5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

или неадекватно леченной местной хирургической инфекции. Процесс развития сепсиса подразделяется на несколько фаз:

1.Местный гнойный процесс

2.Токсемия (гнойно-резорбтивная лихорадка)

3.Септицемия (токсико-септическая форма)

4.Септикопиемия

Бактериемический (инфекционно-токсический, септический) шок может развиваться при любой форме хирургический инфекции. Началом хирургического сепсиса следует считать токсико-септическое состояние. Начиная с этой фазы хирургический сепсис становится общим заболеванием, чем дальше, тем больше утрачивающим связь с местным источником инфекции. С этого времени заболевание течет по своим патогенетическим законам. Предупредить и прервать процесс может лишь грамотное оперативное вмешательство в комплексе с другими лечебными мерами.

Хирургический сепсис не бывает подострым или вяло текущим. Он всегда острый. Его клиническими признаками являются снижение АД, повышение периферического сопротивления кровотоку из-за присоединившегося ДВС-синдрома и, вследствие этого, снижение минимального объемасердечноговыброса.ДВС-синдром(синдромдиссеминированного внутрисосудистого свертывания) проявляет себя геморрагическим диатезом и гемолитической анемией на фоне признаков нарушений периферической гемодинамики.

Наиболее уязвимым для гнойных метастазов органом являются легкие, где метастазы всегда мелкие, множественные, располагающиеся по периферии легких, оцениваются клинически и рентгенологически как вторичная (септическая) деструктивная пневмония. Второе место после легких по частоте гнойных метастазов занимают кости, третье — подкожная клетчатка и кожа, а затем почки и другие органы и ткани.

Под инфекционно-токсическим (септическим) шоком понимают массивный выброс эндотоксинов и продуктов распада из первичных и вторичных гнойных очагов в сосудистое русло с нарушением микроциркуляции и деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Клинический диагноз сепсиса подтверждается высевом однотипного возбудителя из гемокультуры и гноя.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных включает мероприятия по управлению контаминацией и колонизацией организма микробной флорой, а также поиск возможностей по пре-

31

одолению врожденного и приобретенного иммунодефицита у новорожденного.

Управлениеантенатальнойконтаминациейорганизмаплода —задача акушеров-гинекологов, наблюдающих за беременной женщиной, которая должна под их контролем своевременно санировать все очаги инфекции. Эту же задачу преследует и участковый педиатр, осуществляющий дородовый патронаж семьи беременной женщины.

Профилактика интранатального инфицирования — тоже задача акушеров-гинекологов, которые должны позаботиться о том, чтобы к моменту родов у женщины не было заболеваний половых органов. На них же и на неонатологах родильного дома лежит ответственность за предупреждение постнатальной контаминации ребенка патогенной микрофлорой родильного дома. Это можно осуществить лишь строжайшимсоблюдениемтребованийсанэпидрежимародильногоотделения (я не буду останавливаться на них, вы подробно изучали эти мероприятия на кафедре акушерства и гинекологии). Участковый педиатр должен постоянно заботиться об уменьшении возможности контаминации ребенка патогенными микроорганизмами в семье, требуя от родителей соблюдения строгого гигиенического режима при уходе за новорожденным дома. Особую заботу у педиатра должна вызывать обработка пупочной ранки, с которой ребенка обычно выписывают из роддома, до ее полного заживления.

Чтобыпредупредитьколонизациюребенкапатогенноймикрофлорой, следует придерживаться строгих показаний к назначению антибиотиков, которые нередко становятся причиной дисбактериоза и аллергизации. С этой же целью педиатр должен научить кормящую женщину, как поддерживать лактацию и продлить процесс естественного вскармливания ребенка. Следует рассказать маме, что только грудное молоко, не подвергнутое тепловой обработке, поставляет ребенку недостающие местные факторы защиты (иммуноглобулин А, лизоцим), которые при кипячении разрушаются.

Профилактика хирургического сепсиса заключатся в ранней диагностике и полноценном лечении гнойно-септических заболеваний. Далее мы остановимся на наиболее распространенных из них.

Одним из самых опасных из этих заболеваний является омфалит — воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пуповинного остатка и эпителизируется в течение 3–6 дней. В течение этого времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1–2 раза в сутки 2 % раствором бриллиантовой зелени или 5 % раствором марганцовокислого калия. Научить

32

родителей обработке ранки и проследить за правильностью этой манипуляции должен участковый педиатр или медсестра.

В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы:

–  простой («мокнущий пупок»); –  гнойный; –  флегмона пупка;

–  гангрена пупка.

Опростомомфалитеречьведутвтехслучаях,когдасерозно-гемор- рагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому этаформаназываетсяеще«мокнущийпупок»).Общеесостояниеребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1–2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение ещенесколькихднейилидаженедельвыделенияизпупкапродолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка (о нем пойдет речь в одной из следующих лекций).

