5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

малыми, от 5 до 8 см — средними, больше 8 см — большими. Грыжи малых и средних размеров подлежат экстренной оперативной коррекции. Родившемуся с таким пороком ребенку накладывают на грыжу повязку с антибиотиками на физиологическом растворе, которая препятствует высыханию и разрыву оболочек, и направляют его в специализированное детское хирургическое отделение. Там ему производят иссечение оболочек грыжи и пластику дефекта брюшной стенки. Такая же тактика лечения и врожденных эвентраций с аналогичными размерами дефекта.

При грыжах больших размеров ушивание дефекта настолько уменьшает размеры брюшной полости, что вправленные из грыжи внутренности не умещаются в ней. Потому лечение грыж больших размеров консервативное.Ононаправленонаукреплениеоболочекгрыжиизащиту их от разрыва и заключается в обработке оболочек грыжи дубящими растворами (2 % спиртовый раствор таннина или 5 % водный раствор марганцовокислого калия) с последующим наложением мазевых повязок. Под влиянием этого лечения на оболочки грыжи по всей окружности очень быстро нарастает кожный эпителий, и к концу месяца он обычно покрываетгрыжуполностью.Эмбриональнаягрыжапревращаетсяввентральную грыжу живота. После года ребенку производят пластические операции по устранению дефекта брюшной стенки. При этом нередко приходится оперативным путем устранять нарушения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушающие их нормальное функционирование.

При эвентрации с большим размером дефекта операцию откладывать не приходится. В этом случае выпавшие петли кишки покрывают лишь кожей,которуюдляэтогоотслаиваютдопоясничныхобластей,азатемнатягивают.Присильномнатяжениикожидляувеличенияобъемабрюшной полости приходится производить ее насечки. Таким образом, врожденная эвентрация превращается в вентральную грыжу.

Спинномозговые грыжи являются дефектом формирования дуг позвонков, которые вначале появляются как выросты тел, растущие навстречу друг другу. При смыкании выростов и образуется дуга, замыкающаяпозвоночноеотверстие.Ещедосмыканияотростковнаихконцах формируются утолщения, которые при смыкании образуют остистые отростки дуг.

При спинномозговых грыжах смыкания дуг нескольких соседних позвонков не происходит, и в задней стенке позвоночного канала образуется костный дефект, через который наружу выбухают оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки, которые тоже могут быть диспластичными. Оболочки чаще покрыты кожей, также весьма нередко

171

имеющей пороки (пигментные и сосудистые невусы, гипертрихоз и др.). Но нередко грыжа покрыта тонкой, просвечивающей оболочкой. В таком случае есть угроза ее разрыва и ликвореи. Иногда разрыв происходит уже во время родов, и ребенок рождается с ликвореей. При крайних формах порока дуги отсутствуют совсем, нет и оболочек грыжи — при рождении уребенкапоходупозвоночникаимеетсяжелобок,вкоторомлежитничем не прикрытый, тусклый, с наложениями фибрина спинной мозг. Такая крайняя степень порока называется рахишизис.

Известно и другое название спинномозговых грыж — spina bifida («расщепленная ость»). У 10 % людей несросшиеся половинки дуг соединяет прослойка хряща. Это так называемая spina bifida occulta («закрытая расщепленная ость), которая, как и спинномозговые грыжи, бывает обычно в пояснично-крестцовом отделе, но клинически себя ничем не проявляет и обычно является рентгенологической находкой.

Клиническая картина спинномозговых грыж очень характерна. На спине, по ходу позвоночника, имеется мягкое опухолевидное образование (размеры его различны). При осмотре и пальпации чувствуется, что в нем есть жидкость — спинномозговой ликвор. Как указывалось выше, образование покрыто кожей, реже — тонкими просвечивающими оболочками с угрожающими или уже наступившими разрывом

иликвореей. Диагностика грыж по их характерной клинической картине проста.

Нередко этой патологии сопутствуют другие врожденные пороки: гидроцефалия, дисплазия нижних отделов спинного мозга, проявляющая себя парезами и параличами нижних конечностей и функций тазовых органов, врожденная косолапость и другие деформации конечностей.

