5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

чаться кисты и другой природы — лимфангиомы и тератомы, которые удается удалять без резекции кишки.

Дивертикулярные удвоения тонкой кишки могут встречаться на любом ее участке по брыжеечному краю. Они располагаются или в брыжейке кишки или имеют свою собственную брыжейку. Осложняются они обычно только дивертикулитами или кровотечениями, причиной которых является наличие в них эктопированных участков несвойственной несущему их отделу тонкой кишки слизистой желудка. Непроходимость кишечника, в отличие от дивертикулов Меккеля, в силу своего анатомического расположения они вызывают редко. Диагностируются эти удвоения лишь при осложнениях или становятся находками при лапаротомиях или лапароскопиях. Обнаруженные дивертикулярные удвоения тонкой кишки подлежат плановому хирургическому удалению, так как могут явиться источником серьезных, указанных выше, осложнений.

В толстой кишке встречаются преимущественно трубчатые удвоения, как правило, ничем себя не проявляющие. В нашей практике встретился далеко не ординарный случай — трубчатое удвоение всей толстой и прямой кишки, последние соответственно имели два анальных отверстия. Здесь наблюдалось так называемое каудальное удвоение, при котором иногда удвоено большинство органов дистального отдела туловища, могут быть удвоены и нижние конечности. У этого ребенка было два мочевых пузыря, две уретры и два одинаково развитых половых члена, имелась дополнительная недоразвитая нижняя конечность. Обе толстые кишки были одинаково развиты и шли параллельно друг другу. В таких случаях не следует стремиться удалять одну из кишок, это грозит нарушением кровоснабжения остающейся кишки. Если они имеют два анальных отверстия, то правильнее будет наложить анастомоз между ними в дистальном отделе, чтобы ликвидировать второй, обычно без наружного сфинктера, анус.

Удвоение прямой кишки иногда называют ректовестибулярным (у девочек) или ректоперинеальным (у мальчиков) свищом при нормально сформированном анальном отверстии (но правильно называть его удвоением). У этих детей имеется недержание кала, отходящего через свищ. Тактика лечения удвоений прямой кишки соответствует таковой при атрезиях анального отверстия с наружными свищами. Коррекция порока производится после двух лет. Она заключается в промежностной проктопластике с иссечением свища.

Закончив рассмотрение удвоений по всему протяжению желудочнокишечного тракта, вернемся снова к его начальному отделу, чтобы рас-

241

смотретьостальныеегопороки.Ониявляютсяхарактернымидлякаждого из органов пищеварительной системы.

Из пороков развития пищевода остались нерассмотренными врожденные трахеопищеводные свищи, стенозы пищевода и врожденные нарушения иннервации его кардиального отдела.

Широкие трахеопищеводные свищи (см. рис. 9.1 6) с момента рождения ребенка проявляют себя яркой клиникой аспирационной пневмонии. При узких свищах пневмония может быть непрерывно рецидивирующей и очень быстро становится хронической. Встречаются трахеопищеводные свищи очень редко, зато нередко встречаются явления аспирации при родовой черепно мозговой травме с поражением бульбарных отделов головного мозга, которые руководят координацией такого сложного физиологического акта, как глотание. Именно с ними приходится дифференцировать трахеопищеводные свищи.

При явлениях аспирации для диагностики трахеопищеводного свища, как правило, производят рентгенологическое исследование пищевода с контрастом. При трахеопищеводном свище контраст через него попадает из пищевода в трахею, и мы получаем изображение дыхательных путей — бронхограмму. Но она всегда получается и при травме бульбарных отделов головного мозга: из-за дискоординации глотания контраст попадает в трахею и бронхи не из пищевода, а из глотки. Чаще всего больные с диагнозом «трахеопищеводный свищ» направляются к нам в клинику, имея рентгенологические снимки с типичной бронхограмой. Нашей задачей является не столько подтверждение наличия свища, сколько исключение этого диагноза.

Задача эта трудная. Мы ее решаем проведением трахеобронхоскопии, вовремякоторойвводимвпищеводсиньку.Приэтомчрезвычайноважно, чтобыеенебыловортуиглотке,таккакоттудаонасразужевбольшомколичествопопадетвгортаньитрахеюиинтенсивноокраситихслизистую. Это явится основанием для подтверждения трахеопищеводного свища. А его на самом деле нет. Поэтому перед введением синьки в пищевод мы в начальный его отдел вводим интубационную трубку с раздувающейся манжетой, раздуваем ее, чем блокируем обратное поступление синьки из пищевода в глотку. После этого вводим через трубку синьку в пищевод и через бронхоскоп наблюдаем за ее появлением в трахее. Свищ обычно располагается над кариной. Над ней на задней стенке трахеи при наличии свища видна поперечная складка слизистой, под которой находится устье свища. Оттуда и появляется синька при его наличии. Как правило, свищ удаетсяисключить.Втехредкихслучаях,когдаонесть,ребенкупоказано

242

оперативное вмешательство, цель которого — ликвидировать свищ и тем самым разобщить пищевод и трахею.

