5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1
.pdfОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
155 |
Оперативное лечение непроходимости, вызванной сдавлением кистой или опухолью, заключается в удалении последней. При этом редко воз
никают |
технические |
затруднения. |
|
|
Послеоперационное |
лечение. Больного |
помещают в |
обогреваемый |
|
кувез с |
температурой 29—30 °С и 100% |
влажностью, |
постоянно дают |
увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7—8 дней.
Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3—4 ч) до тех пор, пока не прекра тится отхождение жидкости зеленого цвета.
Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому наруше нию его моторики в течение нескольких дней. Если был создан анасто моз, то проходимость его восстанавливается так же постепенно, а скопле ние значительного количества кишечного содержимого выше соустья мо жет сопровождаться расхождением швов. Для профилактики пареза ки шечника и более быстрого восстановления его функции в последние годы мы применяем эпидуральную анестезию у всех новорожденных, опериро ванных по поводу врожденной кишечной непроходимости.
В первые 2—3 дня дети полностью находятся на парентеральном пи тании (см. гл. 2). Кормление через рот после операции по поводу высо
кой непроходимости начинают с 3—4-го дня, |
при низкой — не ранее 4— |
5-го дня. Вначале дают сцеженное грудное |
молоко дробными дозами |
(5—7 мл) через 2 ч (чередуя с 5% раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8— 12-му дню. После создания кишечных анастомозов показано более мед ленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (ввиду недостаточной функции образованного соустья).
У детей после образования «разгрузочного» Y-образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3—5 мл каждые 2 ч), а с 3—4-го дня назначают дозиро ванное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширен ный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2—4 ч) отсасывания застойного содержимого, уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6—8-й день. Тогда дренажи удаляют.
К груди матери новорожденного прикладывают после того, как коли чество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.
С первых дней после операции мы назначаем поле УВЧ на область солнечного сплетения, а затем, с 5—6-го дня, электрофорез калия йодида для профилактики спаечной непроходимости. Швы с раны передней брюшной стенки снимают на 10—11-й день после операции.
Ведение детей с мекониальной непроходимостью после создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вливают в приводящий и отводящий кон цы выведенной кишки 5% раствор панкреатина (4—5 мл), что способст-
156 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
вует размягчению мекония и его механическому удалению. Паренте ральное питание проводят первые 3—4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекоменду ют [Тошовский В., Вихитил О., 1957) 6-кратное введение в желудок 0,5 мл 5% раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в даль нейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамин А), резко ограничивая количество жиров.
О с л о ж н е н ия в послеоперационном периоде мы наблюдали преиму щественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наи более тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вслед ствие недостаточности швов анастомоза.
Среди больных, оперированных в клинике, подобное осложнение бы ло в 8 случаях. Каловый перитонит развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция, введение антибиотиков, об щеукрепляющее лечение) редко приводят к успеху. Следовательно, только профилактика подобного осложнения является действенной ме рой сокращения послеоперационной летальности.
Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнени ем, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех этапах лечения.
Комплекс мероприятий, рекомендуемых нами для проведения всем де тям после оперативного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержи мого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия и т.д.).
Спаечная непроходимость. Это осложнение мы наблюдали в послеоперационном периоде у 5 больных. Лечение начинают с консер вативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в тече ние 18—24 ч является показанием к оперативному вмешательству — образованию обходного анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).
Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечни ка чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких случаях пока зано экстренное оперативное вмешательство — послойное зашивание ра ны брюшной стенки.
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки с нарушением ее функ ции, что создает предпосылки для периодического возникновения присту пов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной по лости и другими причинами. Первые признаки заболевания обычно воз никают спустя месяцы или годы после рождения в связи с ослаблени-
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
157 |
ем компенсаторных возможностей организма и изменением характера питания ребенка.
По нашим данным, рецидивирующая непроходимость кишечника наи более часто возникает в связи с врожденными циркулярными стеноза ми подвздошной и толстой кишок, нарушением нормального поворота средней кишки у эмбриона, ущемлением внутрибрюшинной грыжи и сдавлением просвета кишки кистозным образованием. Все виды этого заболевания отличаются непостоянством симптомов, однако общим яв ляется перемежающийся характер непроходимости. Далеко не всегда до операции удается установить причину врожденной рецидивирующей не проходимости, но вместе с тем имеются некоторые особенности клини ческой картины и лечения в каждой из перечисленных групп.
Циркулярные стенозы кишки
Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализа ции. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ре бенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живо та, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, масса тела увеличивается мало. Посте пенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется за держка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хи рургический стационар с диагнозом «непроходимость кишечника».