Оперативное лечение спинномозговых грыж состоит в иссечении оболочек грыжи, погружении содержащихся в ней элементов спинного мозга в позвоночный канал и закрытии его дефекта мышечно-апонев- ротической пластикой. Операцию должен проводить подготовленный детский нейрохирург. Во время операции он при профессиональной ревизии позвоночного канала нередко находит и другие мелкие пороки развития: костные выросты тела позвонка в позвоночный канал (диастематомиелия), сращения спинного мозга со стенкой позвоночного канала (фиксированный спинной мозг) и другие. Они тоже подлежат коррекции во время операции, ибо в дальнейшем могут стать причиной нарастающих неврологических расстройств со стороны нижних конечностей

итазовых органов.

Вслучаееслигрыжапокрытакожей,операциюпроизводятвплановом порядкеввозрастепослешестимесяцев.Еслижеимеетсявышеописанная

172

угроза разрыва и ликвореи, или они уже наступили, операция проводится экстренно. Наличие параличей нижних конечностей и тазовых органов, свидетельствующих о недоразвитии спинного мозга, делают операцию бесперспективной.

Тестовое задание № 9

Неотложная хирургия новорожденных

1.Какая из форм атрезии пищевода встречается наиболее часто?

1.1.Пищевод в виде тяжа без просвета

1.2.Атрезия со слепыми верхним и нижним концами

1.3.Атрезия с верхним и нижним трахеопищеводными свищами

1.4.Атрезия с верхним слепым концом и нижним трахеопищеводным свищом

1.5.Атрезия с нижним слепым концом и верхним трахеопищеводным свищом

2.Укажите признаки, характерные для атрезии пищевода:

2.1.Рвота с рождения

2.2.Пенистые выделения изо рта при рождении

2.3.Кровотечение из пищевода

2.4.Влажные хрипы в легких с первых часов жизни

2.5.Запавший ладьевидный живот

2.6.Срыгивания створоженным молоком

2.7.Нарушения дыхания при прикладывании к груди

3.Какие дополнительные исследования нужно провести в роддоме для подтверждения диагноза атрезии пищевода?

3.1.Обзорную рентгенографию грудной клетки

3.2.Контрастное исследование пищевода

3.3.Эзофагоскопию

3.4.Попытку зондировать желудок

3.5.УЗИ

4.Какиелечебныемероприятиянужнопровестивроддомедотранспортировки ребенка в детское хирургическое отделение?

4.1.Оксигенотерапию

4.2.Бронхоскопию

4.3.Ингаляцию с бронхолитиками

173

4.4.Терапию антибиотиками (внутримышечно)

4.5.Аспирацию содержимого рта и глотки чрез каждые 15–20 минут

4.6.Терапию викасолом

4.7.УВЧ на грудную клетку

4.8.Организацию парэнтерального питания с катетеризацией центральной вены

5.Принципы хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных:

5.1.Гастростомия

5.2.Гастростомия в сочетании с шейной эзофагостомией

5.3.Прямой анастомоз концов атрезированного пищевода в сочетании с пересечением трахеопищеводного свища

5.4.Гастростомия в сочетании с пересечением трахеопищеводного свища

5.5.Пластика пищевода трансплантатом толстой кишки

6.Какой отдел желудочно-кишечного тракта отграничивает высокую врожденную кишечную непроходимость от низкой?

6.1.Соустье между желудком и пищеводом

6.2.Пилорус

6.3.Начальный отдел тощей кишки

6.4.Илеоцекальное соустье

6.5.Ректосигмоидный отдел толстой кишки

7.Нарушение эмбрионального поворота кишки приводит:

7.1.К завороту средней кишки

7.2.Мембране кишки

7.3.Синдрому Ледда

7.4.Атрезии кишки

7.5.Дивертикулу Меккеля

8.Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для высокой врожденной кишечной непроходимости?

8.1.Рвота зеленью с рождения

8.2.Рвота меконием с конца вторых суток

8.3.Задержка стула меконием

8.4.Резкое вздутие живота с контурирующими через брюшную стенку раздутыми петлями кишечника (с рождения ребенка)

8.5.Пастозность брюшной стенки и половых органов

8.6.Запавший живот с периодическим выбуханием эпигастрия

174

8.7.Нарастание симптомов эксикоза

8.8.Нарастание симптомов токсикоза

9.Какие лечебные мероприятия нужно провести ребенку с высокой врожденной кишечной непроходимостью в роддоме до его транспортировки в детское хирургическое отделение?

