5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1
.pdfОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА |
225 |
мотре живота можно отметить видимую перистальтику кишечника. Пальпаторно кистозное образование прощупывается не всегда. В ост ром периоде может быть выявлено умеренное напряжение мышц перед ней брюшной стенки, но чаще живот остается мягким и безболезнен ным. Приступы продолжаются от нескольких минут до часа, могут быть однократными и долго не беспокоить ребенка.
Небольшие кисты терминального отдела подвздошной кишки иногда могут являться причиной возникновения острой или хронической инва гинации, протекающей с типичной клинической картиной.
Кистозные удвоения толстой кишки частично сдавливают просвет кишечной трубки и могут пальпироваться через брюшную стенку, редко вызывая симптомы непроходимости. При расположении кисты позади прямой кишки основным клиническим симптомом являются постоян ные запоры, которые беспокоят ребенка с раннего возраста. При пальце вом исследовании per rectum киста определяется между кишкой и пе редней поверхностью крестца.
Rue ер тику л яр ные формы удвоения кишечника редко протекают бессимптомно, проявляясь вызываемыми или острыми процессами в брюшной полости.
Острая непроходимость обычно возникает в связи с заворотом или узлообразованием кишечной петли, имеющей дивертикул. Дооперационный диагноз, как правило, бывает ошибочным, и только при ревизии брюшной полости устанавливают истинную причину заболевания.
Рецидивирующая непроходимость может быть связана со сдавлением просвета кишки большим дивертикулом, расположенным параллельно основной кишке. Симптомы развиваются относительно медленно. Вна чале ребенок ощущает чувство дискомфорта, неопределенные боли. За тем появляются приступы схваткообразных болей, рвота. Могут быть более жестокие и длительные приступы. При осмотре видны некоторая асимметрия живота, волны перистальтики. При пальпации прощупывает ся опухолевидное образование тестоватой консистенции, умеренно по движное, безболезненное. Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта с бария сульфатом помогает диагностике: контрасти рующее вещество длительно задерживается в дивертикуле. Однако в остром периоде это исследование противопоказано.
Короткие и широкие дивертикулярные удвоения кишки в ряде слу чаев вызывают рецидивирующую инвагинацию. Приступы болей при этом почти всегда сопровождаются рвотой. Стул задержан, газы не от ходят. При пальпации во время приступа удается обнаружить колбасовидную «опухоль» в правой половине живота, подвижную, слегка болез ненную. Опухолевидное образование при ощупывании иногда самопро извольно исчезает — происходит расправление инвагинации. В ряде слу чаев после длительных приступов болей у ребенка в кале появляется характерная для инвагинации измененная кровь со слизью. Рентгеноло гическое исследование с введением через прямую кишку воздуха в пе риод приступа помогает подтвердить диагноз толстокишечной инвагина ции.
226 |
ГЛАВА 14. ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА |
Кишечное кровотечение может возникнуть при любой форме дивертикулярного удвоения пищеварительного тракта в связи с наличием в выстилающем эпителии слизистой оболочки желудочного типа. Выде ляемый секрет, действуя на слизистую оболочку, вызывает образование пептической язвы и эрозию кровеносных сосудов. Кишечное кровотече ние может быть необильным и длительно оставаться незамеченным. Од нако нарушение целости крупного сосуда сопровождается значительным выделением крови. В таких случаях кровотечение начинается внезапно, среди полного здоровья. У ребенка в кале обнаруживают большое ко личество темной крови, иногда (при низком расположении кровоточаще го дивертикула) видны более яркие сгустки, но слизи, как правило, нет. Довольно быстро развивается картина анемии. Жалоб дети не предъяв ляют, рвоты нет. При пальпации живота опухолевидных образований не находят.
Дифференцировать кровотечение из пептической язвы дивертикулярного удвоения кишки приходится от кишечных кровотечений других ви дов. При инвагинации, в отличие от кровотечений из пептической язвы, в кале вместе с кровью находится слизь. Кроме того, для внедрения кишки характерны резкие болевые приступы и рвота, которые предше ствуют кровотечению. И, наконец, при инвагинации в брюшной полости обычно пальпируется колбасовидное образование — инвагинат. Кишеч ное кровотечение, вызванное изъязвлением гемангиомы слизистой обо лочки кишки или пептической язвой дивертикула Меккеля, клинически настолько сходно с кровотечением при удвоении кишечника, что до опе рации дифференцировать их, как правило, не представляется возможным. В таких случаях пробная лапаротомия будет последним этапом диа гностики.