При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Вы слушиваются кишечные шумы, перкуторно — тимпанит. Живот мало бо лезненный, напряжение мышцы не выявляется. При пальцевом исследо вании прямой кишки ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула нет, газы не отходят. После гипертонической клиз мы может наступить временное улучшение, отойти газы. В случаях остро возникшего полного закрытия просвета суженного отдела кишки вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненная. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.
Рентгенологическое исследование помогает в постановке диа гноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастированием возможно только в «свет лом» промежутке. Данная через рот жидкая взвесь бария сульфата при серийном производстве рентгенограмм (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой массы выше места сужения. В острых случаях подобное исследование недопустимо.
Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем воз расте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки
158 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отстава ние в физическом развитии. Изредка появляется беспокойство, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребе нок успокаивается. Отмечаются явления хронической интоксикации. В редких случаях суженный отдел кишки может закупориться каловым камнем или инородным телом, и тогда возникает картина острой непро ходимости.
Менее выраженные стенозы длительно могут сопровождаться весьма скудной симптоматикой: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофирован ной стенки выше расположенной кишки ослабевают и клиническая кар тина становится определеннее. Приступы болей усиливаются, повторя ются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепен но увеличивается живот, бывает рвота. Развиваются хроническая инток сикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растя нутая калом толстая кишка.
Диагностике помогает рентгенологическое исследование с контрасти рованием per clismam, при котором видны престенотическое расшире ние и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев контурируется место сужения.
Лечение. В период рецидива непроходимости показана экстренная операция. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Срединная лапаротомия. Уровень цирку лярного стеноза легко установить при эвентрации кишечника. При на личии порока развития тонкой кишки производят резекцию ее суженно го участка с захватом престенотического расширения (20 — 25 см) и дистальнее стеноза на 5—7 см. Разницу диаметров расширенного верх него и суженного нижнего сегментов кишки компенсируют косым от сечением последнего. Создают анастомоз «конец в конец». Циркуляр ные сужения толстой кишки ликвидируют продольным рассечением че рез стенозированную часть (до 1,5—2 см) с последующим сшиванием в поперечном направлении. Брюшную стенку послойно зашивают на глухо. При наличии перитонеальных явлений через отдельный прокол в брюшную полость заводят 1—2 тонких резиновых дренажа для последу ющего введения антибиотиков.
Синдром Ледда
Клиническая картина рецидивирующего заворота «средней кишки» отличается непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нару шения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей пер вых месяцев жизни. В ряде случаев заболевание протекает бессимп томно многие годы. Характерные болевые приступы могут быть одно кратными, повторяться ежедневно или через несколько месяцев и даже лет. У таких детей аппетит обычно бывает понижен, они отстают в фи-
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
159 |
зическом развитии от сверстников. Иногда начальные проявления оста ются незамеченными, и первый приступ сопровождается отчетливой кли нической картиной острой кишечной непроходимости.
Таким образом, периодические приступообразные боли в животе и частая рвота позволяют заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения средней кишки.
В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости. Внезапно по являются приступообразные сильные боли в животе, многократная рво та, задержка стула и газов. Состояние ребенка резко ухудшается, он ме чется в кровати, принимает вынужденное положение. Лицо имеет стра дальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Разви вается коллаптоидное состояние.
При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечается некото рое вздутие надчревной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие-либо образования в брюшной полос ти не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинк тер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.
Объективные данные, говорящие о непроходимости, получают при рент генологическом исследовании. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике — сравнительно малое количество газа. Исследова ние с контрастированием позволяет уточнить диагноз. Данная per os взвесь бария сульфата скапливается на дне желудка и контурирует растя нутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов контрасти рующая масса небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполага емого заворота желательно проведение ирригографии для установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной киш ки аномально фиксированной слепой кишкой. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (сигмовидная, поперечная ободочная, восходящая и слепая) имеет вид буквы П, образуя угол около 90° в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с синдро мом Ледда заполненная бария сульфатом сигмовидная кишка лежит бо лее медиально, поэтому поперечная ободочная как бы укорочена, располо жена несколько ниже, и между ней и нисходящей кишкой угол закруглен
иуменьшен.
Ди ф ф е р е н ц и а л ь н ую диагностику проводят с заболеваниями, со провождающимися рвотой и приступами болей в животе.