9.1.Назначение спазмолитиков (внутримышечно)

9.2.Повторные очистительные клизмы

9.3.Назначение обезболивающих

9.4.Назначение антибиотиков

9.5.Назначение викасола

9.6.Повторные промывания желудка

9.7.Введение постоянного зонда в желудок

9.8.Инфузионную терапию

10.Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для низкой врожденной кишечной непроходимости?

10.1.Рвота зеленью с рождения

10.2.Рвота меконием с конца вторых суток

10.3.Задержка стула меконием

10.4.Резкое вздутие живота с контурирующими через брюшную стенку раздутыми петлями кишечника (с рождения ребенка)

10.5.Пастозность брюшной стенки и половых органов

10.6.Запавший живот с периодическим выбуханием эпигастрия

10.7.Нарастание симптомов эксикоза

10.8.Нарастание симптомов токсикоза

10.9. От одной до трех чаш Клойбера в верхних отделах живота на рентгенограмме

10.10. Множество широких чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме

11. На какие две группы делятся атрезии анального отверстия?

11.1.Полные

11.2.Неполные

11.3.Со свищами

11.4.Частичные

11.5.Сочетанные

175

12.Как определить высоту атрезии прямой кишки?

12.1.Рентгенографией брюшной полости и таза в вертикальном положении

12.2.То же, но в положении вверх ногами

12.3.Рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта (с контрастом)

12.4.Пальпацией живота под наркозом

12.5.Лапароскопией

13.В каких из перечисленных случаев коррекция аноректального порока показана в первые дни жизни?

13.1.При полных атрезиях

13.2.При атрезиях с наружными свищами

13.3.При сочетании атрезии с пороками других органов и систем

13.4.У недоношенных детей

13.5.При атрезиях с внутренними свищами в мочевые пути

14.В каком отделе позвоночника чаще всего встречаются спинномозговые грыжи?

14.1.В шейном

14.2.Грудном

14.3.Пояснично-крестцовом

15.Порок каких анатомических образований играет в формировании спинномозговой грыжи ведущую роль?

15.1.Кожи и подкожной клетчатки

15.2.Дужек позвонков

15.3.Тел позвонков

15.4.Оболочек спинного мозга

15.5.Спинного мозга и его корешков

16.В каких из перечисленных случаев показана экстренная оперативная коррекция спинномозговой грыжи?

16.1.С установлением диагноза спинномозговой грыжи

16.2.При наличии гидроцефалии

16.3.При истончении оболочек грыжи и угрозе ликвореи

16.4.При повреждении оболочек и ликворее

16.5.При параличах нижних конечностей и функций тазовых органов

16.6.При ущемлении грыжи

17. Чем закрывается дефект дужек позвонков при операции?

17.1. Только кожей

176

17.2.Мышечно-апоневротическими лоскутами

17.3.Костной пластикой из дужек позвонков

17.4.Аутотрансплантатом из ребра или плоской кости черепа

17.5.Гомокостью

18.Порок развития каких анатомических образований играет ведущую роль в формировании эмбриональной грыжи пупочного канатика?

18.1.Дефект кожи живота

18.2.Дефект мышечно-апоневротической стенки живота

18.3.Порок развития пупочных сосудов

18.4.Аномалия расположения пуповины

19.Какие клинические формы эмбриональных грыж пупочного канатика различают в хирургической практике?

19.1.Малых размеров

19.2.Шаровидные

19.3.Полушаровидные

19.4.Средних размеров

19.5.На ножке

19.6.Больших размеров

19.7.Асимметричные

19.8.Ложные

19.9.Истинные

20.Экстренная операция эмбриональной грыжи пупочного канатика показана:

20.1.При грыже больших размеров

20.2.Грыже малых размеров

20.3.Грыже средних размеров

20.4.Разрыве оболочек грыжи

20.5.Грыже на ножке

20.6.Ущемлении грыжи

20.7.Сопутствующем пороке сердца

21.Какие цели преследует операция при эмбриональной грыже пупочного канатика?