Перфорация дивертикула возникает на месте пептической язвы или в связи с нарушением кровоснабжения его стенки при изолированном завороте. Заболевание начинается остро, появляются сильные боли в животе, беспокойство, рвота. Температура тела достигает высоких значе ний, общее состояние прогрессивно ухудшается. Анализ крови показы вает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево. Развивается клиническая картина острого перитонита: напряжение передней брюш ной стенки, резко болезненная пальпация, положительные симптомы раз дражения брюшины. Иногда у этих детей возникают явления кишечного кровотечения. Рентгенологическое исследование обычно показывает на личие в брюшной полости свободного газа под диафрагмой при верти кальном положении больного или над кишечными петлями при рентге нографии в латеропозиции.
Лечение. Осложнение удвоений пищеварительного тракта во всех случаях подлежит срочному оперативному лечению. Характер хирурги ческого вмешательства зависит от локализации и вида найденного порока.
Предоперационная подготовка показана при наличии анемии или интоксикации, вызванных осложнениями удвоений. При выявлении не проходимости или перитоните необходимы коррекция нарушенного вод-
ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА |
227 |
но-солевого баланса, назначение антибиотиков, жаропонижающих пре паратов. Наличие кишечного кровотечения является показанием к дооперационной трансфузии крови. Хирургическое вмешательство пред принимают после улучшения общего состояния ребенка, снижения тем пературы тела. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—6 ч.
Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным нарко зом и защитным переливанием консервированной крови.
Т е х н и к а у д а л е н и я к и с т о з н о г о у д в о е н и я п и щ е в о - д а. Производят боковую торакотомию на стороне диагностированного уд воения (чаще справа) по четвертому — пятому межреберью. После введе ния 0,25% раствора новокаина медиастинальную плевру рассекают над кистозным образованием в продольном направлении и отслаивают кпе реди. Если киста не связана с пищеводом, то она выделяется довольно лег ко. Если удвоение прилегает к пищеводу, то выделение производят очень осторожно и медленно, стараясь не вскрыть его просвет. Если это невоз можно, то кисту отсекают у шейки, оставляя участки мышечной оболочки на стенке пищевода. При случайном вскрытии его просвета накладывают двухрядные шелковые швы. Медиастинальную плевру зашивают отдель ными кетгутовыми швами. Грудную полость закрывают наглухо.
Т е х н и к а |
у д а л е н и я д и в е р т и к у л а т о н к о й к и ш к и , |
||||
п е р е х о д я щ е г о |
и з б р ю ш н о й |
п о л о с т и |
в |
г р у д н у ю . |
Производят заднебоковую торакотомию на стороне расположения ди вертикула. Тупым и острым путем последовательно выделяют, затем перевязывают и пересекают питающие сосуды, мобилизуя дивертикул до диафрагмы. Дальнейший ход операции зависит от протяженности дивер тикула и общего состояния ребенка.
Если операцию проводят у больного, ослабленного кровотечением из пептической язвы, или выделение длинного дивертикула проходит с тех ническими трудностями, то вмешательство делят на два этапа. Первую часть операции заканчивают мобилизацией и отсечением дивертикула над диафрагмой, зашиванием просвета оставленной части двухрядным кисетным швом. Грудную полость зашивают наглухо. II этап — лапаротомию и резекцию брюшного отдела дивертикула — производят через 7—10 дней.
Если общее состояние ребенка хорошее и выделение относительно короткого дивертикула проходило без затруднений, то одномоментно срединным разрезом вскрывают брюшную полость и удаляют удвоение полностью. Раны грудной и брюшной полости послойно зашивают
Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и я х ж е л у д к а . Не большие кистозные образования удаляют путем клиновидного иссече ния вместе со стенкой желудка. Обнаруженную при лапаротомии боль шую кисту вскрывают, отсасывают содержимое, и стенку ее резецируют до места перехода в желудок. Слизистую оболочку, оставшуюся на стенке желудка, тщательно удаляют. Эту часть операции, требующую большой осторожности, проводят с помощью гидравлической препаров ки раствором новокаина.