Есликоличествоотделяемогоувеличиваетсяихарактерегостановится гнойным —речьидетогнойномомфалите.Приэтойформезаболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2 % раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Кратность их введения дляподдержаниядостаточноэффективнойконцентрациивкрови(зависит от применяемого препарата) может потребовать госпитализации ребенка. Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар.

Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечаетсяприпухлостькожи,напупочнойранке —фибринозныйналет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной иприпухшейкожывокругпупкасразведениемран,ихпромываниемрас-

33

творами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины,которыеобычноизвлекаютсянаследующийдень.Перевязкипроизводятсяежедневнодополнойэпителизацииран.Впослеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия.

Практически перестала встречаться еще одна форма омфалита, называемая гангреной пупка. Воспалительный процесс при ней вызывается и поддерживается анаэробной флорой. Состояние при этой форме заболевания очень тяжелое, с выраженными симптомами интоксикации. Пупочная ранка имеет грязно-серые наложения с неприятным запахом. Принципы лечения в данной ситуации те же, что и флегмоны пупка, но для общей терапии обязательно применяются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, обязательно назначается и дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство при гангрене пупка более обширно по площади, раны тщательно дренируют и промывают перекисью водорода, перевязки производят 4–6 раз в сутки.

Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда — с образованием в ней абсцессов. При этом нарядусухудшениемобщегосостоянияпоявляютсяиместныесимптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная пупочная вена. При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена.Итольковтомслучае,еслиестьабсцесс,требуетсяеговскрытие. Серьезным осложнением этой формы тромбофлебита является распространение«хвоста»тромбаизпупочнойвенывворотнуюспоследующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии.

Псевдофурункулез — самое частое из гнойных поражений мягких тканей у новорожденных. В отличие от фурункулов, представляющих собой гнойное воспаление сальной железы с волосяным мешком, при котором формируется характерный конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем в центре, при псевдофурункуле воспаляется потовая железа иобразуетсямаленькийабсцесс.Поэтомуониполучилназваниеложного фурункула (псевдофурункула).

Инфекция в потовую железу проникает обычно с недостаточно чистого белья, и потому для псевдофурункулов характерна их локализация в местах, наиболее плотно соприкасающихся с бельем — на за-

34

тылочной области головы, лопаточных областях спины и на ягодицах. Вначале ложные фурункулы похожи на мелкую твердую горошину, расположенную под кожей, но спаянную с ее поверхностным слоем. Гиперемия над «горошиной» незначительная или вовсе не прослеживается. После прорыва гноя из потовой железы образование становится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки.

Степень нарушения общего состояния зависит от количества гнойничков, но в любом случае повышается температура, дети беспокойны, плохо спят, отказываются от еды. Диагностика при знании клинической картины не представляет трудностей.

Местноелечениетолькохирургическое.Онозаключаетсявовскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола «горошин» остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофурункула выделяется капля густого гноя. Дренирования ран не требуется. Их обрабатывают растворами антисептиков и накладывают влажно-высыхающие повязки. Гной берут на посев для выяснения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Единичные псевдофурункулы у ребенка из благополучной семьи могутбытьвскрытыамбулаторно.Еслижеихмного,атакжевтехслучаях, когда малышу не могут обеспечить надлежащий уход, он подлежит госпитализации в хирургический стационар, где под общим обезболиванием обязательно вскрывают все до единого гнойнички. Перевязки делают ежедневно, перед перевязкой ребенка обязательно купают в растворе антисептиков, чаще всего в слабо-розовом растворе марганцовокислого калия. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на срок не менее семи дней. В случае появления новых гнойничков их тут же вскрывают, а антибиотики меняют согласно чувствительности к ним высеянной микрофлоры. Лечение вновь назначенными антибиотиками продолжается вновь семь дней.

Недопустимо консервативное лечение псевдофурункулеза накладыванием на область «горошин» ихтиоловой мази, к чему иногда прибегают, надеясь на их самостоятельное вскрытие. Педиатру следует знать, что промедление с хирургическим вмешательством грозит генерализацией инфекционного процесса у новорожденных в силу отмеченных выше особенностей их иммунитета.

Реже, чем псевдофурункулез, а в последние годы совсем редко встречается некротическая флегмона новорожденных. При этом за-

35

болевании происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, и кожи. Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возрасте (см. рис. 2.2).

Рис. 2.2. Схема кровоснабжения кожи у взрослого (а) и новорожденного ( б). У новорожденного отсутствуют анастомозы конечных разветвлений сосудов. При тромбировании одного из них происходит некроз кровоснабжаемой им области кожи и подкожной клетчатки

Сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения, вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клетчатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатке влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз быстро распространяется.

Клиническая картина заболевания характерна. На коже вначале по-

является пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинаетсяпотемнениекожиинекотороезападениепораженногоучастка из-за некроза подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Эти процессы тоже идут вширь. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная ауто- и гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением размеров поражения ухудшается общее состояние больного — за счет нарастания симптомов токсикоза.

Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургического

36

вмешательства заключается в нанесении множественных разрезовнасечек длиной 6–8 мм в шахматном порядке (рис. 2.3) по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальнейшее распространение процесса.

Рис. 2.3. Схема нанесения разрезов-насечек при некротической флегмоне новорожденных

Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь мутный серозногеморрагический экссудат, а клетчатка в ране дряблая, сероватого цвета. Раны тщательно промывают 2 % раствором перекиси водорода, а затем растворами слабых антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку проводят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса. В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3–4 часа с той же целью. Если распространение флегмоны прекратилось, перевязки делают один раз в сутки. После оказания хирургической помощи желательно дальше лечитьребенкавспециализированномдетскомхирургическомотделении.

не находят показаний к разрезу, не видя «привычной» припухлости и флюктуации, а если и сделают разрез, то сожалеют об этом, так как не получают при этом гноя. Иногда они ошибочно делают один большой разрез через всю зону гиперемии, что не предотвращает распространение процесса по площади.

Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериальная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия,

37

о принципах назначения которой пойдет отдельный разговор в соответствующих лекциях по курсу интенсивной терапии и реанимации.

На третьей — четвертой неделе жизни у детей нередко встречается гнойный мастит новорожденного, возникновению которого способствует усиленное кровоснабжение железы при ее нагрубании, связанное с так называемым половым кризом, характерным для этого возраста.Иногдамедицинскиеработникииродителипытаютсяразминать нагрубающую железу и выдавливать из нее образующееся в ней в период криза молозиво. Делать этого не следует — разминание приводит к образованию в железе гематом, которые легко инфицируются и нагнаиваются.

Диагностикамаститанесложна.Вобластиодногоилидвухсегментов железы появляются гиперемия, припухлость и флюктуация, которые являются показанием к разрезу. Откладывать его нельзя, так как в гнойный процесс может вовлечься и при этом расплавиться молочный зачаток железы. Такое явление особенно опасно для девочек, у которых в последующем это приведет к недоразвитию железы. При большом гнойнике можетпотребоватьсянесколькоразрезов,онипроизводятсяврадиальном направлении без захвата околососкового кружка (см. рис. 2.4).

Рис. 2.4. Направление разрезов при гнойном мастите

Раны дренируют полосками перчаточной резины, сверху накладывают повязки с растворами антисептиков. Показано назначение антибиотиков как при любом гнойном заболевании.

К гнойно-септическим заболеваниям новорожденных относятся еще эпифизарный гематогенный остеомиелит и перитонит. Их мы рассмотрим в лекциях, посвященных этой патологии. Отдельно также будет рассмотрен вопрос об интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей.

38

Тестовое задание № 2

Хирургическая инфекция у новорожденных

1.Расставьтеперечисленныемикроорганизмывубывающемпорядке по их удельному весу в структуре возбудителей гнойных хирургических заболеваний у новорожденных детей:

1.1.Стрептококки

1.2.Кишечная палочка

1.3.Стафилококки

1.4.Другие

1.5.Смешанная инфекция

4.1.Симбионтные отношения макроорганизма и естественной микрофлоры

4.2.Нарушение симбионтных взаимоотношений

4.3.Высев патогенных микроорганизмов из кала

4.4.Отсутствие микробов в посеве кала

4.5.Высев сапрофитных микробов из гемокультуры

5.Чтоизперечисленногоявляетсяпричинойпроникновенияхирургической инфекции в организм новорожденного?

5.1.Болезнь матери

39

5.2.Дефицит местного иммунитета у ребенка

5.3.Искусственное вскармливание

5.4.Наличие дополнительных путей инфицирования у новорожденного

5.5.Переношенность

6. Что способствует генерализации хирургической инфекции

в организме новорожденного ребенка?

6.1.Сниженное содержание комплемента в сыворотке

6.2.Аллергия

6.3.Дефицит иммуноглобулинов

6.4.Анемия

6.5.Искусственное вскармливание

7.Какие из перечисленных признаков являются достоверными симптомами хирургического сепсиса?

7.1.Стойкое повышение температуры

7.2.Воспалительные изменения в анализе крови

7.3.Признаки ДВС-синдрома

7.4.Положительная гемокультура с высевом возбудителя, идентичного таковому в высеве из гноя

7.5.Наличие гнойных метастазов

8.При какой форме омфалита возможно консервативное лечение в амбулаторных условиях?

8.1.При простом

8.2.При гнойном

8.3.При флегмоне пупка

8.4.При гангрене пупка

9.Хирургическое вмешательство показано:

9.1.При простом омфалите

9.2.Гнойном омфалите

9.3.Флегмоне пупка

9.4.Гангрене пупка

10.Каковы принципы хирургического вмешательства при омфалите?

10.1.Разрез вдоль пупка

10.2.Множественные разрезы в зоне гиперемии вокруг пупка

10.3.Радикальное иссечение пупка

40