Гельминтоз — сравнительно частое заболевание детей старшего воз раста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в об ласти пупка. Во время приступа бывают рвота, тошнота. Кратковремен ность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка гельминтов), лабо раторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помога ют распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы
160 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
болей при гельминтозах бывают настолько сильными и продолжитель ными, что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механичес кую непроходимость. В таких случаях дифференциальной диагностике помогают обычные консервативные мероприятия. При гельминтозе боли после этого прекращаются, отходят газы. Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием аскарид, не проходит, приступы болей остаются, и приходится прибегать к пробной лапаротомии.
Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимос тью наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализа ция в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличен ная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.
Л е ч е н ие рецидивирующего заворота «средней кишки» может быть только хирургическим. Предоперационная подготовка детей ограничива
ется промыванием желудка. Обезболивание — ингаляционный |
наркоз с |
интубацией трахеи. |
|
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Срединная лапаротомия. При |
ревизии |
брюшной полости выявляют увеличенный желудок и растянутую две надцатиперстную кишку. Кишечные петли спавшиеся, синюшного цвета, вены брыжейки застойные. Слепая кишка расположена высоко. При эвентрации кишечных петель выявляется причина непроходимости. Как правило, имеются общая брыжейка и заворот ее на 180—720° против часовой стрелки. После раскручивания заворота необходимо проверить подвижность слепой кишки, так как изолированная причина непроходи мости (заворот) бывает редко и обычно выявляется высокая чрезмер ная фиксация слепой кишки. В этих случаях необходимо рассечь спай ки, мобилизовать слепую кишку с последующим смещением ее и фик сацией в правой подвздошной области (у детей после 1 года жизни, а грудным пациентам производят операцию Ледда). Подобная тактика показана и при сдавлении двенадцатиперстной кишки высоко располо женной слепой или изолированном завороте «средней кишки». После ликвидации причин непроходимости в брюшную полость вводят анти биотики и зашивают ее послойно наглухо.
Внутренние брюшные грыжи
Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки, сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полос ти) принято называть внутренними грыжами, которые у детей, как пра вило, носят врожденный характер.
Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, кото рые образуют своеобразный грыжевой мешок (рис. 47, а), то подобные внутренние грыжи называются истинными. При перемещении органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возника ют грыжи, не покрытые грыжевым мешком, и их называют ложными
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
161 |
(рис. 47, б). У детей встречаются преимущественно парадуоденальные грыжи.
Клиническая картина. Внутренние брюшные грыжи, как истинные, так и ложные, могут неопределенно длительно протекать бессимптомно и впервые проявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Наши наблюдения показывают, что не исключена воз можность возникновения острой кишечной непроходимости и в период новорожденности. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наибо лее характерны симптомы рецидивирующей непроходимости.
Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях на обзорных рентгено граммах удается выявить заполненные газом петли тонкой кишки, скон центрированные в виде правильной округлой формы «конгломерата» (ограничение грыжевым мешком).
Для уточнения диагноза можно пользоваться контрастированием тол стой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой ме шок, заполненный ущемленными петлями тонкой кишки.
Дифференциальную диагностику, как и при других видах врож денной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, со провождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфор том.
Лечение. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Пе ред операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости.
Длительность предоперационной подготовки минимальная — ограни чивается временем, необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу.
162 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
Т е х н и к а |
о п е р а ц и и . Срединная лапаротомия. Производят реви |
зию брюшной полости. Дальнейший ход операции зависит от найден ных изменений. При парадуоденальной грыже (W. Treitz) кишечные петли поочередно осторожно подтягивают из кармана брюшины, что про исходит в ряде случаев с некоторым трудом. Для облегчения выведе ния кишечника грыжевые ворота слегка растягивают тупыми крючками. Следует помнить о том, что рассекать плотное кольцо грыжевых ворот недопустимо, так как сверху и слева они включают в себя восходящую ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку ограничены складкой брюшины, в толще которой проходит левая ободочная артерия.
Ущемление в отверстиях брыжейки ликвидируют вправлением ки шечных петель. В ряде случаев можно надсечь одну из сторон ущемля ющего кольца, однако очень осторожно, ориентируясь в прохождении брыжеечных сосудов.
После извлечения ущемленных петель кишки грыжевые ворота заши вают отдельными капроновыми или шелковыми швами.
Наличие нежизнеспособной кишки (возможно при длительном ущем лении и наличии странгуляций) является показанием к ее резекции с одномоментным анастомозом «конец в конец».
Сдавление просвета кишки кистозными образованиями
Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, а также кистозные удвоения желудочно-кишечного тракта в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирую щей непроходимости. Это осложнение может возникнуть в любом воз расте.