228 |
ГЛАВА 14. ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА |
Рис. 60. Операция при кистозной форме удвоения двенадцатиперстной киш ки.
а — кишка вскрыта на границе расширенной и суженно й частей, кисту иссекают из нутри; б — края оставшейся слизистой оболочки удвоения и кишки сшивают отдель ными кетгутовыми швами.
К образовавшейся раневой поверхности на стенке желудка подшива ют сальник. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.
Т е х н и к а |
о п е р а ц и и |
п р и |
у д в о е н и и |
д в е н а д ц а |
т и п е р с т н о й |
к и ш к и . Кистозное |
удвоение, расположенное в на |
чальной части двенадцатиперстной кишки, не может быть резецировано, так как при этом возможно повреждение желчного протока, головки поджелудочной железы и региональных сосудов. В таких случаях реко мендуют соединить просвет кисты с двенадцатиперстной кишкой. Для этого кишку вскрывают продольным разрезом на границе расширенной и суженной частей (рис. 60, а). Затем изнутри иссекают не менее '/3 выступающего в просвет кишки отдела кисты, края слизистой обо лочки удвоения и основной кишечной трубки сшивают несколькими тонкими кетгутовыми швами (рис. 60, б).
При локализации удвоения в дистальных отделах двенадцатиперст ной кишки мы полностью удаляем слизистую оболочку, покрывающую кисту изнутри. После вскрытия продольно рассекают выступающее из-
г
ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА |
229 |
нутри удвоение. Тупым путем отслаивают слизистую, покрывающую из нутри кисту. Края последней иссекают, накладывают на мышечную обо лочку несколько сближающих кетгутовых швов и сшивают края слизи стой оболочки в продольном направлении над местом бывшей кисты. Двенадцатиперстную кишку закрывают в поперечном направлении двухрядным швом. Операция полностью предотвращает осложнения (пептические язвы, кровотечения), связанные с возможным наличием слизистой оболочки желудочного типа. Однако подобное вмешательство применимо только при сравнительно небольших размерах удвоения.
Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и и т о н к о й к и ш к и . Кистозные формы резецируют вместе с основной петлей кишки, так как они имеют общую стенку и кровоснабжение.
Удвоения, связанные с просветом тонкой кишки (дивертикулярные и тубулярные формы), также одномоментно резецируют вместе с основной кишечной трубкой на всем протяжении их сращения.
Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и и т о л с т о й к и ш ки . Кистозные формы и небольшие по протяженности дивертикулы подлежат резекции вместе с основной кишкой с последующим восста новлением просвета анастомозом «конец в конец». Если киста располо жена позади прямой кишки и сдавливает ее, то иссечение удвоения про изводят через полукружный разрез, проводимый между копчиком и зад непроходным отверстием. Кисту вскрывают, и края ее отсекают до уров ня перехода на rectum, оставшуюся на стенке кишки слизистую оболоч ку кисты тупым и острым путем удаляют. Рану послойно зашивают. Между швами оставляют на 1—2 дня тонкий резиновый выпускник.
Послеоперационное лечение проводят в зависимости от характе ра вмешательства, локализации и формы удвоения (удаление кисты грудной полости, резекция пищевода, резекция кишки и т. д.). Мероприя тия в этом периоде должны быть направлены на предупреждение пневмонии и восстановление нарушенной функции желудочно-кишечно го тракта (парез кишечника, нагноительные процессы в брюшной стен ке). Детям назначают оксигенотерапию, возвышенное положение, дыха
тельную |
гимнастику. Проводят |
курс антибиотикотерапии, |
переливают |
2—3 раза кровь (стимулирующие дозы). Всем детям в |
течение 4— |
||
5 дней |
после операции проводят |
эпидуральную блокаду. |
|
Глава 15
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ
Врожденные пороки развития заднего прохода и прямой кишки относят ся к группе наиболее частых аномалий. Они имеют различные формы, многие из которых не совместимы с жизнью без экстренной хирурги ческой помощи в первые часы и дни жизни ребенка.