До операции организуем кормление ребенка через зонд, а в кроватке создаемположениесприподнятымголовнымконцом.Онопредотвращает обратный заброс пищи в пищевод и далее через трахеопищеводный свищ в трахею.

Врожденные стенозы пищевода встречаются тоже редко. Их причинами могут являться эктопированные хрящевые кольца в стенке пищевода,рубцовыеизменениявподслизистомслоеимембраныслизистой. Встречаются они обычно в средней трети грудного отдела пищевода.

Самым главным их клиническим проявлением является наступающая во время еды так называемая пищеводная рвота — пережеванной, но не смешанной с желудочным соком пищей. Поскольку желудок при этом пуст, ребенок испытывает голод и, несмотря на рвоту, жадно ест. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием пищевода, при котором находят его сужение с выраженным надстенотическим расширением. Диагноз можно подтвердить и эзофагоскопией, при этом также обнаруживают сужение пищевода, которое невозможно преодолеть тубусом эзофагоскопа.

В отличие от рубцовых послеожоговых стенозов пищевода при врожденных их формах редко удается добиться излечения бужированием, хотя надо попытаться это сделать. При отсутствии стойкого эффекта от бужирования стеноз следует устранить оперативным путем. Поскольку врожденныестенозыобычнонебываютпротяженными,операциязаключается в продольном рассечении пищевода и ушивании раны в поперечном направлении. Предварительно ребенку накладывают гастростому, трубка из которой извлекается через две недели после операции, после чего она закрывается самостоятельно.

Гораздо чаще органических стенозов пищевода встречаются функциональные нарушения проходимости его кардиального отдела. Одним из его видов является ахалазия пищевода — нарушение его проходимости из-за стойкого спазма гладкой мускулатуры. В литературе по хирургии взрослых это состояние обычно обозначается как кардиоспазм. Причиной его является врожденный дефицит иннервации в виде отсутствия нейронов в ганглиях ауэрбаховского сплетения. Клиническая картина напоминает таковую при органических стенозах пищевода. Аналогичная картина отмечается и при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, но препятствие к продвижению контраста отмечается в абдоминальном отделе пищевода, где его канал резко сужен (см. рис. 14.4), выше — выраженное надстенотическое расширение.

243

Рис. 14.4. Рентгенограммы ребенка восьми месяцев с ахалазией пищевода в прямой и боковой проекциях

Сопротивление спазмированной кардии (в отличие от органического стеноза) позволяет преодолеть прием значительного количества жидкости: кардия раскрывается, и скопившийся в надстенотическом расширении контраст проваливается в желудок (симптом «провала»). Его можно отметить и клинически — дети принимают пищу, обильно запивая ее жидкостью. Препятствие в кардиальном отделе легко преодолевается тубусом эзофагоскопа или фиброгастроскопа при эзофагоскопии.

Раньше для лечения ахалазии применялось насильственное расширении кардии специальным инструментом — кардиодилятатором. Однакоэффектотэтойманипуляцииоказывалсяоченькратковременным. В настоящее время этот порок у детей лечится только оперативно. Операция заключается в продольном рассечении суженной части пищевода до его слизистой, разрез продолжается на кардиальный отдел желудка(кардиомиотомияпоHeller).Дефектмышечнойстенкипищевода закрывается подшиванием к краям раны дна желудка.

Противоположное ахалазии состояние кардиального жома пищевода, также связанное с врожденным дефицитом его иннервации, называется халазией.Приэтомкардиянесмыкаетсяивсевремязияет,потомукислое желудочное содержимое постоянно забрасывается обратно (рефлюкс) и присутствует в нижней трети пищевода, вызывая пептические язвы его слизистой оболочки — язвенный рефлюкс-эзофагит. Язвы и воспаленная слизистая пищевода легко кровоточат и потому проявляют себя меленой.