Клиническая картина. В случаях сдавления кистой просвета киш ки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализа цию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Более старшие дети жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождают ся рвотой, задержкой стула. При осмотре ребенка можно отметить асим метрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника. При поверхностной осторожной пальпации иногда удается определить в брюшной полости умеренно по движную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из-за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством пациента. Однако часто болевой приступ самостоятельно проходит, и ребенок вновь себя чувствует здоровым. В период стихания болей при настойчи вом и правильно проводимом пальпаторном исследовании обычно вы являют кисту. Киста брыжейки, осложненная заворотом соответствую-
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
163 |
щей петли кишки, проявляется картиной острой кишечной непроходи мости.
Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помо гает распознать истинную причину заболевания.
Дифференциальная диагностика. Осложненные кисты приходит ся дифференцировать от механической кишечной непроходимости (хро нической и острой), вызванной другими причинами. Распознавание ис тинной причины заболевания сложно вследствие сходной симптоматики и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у детей кисты. Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота) и клинической симптоматики (наличие кистозной массы в брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой инвагинации, гельминтной непроходимости), некоторые рентгенологичес кие находки должны быть настораживающими в отношении осложнен ной кисты брыжейки.
Лечение. Детей с осложненными кистами брыжейки необходимо оперировать вслед за установлением диагноза. Выбор метода оператив ного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости устанавливают причину непроходимости, локализацию кисты и ее размеры. Выявленный заворот петли кишки ликвидируют обычным расправлением, затем кисту удаляют одним из принятых спо собов.
Вылущение возможно при изолированной однокамерной или неболь шой многокамерной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. После введения 0,25% раствора новокаина брюшинный листок рассекают над полуокружностью кисты и осторожно ее удаляют, отслаивая тупым и острым путем элементы брыжейки. При значительных по размеру одно камерных лимфангиомах и тератомах мелкие сосуды можно перевязать и пересечь. Образовавшийся в брыжейке дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами.
Удаление кисты путем резекции прилегающей петли кишки произво дят в случаях многокамерных множественных лимфангиом, часть стен ки которых распространяется на значительном протяжении под сероз ную оболочку края кишки, и во всех случаях, когда имеются следы вос палительного процесса в кисте с обширными перифокальными сраще ниями. Наиболее обширные резекции производят при множественных кистозных лимфангэктазиях брыжейки. Вначале мобилизуют кисту у корня последней, после чего необходимо внимательно оценить топогра фию сосудов, сохранив основные аркады, затем по общим правилам производят резекцию соответствующего участка кишки вместе с кистой и накладывают анастомоз «конец в конец».
Марсупиализация показана в редких случаях при наличии громад ных однокамерных кист, занимающих брыжейку на значительном протя-
164 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
жении и распространяющихся в забрюшинное пространство, а также у поздно поступивших и ослабленных больных, когда радикальная опера ция представляет непосредственную опасность. Кисту пунктируют иг лой с широким просветом, отсасывают содержимое и вскрывают. Имею щиеся перегородки и спайки разрушают, выстилку обрабатывают 3% спиртовым раствором йода. Края стенки кисты частично иссекают и подшивают к брюшине, апоневрозу и коже по окружности раны брюш ной стенки, которую уменьшают до 4—8 см путем послойного ушива ния. Полость кисты тампонируют. Во всех случаях перед зашиванием раны брюшной стенки в полость вводят антибиотики.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины С и группы В, сердечные средства (по пока заниям), кислород в первые 2—3 дня. Для профилактики пневмонии ре бенку создают возвышенное положение, делают горчичное обертывание, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, часто поворачивают в кровати. При наличии рвоты 1—2 раза в день промывают желудок теплым 1% раствором натрия гидрокарбоната. Ес ли была произведена операция Ледда или разделение спаек без наруше ния целости кишки, то ребенка начинают поить к концу первых суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана дли тельная (3—4 дня) эпидуральная анестезия. Если была произведена ре зекция кишки или образован обходной анастомоз, то ребенок в течение 2 сут находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Количество вводи мой плазмы крови и альбумина зависит от возраста. Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить о том, что наи лучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот, которое начинают со 2—3-го дня. Вначале ребенок получает жид кую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко, яйцо). Затем постепенно с 7—8-го дня диету расширяют. Швы снима ют на 9—10-й день. После марсупиализации тампоны подтягивают че рез 6—7 дней с последующим постепенным удалением их к 14—16-му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания растворами антибиотиков, сменяя тампоны через 3—4 дня, предупреж дая закрытие наружного отверстия. Облитерация полости завершается к концу 2-го месяца.
Если была произведена операция Ледда, то перед выпиской произво дят рентгенологический контроль для выяснения местоположения сле пой кишки.
Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости, по нашим данным, в большинстве случаев заканчивается успешно.