Мы пользуемся классификацией, построенной на основе собственного опыта и опубликованных данных [Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Баи ров Г. А., Островский Е. А., 1974; Ленюшкин А. И., 1976; Баиров Г. А., Манкина Н. С, 1977]. Расположение основных групп зависит от часто ты встречающихся пороков развития с учетом сложности и сроков оперативного лечения.
|
1. Атрезии: |
низкие (подлеваториые): |
высокие (падлеваторпые): |
мембранозная атрезия |
атрезия заднего прохода и |
заднего прохода |
прямой кишки |
атрезия заднего прохода и |
атрезия прямой кишки |
прямой кишки |
|
|
2. Атрезии со свищами: |
||
низкие |
(подлеваториые): |
высокие |
(падлеваторпые): |
промежуточные |
пузырные |
|
|
вестибулярные |
уретральные |
||
|
|
маточные |
|
|
|
влагалищные |
|
|
3 . Сужения: |
4. |
Клоака: |
заднего |
прохода |
пузырная |
|
прямой кишки |
вагинальная |
заднего прохода и прямой кишки
(
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ |
231 |
Подобное построение классификации с выделением вначале группы пороков, нуждающихся в неотложной хирургической коррекции в пери од новорожденности (атрезии), нам кажется наиболее рациональным. Во 2-й группе также часть пороков требует экстренной помощи (атрезии со свищами в мочевую систему или узкие наружные свищи), тогда как остальные — подлежат плановому вмешательству.
Клиническая картина зависит от вида порока развития. Атрезии анального отверстия и прямой кишки обычно выявляют при первом ос мотре новорожденного в родильном доме. При клиническом обследова нии необходимо установить характер недоразвития заднего прохода и прямой кишки. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был произведен, то к концу суток новорожденный начина ет беспокоиться, появляется обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем — желчью, а в поздние сроки — меконием. Живот посте пенно становится вздутым, видны растянутые кишечные петли. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной проходи мости, появляются одышка, цианоз, обезвоживание и резкая интоксика
ция. Без оперативного |
вмешательства больной погибает спустя |
4— |
||||
6 дней |
после рождения. |
|
|
|
|
|
При |
низкой |
(подлеваторной) |
атрезии анального |
отверстия |
и |
|
прямой |
кишки (рис. |
61, |
а, б) на |
месте заднего прохода |
имеется неболь |
шое углубление, иногда кожный валик, вокруг которого заметны радиально расположенные складки (это указывает на хорошее развитие на ружного сфинктера). В некоторых случаях кожа на месте анального от верстия истончена и представляет собой тонкую перепонку, через кото рую просвечивает меконий. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии 0,5—1 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется «толчок» или выпячивание в области зад
него прохода. |
|
|
|
|
Наличие высокой |
(надлеваторной) |
атрезии заднего |
прохода |
и |
прямой кишки (рис. 61, в) можно заподозрить в связи с отсутствием «симптома толчка». При надавливании пальцем на промежность нет ощущения баллотирования, иногда выявляемого у детей с низкими фор мами атрезии.
Для более точного решения вопроса о высоте атрезии (что необходи мо знать для выбора оперативного доступа) пользуются специальным рентгенологическим методом, предложенным Wangensteen и Rice (1930).
До исследования на месте, где должно быть анальное отверстие, прикле ивают пластырем свинцовую метку (дробинку). Затем производят рент генограмму брюшной полости и таза (в переднезадней и боковой проек циях), повернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу пер вых суток имеется в кишечнике в значительном количестве, будет опре деляться в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Рас стояние между контрольной меткой на промежности и слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Не обходимо помнить о том, что метод Wangensteen—Rice достоверен спустя
232 |
ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ |
Рис. 61. Атрезии заднего прохода и прямой кишки.
а — мембранозна я атрезия; б — низкая атрезия заднего прохода и прямой кишки; в — высокая надлеваторная атрезия заднего прохода и прямой кишки.