244

У ребенка постепенно развивается постгеморрагическая железодефицитная анемия. В положении лежа он обильно срыгивает, или в том же положении кислое желудочное содержимое постоянно вытекает у него изо рта (симптом «мокрой подушки»), что называется регургитацией. Дети, конечно, отстают в весе. Они предрасположены к возникновению бронхитов и пневмоний аспирационного характера.

До трехмесячного возраста ребенка такое состояние расценивается какнезрелостькардииизамыкательногоаппарата,илечениезаключается лишь в кормлении ребенка в вертикальном положении и создании ему вкроваткеположениясприподнятымголовнымконцом.Еслиописанные явления продолжаются и дальше, то ребенок подлежит обследованию. Оно начинается с контрастного рентгенологического исследования пищевода и желудка по той методике, что излагалась для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это исследование позволяет диагностировать перемещение контраста из желудка в пищевод при горизонтальном положении, особенно при надавливании рукой на эпигастрий. Проводится также фиброэзофагогастроскопия, где отчетливо видны признаки воспаления и изъязвления стенки пищевода в нижнем отделе, контактная кровоточивость тканей и зияние кардии.

Лечение в возрасте старше трех месяцев предполагает проведение операции, направленной на создание антирефлюксной защиты в карди-

альном отделе пищевода. Это достигается погружением абдоминального отделапищеводавскладкуизднажелудкаисшиваниемеепоправомуего краю, благодаря чему вокруг пищевода создается так называемая фундопликационная манжетка по Ниссену. Она обеспечивает антирефлюксную защитупищевода.Прекращениерефлюксасоздаетусловиядляизлечения эзофагита. Длительное же его существование приводит к формированию вторичного пептического стеноза нижней трети пищевода, потому после операции приходится проводить бужирование стеноза, которое эффективно лишь при условии ликвидации рефлюкса.

Из пороков развития желудка чаще всего встречается гипертрофический пилоростеноз, который расценивается как порок иннервации пилорического жома, аналогичный таковому в области кардиального жома при ахалазии пищевода. Поначалу дефект иннервации вызывает спастическое состояние жома, а затем под его влиянием происходит перерождение гладкомышеных волокон пилоруса. Они резко утолщаются, теряют черты, характерные для сократительных структур, и становятся стекловидными. Привратник в целом тоже утолщается и удлиняется, становитсяплотным,апросветегорезкосуживается.Этиявлениястановятся заметными к началу третьей недели жизни ребенка и прогрессируют.

245

С этого времени развертывается яркая клиническая картина заболевания, хотя и с рождения отмечается наклонность ребенка к срыгиваниям.

Самым ярким клиническим проявлением пилоростеноза является характерная рвота. Она отмечается через 1–1,5 часа после кормления. Содержимое ее — створоженное молоко без примеси желчи с кислым запахом и кислой реакцией. Количество рвотных масс превышает количество съеденной перед этим пищи, так как она остается в желудке от предыдущих кормлений. У ребенка из-за нарушения эвакуации содержимого желудка, дефиците пищи и жидкости становится скудным стул («голодный» стул) и редким мочеиспускание. Потеря электролитов с рвотой приводит к снижению тонуса скелетной мускулатуры, потому ребенок становится вялым, адинамичным, лежит «пластом». Он теряет вес, нарастают признаки гипотрофии. Живот у него запавший, а в эпигастрии после кормления видны контуры переполненного желудка с сегментирующей перистальтикой (симптом «песочных часов»). При пальпации эпигастрия, если ребенок не напрягает мышц живота, можно пропальпировать привратник в виде плотного подвижного образования, располагающегося по правой стороне позвоночника и напоминающего по форме ногтевую фалангу пальца. Для обнаружения его иногда прибегают к пальпации под наркозом.

Диагноз обычно подтверждается рентгенологическим исследованием желудка с контрастом, в качестве которого используется барий. Производить данное исследование нужно правильно, в противном случае можно не получить достоверных данных и излишне облучить ребенка.

Вдень исследования ребенка кормят в последний раз в 6 часов утра.

В9–10 часов начинают исследование. К этому времени желудок здоровогоребенкадолженбытьпуст.Производятобзорнуюрентгенографию брюшнойполостиввертикальномположении.Наэтомснимкевидныкосвенные признаки пилоростеноза: больших размеров желудок с широким горизонтальным уровнем жидкости в нем, отмечается бедность кишечника газами. После этого ребенку вводят зонд в желудок и опорожняют его от содержимого, а затем через него же вводят контраст — сернокислыйбарий.Готовятеготак:сначалабарийсмешиваютсмолоком или 10 % глюкозой до консистенции сметаны, затем берут чайную ложку этой «сметаны» и разводят в 20 мл той же глюкозы или молока. Вводят в желудок шприцом. Зонд после этого извлекают. Ребенка дают маме или медсестре и просят держать его на руках на правом боку. В этом положении барий в силу своего веса стремится проникнуть в пилорический канал.

