждает вероятность такого ослож­ нения ИВЛ, как послеоперационный пневмоторакс;

—профилактика инфицирования дыхательных путей и развития

трахеобронхита, пневмонии; в основе ее лежит адекватное увлажне­ ние газовой смеси с использованием разовых дыхательных контуров, предупреждение инфицирования трахеи госпитальной флорой за счет минимума санаций трахеобронхиального дерева, а при необходимости их проведения манипуляцию осуществляют в перчатках разового пользования;

—профилактическое назначение антибиотиков, в каждом конкрет­

При наличии у больного стабильной гемодинамики нужно придать ему положение Тренделенбурга (30 °) и регулярно (каждые 4—6 ч) поворачивать его с боку на бок.

Частота и продолжительность продленной послеоперационной ИВЛ зависят от профиля лечебного учреждения, оказывающего экстренную хирургическую помощь. Однако в многопрофильных стационарах или в больницах скорой помощи необходимость в использовании этого метода не превышает 5—10% у детей, переводимых в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции. Чаще всего в предупреждении послеоперационных респираторных осложнений важную роль играет активное ведение больных, обязательным условием которого являются аналгезия, не вызывающая седатацию, применение вибрационного масса­ жа грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса (раздражение носо­ вых ходов, надавливание на надбровные дуги), дыхательная гимнастика. После абдоминальных вмешательств и при послеоперационном парезе кишечника у детей раннего возраста обязательно постоянное зондирова-

ние желудка и отсасывание его содержимого, придание возвышенного по­ ложения. Большое значение имеет физиотерапевтическое лечение: поле УВЧ на грудную клетку и солнечное сплетение, электрофорез ново­ каина, аэрозоли антибиотиков с изадрином или эуфиллином, паровые ин­ галяции.

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде последова­ тельно должна решать следующие задачи:

—поддержание адекватной гидратации и волемии и профилактика водно-электролитных расстройств у ребенка;

—предотвращение нарушений реологических свойств крови;

—предупреждение анемической гипоксии;

—вспомогательное или полное парентеральное питание. Поддержание адекватного режима гидратации больного — одна из

важнейших задач послеоперационного периода. Как правило, ее реша­ ют до операции, и необходимость в ликвидации гиповолемии требует­ ся только при неадекватном возмещении кровопотери в период опе­ ративного вмешательства. В этих случаях тактика и лечебные меро­ приятия такие же, как при предоперационном шоке. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда после операции есть условия для возникновения дизгидрий (патологическое нарушение соотношения между объемами внутри- и внеклеточных водных пространств и со­

в поврежденной анатомической области: отек мозга или некардиоген-

жать нулевой водный баланс больного. Это значит скомпенсировать его физиологические потери жидкости, необходимые для поддержания диу­ реза (более 1 мл/(кг х ч)) и перспирации (1 —1,5 мл/(кг х ч)).

Существует несколько принципов расчета среднесуточной потреб­

обмена). Все они дают сходные расчетные объемы с колебаниями, на­ пример, для детей 1-го года ж и з н и — 1 5 0 — 2 0 0 мл/сут, которые обыч­ но не имеют существенного значения. В связи с этим в последние го­

хлорида), в калии 1,5—2 ммоль/(кг х сут) (1,5—2 мл 7,5% раствора калия хлорида растворить равномерно в общем суточном объеме инфу-

Эти величины в зависимости от клинической ситуации могут быть увеличены или уменьшены (табл.2).