18—20 ч после рождения ребенка. До этого газ не всегда полностью за полняет толстую кишку, и высота атрезии может казаться несколько боль ше действительной. У новорожденных не показаны более сложные при емы определения высоты атрезии.
Несколько затруднено |
распознавание |
атрезии прямой кишки |
при |
|
нормально сформированном |
заднепроходном |
отверстии |
(рис. |
62). |
Внешний осмотр в таких случаях не помогает диагностике, и только при появлении признаков непроходимости кишечника можно заподо зрить этот вид порока. Исследование прямой кишки зондом и выявлен ное при этом препятствие на глубине 1,5—3 см подтверждают диагноз атрезии.
Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищами
имеют различные варианты клинической картины, которые зависят от ло кализации и диаметра свищевого хода, а также от высоты атрезии.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ |
233 |
Рис. 62. Атрезия прямой кишки при нормально сформированном заднем проходе.
Атрезии со свищами в мочевую систему (надлеваторные, рис. 63) — наиболее тяжелая форма порока. Общие клинические симптомы в пер вые часы жизни ребенка отсутствуют. Дети без оперативного вмешатель ства обычно погибают в первые дни жизни от низкой кишечной непрохо димости, так как свищи с мочевым пузырем или уретрой очень узкие и мало проходимы для мекония. Этот вид порока у девочек наблюдается крайне редко и сопровождается удвоением матки.
При осмотре устанавливают отсутствие анального отверстия. При дальнейшем наблюдении можно заметить, что при крике ребенка из урет ры выделяются пузырьки газа, а моча отходит с примесью мекония (у де тей с недоношенностью II—IV степени этот симптом отсутствует). Вна чале почти невозможно клинически отграничить мочепузырные свищи от свищей мочеиспускательного канала; во всех случаях моча будет густо окрашена меконием. В возрасте после суток выявляется некоторая разни ца в характере мочеотделения, которая зависит от локализации свищевого
а |
б |
в |
Рис. 63 . Атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищами в мочевую систему.
а, б — атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищом в уретру; в — атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом в мочевой пузырь у девочки (сочетается с удвоением матки).
234 |
ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ |
а |
б |
в |
Рис. 64. А т р е з и я з а д н е г о п р о х о д а |
и п р я м о й |
кишк и со с в и щ о м , |
а — в полость матки; б — во влагалище; в — в преддверие влагалища.
хода. Если имеется свищ в мочеиспускательном канале, то через наруж ное его отверстие иногда отходит мало измененный меконий, и только пос ледние порции мочи выделяются сравнительно чистыми. Если свищевой ход открывается в мочевой пузырь, моча в начале мочеиспускания слегка мутная и имеет зеленоватую окраску, а в последующих порциях становит ся похожей на жидкий меконий.
При рентгенологическом исследовании по Wangensteen—Rice при узких свищах, открывающихся в мочеиспускательный канал, выявляется газ, который в таких случаях не отходит через свищ и контурирует ко нечный отдел прямой кишки. При достаточно широком сообщении пря мой кишки с мочевым пузырем в последний может проникнуть газ, ко торый определяется на боковой рентгенограмме в виде отдельного не большого пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, расположенным кпереди и выше расширенной прямой кишки.
В ряде случаев локализацию свища можно установить медленным введением в уретру контрастирующего вещества: захождение его в прямую кишку до проникновения в мочевой пузырь говорит о наличии свища мочеиспускательного канала.
Атрезии со свищом в полость матки (надлеваторные, рис. 64, а) встречаются крайне редко (R. Gross и др.). Свищевой ход бывает на столько узким, что порок обычно расценивают как высокую атрезию прямой кишки. Новорожденного оперируют по срочным показаниям, и окончательный диагноз может быть установлен во время хирургического вмешательства.
Атрезии со свищом во влагалище (надлеваторные, рис. 64, б) диагнос тируют обычно вскоре после рождения. При осмотре промежности выяв ляют отсутствие анального отверстия и заполненную меконием половую щель. После тщательного туалета можно установить выделение мекония из влагалища. Эта форма порока относительно редко приводит к задержке отхождения мекония и развитию острой кишечной непроходимости [Баи ров Г. А., Манкина Н. С, 1977; Stephens Е., 1963, и др.].