246

Через 20 минут производят вторую рентгенограмму, тоже в вертикальномположении,новправойкосойпроекции.Вэтойпроекциилучше всего виден весь привратник, так как он располагается косо на правой боковой поверхности тел позвонков. На этом снимке видны прямые признаки пилоростеноза (см. рис. 14.5): тень удлиненного и суженного в виде нити (симптом «нити») пилорического канала. Если он не заполнился, то виден начальный его отдел, похожий на клювик (симптом «клювика»), переходяший в контуры обращенного в желудок гипертрофированного привратника в виде фигурной скобки или плечиков (симптом «фигурной скобки» или «плечиков»).

Рис. 14.5. Схема оценки прямых рентгенологических признаков пилоростеноза: 1 – луковица двенадцитиперстной кишки; 2 – пилорический канал;

3 – пилорический отдел желудка;

а— норма; б — симптом «нити»;

в— симптомы «клювика» и «фигурной скобки»

Третий снимок делают также в вертикальном положениии через три часа. У здорового ребенка желудок к этому времени должен быть почти пуст. При пилоростенозе большая часть контраста остается в желудке, и лишь отдельными пятнами он виден в кишечнике. На этом исследование заканчивают.

Можно подтвердить диагноз и с помощью фиброгастроскопии. При этом виден вдающийся в просвет желудка гипертрофированный привратник с узким нераскрывающимся пилорическим каналом, не пропускающим тубус фиброскопа.

Наш опыт применения УЗИ для подтверждения клинического диагноза пилоростеноза показал, что это чрезвычайно надежный метод диагностики. Опытный специалист УЗД не только констатирует наличие гипертрофированного привратника, но может точно измерить его длину и ширину, длину пилорического канала, толщину мышечного слоя и слизистой оболочки. Преимуществом метода является его неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки на организм ребенка. Если есть возможность провести это исследование и получить указанные его ре-

247

зультаты, другие дополнительные методы исследования проводить нет необходимости.

Принято дифференцировать гипертрофический пилоростеноз с пилороспазмом, который является функциональным нарушением деятельности пилоруса, склонного к спазмам. Я скорее назвал бы это со-

стояниенепилороспазмом,адискинезиейжелудкаидвенадцатиперстной кишки. Наблюдается она с рождения. Из-за постоянных кишечных колик, связанныхсдискинезией,детиоченьбеспокойны,постояннокричат.Рвоту скорее можно назвать срыгиваниями, ибо она очень малыми объемами, очень частая, во много раз превышающая количество кормлений, в ней периодическиможетпоявлятьсяпримесьжелчи.Приназначенииребенку через рот атропина или аминазина срыгивания прекращаются, и ребенок успокаивается. Поставить точки в дифференциальном диагнозе помогут рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования.

Лечение пилоростеноза заключается в пилоромиотомии. Важно при этом не повредить слизистую оболочку. В случае повреждения ушивать дефект слизистой не следует — нужно ушить всю пилоротомическую рану, а рядом сделать вторую пилоромиотомию. Перед операцией ребенку корригируют водно-электролитные нарушения — назначением инфузионной терапии. После операции к концу дня его начинают поить, а затем, при отстутствии рвоты, и дробно кормить. Результаты операции хорошие.

Среди пороков развития тонкой кишки чаще всего встречается дивертикул Меккеля. Он является остатком не исчезнувшего полностью желточного протока, который соединяет первичную кишку с желточным мешком, являющимся источником питания зародыша в доплацентарный период его развития. Его часть, располагающуюся в теле зародыша, называют пупочно-кишечным протоком (ductus omphaloentericus). При неполном его исчезновении и сохранении просвета в части, прилежащей к кишке, и образуется дивертикул Меккеля. Он располагается на подвздошной кишке по ее противобрыжеечному краю и не имеет, в отличие от дупликационного дивертикула, брыжейки. От его верхушки может отходить тяж к пупку, который бывает причиной заворота кишки вокруг него. Иногда этот тяж, «оторвавшись» от пупка, прикрепляется к брыжейке кишки и может быть причиной ущемления между ним, дивертикулом и брыжейкой другой кишечной петли.