21.1.Закрытие дефекта кожей

21.2.Пластику дефекта мышечно-апоневротической стенки живота

21.3.Резекцию части выпавшего кишечника

21.4.Увеличение объема брюшной полости

177

22.Вчемзаключаетсяконсервативноелечениеэмбриональнойгрыжи пупочного канатика?

22.1.Массаж передней брюшной стенки

22.2.Обработкаоболочекгрыжидубящимирастворамиспоследующим наложением мазевых повязок

22.3.Систематическое применение клизм

22.4.Наложение липкопластырных повязок

22.5.Ношение бандажа

178

Лекция 10

Перитонит у новорожденных детей

Причины перитонита. Клинические формы. Тактика лечения

Особенности перитонита у детей мы подробно разбирали с вами напримереаппендикулярногоперитонита.Уноворожденныхаппендицит, как мы уже знаем, встречается очень редко. Причины перитонита у них другие. Принято делить перитонит у новорожденных на первичный (гематогенный, диплококковый, пневмококковый) и вторичный. При первичном перитоните его источника в брюшной полости нет, инфекция проникает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем из другого (первичного) очага, расположенного вне брюшной полости. Исходя из практических целей определения тактики лечения, мы считаем более удачнымразделениеперитонитауноворожденныхнанеперфоративный (не требующий хирургического вмешательства) и перфоративный (безусловное показание к операции).

Неперфоративный (первичный) перитонит может быть проявлением сепсиса, осложнением омфалита, стафилококкового язвенно-некроти- ческого энтероколита. Перфоративный (вторичный) перитонит является осложнением того же стафилококкового язвенно-некротического энтероколита при перфорации одной или нескольких язв толстой кишки. Мы встречались со спонтанными перфорациями желудка, прободениями его зондом, прободениями тонкой кишки концом установленного в нее зонда придлительномегостояниинаодномместе,перфорациямипрямойисигмовидной кишок наконечником клизмы или газоотводной трубкой. Были случаи спонтанной перфорации подвздошной кишки при ее атрезии.

Клинические проявления перитонита у новорожденных настолько характерны, что по ним можно поставить диагноз, даже не осматривая ребенка детально, а лишь взглянув на его живот: он вздут, рисунок его подкожных вен усилен, живот гиперемирован и отечен, гиперемия и отек распространяются на половые органы. Стул обычно отсутствует, и газы не отходят, вместе с тем из прямой кишки из-за скопления воспалительного экссудата в дугласовом кармане могут быть выделения слизи. При осмотре отмечается тяжелое состояние ребенка, налицо признаки эксикоза и токсикоза, нарушения периферической гемодинамики (в виде мраморного рисунка кожи), тахикардия и одышка.

179

При перфоративном перитоните отсутствует печеночная тупость изза наличия воздушной прослойки в брюшной полости между печенью и передней брюшной стенкой. Однако ее трудно определить и в том случае, когда перфорации нет, но живот резко вздут, печень оттеснена кверху, прикрывается плевральными синусами и раздутой поперечной ободочной кишкой. Более достоверным для определения свободного газа в брюшной полости является проведение пальцем по коже в области печени — при этом выслушивается характерный шум. При наличии воздуха под брюшной стенкой при этом издается характерное «громкое шуршание», похожее на звук при проведении пальцем по барабану. При отсутствии перфорации даже очень вздутые и переполненные газами кишечные петли такого звука не дают.

Поставить точки над «i» при дифференциальной диагностике перфоративного и неперфоративного перитонита позволяет обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении. При неперфоративном перитоните нижние этажи брюшной полости гомогенно затемнены за счет наличия там экссудата, а заполненные газом петли кишечника, всплывшие над экссудатом, располагаются в верхних отделах брюшной полости, в них — мелкие уровни. При перфоративном перитоните под куполами диафрагмы видна серповидная прослойка свободного газа (см. рис. 10.1).

Рис. 10.1. Рентгенограмма ребенка с перфорацией полого органа. Под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ и широкий уровень

жидкости в брюшной полости

Если рентгенографию по тяжести состояния ребенка нельзя провести в вертикальном положении, можно ее выполнить и в положении лежа на спине, но в латеропозиции: кассета с пленкой располагается верти-

180