Форма дивертикула различна: от конусовидной с широким основанием до грибовидной на узкой ножке. В последнем случае он может легко перекрутиться вокруг нее и некротизироваться. Конусовидные дивертикулы могут легко инвагинироваться в кишку и дать начало ки-

248

шечной инвагинации. Слизистая оболочка дивертикула, выстилающая его изнутри, соответствует таковой у несущей его петли тонкой кишки, но в ней часто бывают островки эктопированной слизистой желудка. Они являются причиной дивертикулита и пептических язв дивертикула, которые,могутосложнитьсяперфорациейилипрофузнымкровотечением в просвет кишки.

Диагностируется дивертикул обычно при развитии осложнений.

Одно из них — дивертикулит — имеет клиническую картину, чрезвычайно сходную с острым аппендицитом и обнаруживается во время хирургическоговмешательства.Вхирургиисуществуетправило:еслиизменения в червеобразном отростке не соответствуют клиническим проявлениям острого аппендицита, необходимо провести ревизию тонкой кишки для поиска дивертикулита. Обнаруженный дивертикул подлежит удалению. Удалять его следует вместе с его основанием, т. е. проводить клиновидную резекцию дивертикула, поскольку как раз у его основания могут быть участки эктопированной слизистой, явившиеся причиной осложнений. Оставлять их в кишке нельзя.

Есливходеоперацииобнаружится,чтодивертикулявляетсяпричиной кишечной непроходимости, ограничиваться удалением только его нельзя. Даже при внешне жизнеспособной кишке в ее слизистой могут быть нежизнеспособные участки. При отсутствии повреждения других слоев стенки они заживают. При наложении швов на месте удаленного дивертикула они могут стать причиной их несостоятельности. Потому в случаях кишечной непроходимости дивертикул должен быть удален вместе с участком кишки, участвующим в непроходимости, даже если она по наружному осмотру жизнеспособна.

Подтвердитьдивертикулкакпричинупрофузногокишечногокровотечения помогает лапароскопия, которую необходимо предпринимать при клинической картине низкого кишечного кровотечения — кровавом стуле со сгустками в сочетании с отсутствием кровавой рвоты. При обнаружении дивертикула показана лапаротомия и его удаление. В таких случаях безопаснее удалять дивертикул вместе с несущим его участком кишки. Однажды на операции по поводу кровоточащего дивертикула мы обнаружили кровоточащую язву не в дивертикуле, а на противоположной входу в дивертикул стенке кишки.

При случайном обнаружении дивертикула во время лапаротомии по другому поводу или при диагностической лапароскопии он подлежит удалению в плановом порядке как источник серьезных и угрожающих жизни осложнений.

249

Другимвариантомнеполногообратногоразвитияпупочно-кишечного протока является так называемый полный пупочный кишечный свищ. Он образуется в тех случаях, когда просвет протока не исчезает на всем протяжении от пупка до кишки. При этом у новорожденного ребенка сразу по отпадении пуповинного остатка из пупка начинает выделяться кишечное содержимое, а по окружности пупка образуется ярко-красное обрамление из кишечной слизистой. Очень быстро на коже вокруг пупка появляется мацерация, причина которой состоит в переваривающем воздействии ферментов кишечного сока на эпидермис. Диагноз этого порока чрезвычайно прост.

Оперативное лечение его осуществляется в плановом порядке, но не терпит отлагательства из-за больших потерь питательных веществ через свищ, а также нарастающих изменений на коже. Операция заключается во вскрытии брюшной полости разрезом вокруг пупка, выделении свищадовпадениявкишкуиклиновиднойрезекцииего,какэтоделается придивертикулеМеккеля.Необходимо,однако,иметьввиду,чтоприэтом следует иссечь тяж, идущий от места впадения протока в кишку до корня ее брыжейки. Он обычно короче, чем ширина брыжейки, и на нем подвешивается петля, несущая свищ. После иссечения свища эта петля в ближайшие дни после операции может перекрутиться вокруг этого тяжа (см.

рис. 14.6).

Рис. 14.6. Схема операции иссечения полного кишечного свища. Стрелками указан упомянутый в тексте тяж: а — до операции; б — после операции без иссечения тяжа (указана возможность заворота кишки вокруг тяжа); в — после операции с иссечением тяжа

Самым частым пороком толстой кишки являются различные формы мегаколон: долихоколон (удлинение толстой кишки или ее отделов), идиопатический мегадолихоколон (увеличение и продольных и поперечных размеров) и болезнь Гиршспрунга. Все они проявляют себя запорами. Идиопатический мегадолихоколон встречается крайне редко, мы в своей

250