- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Научнаяновизнаисследования
Наоснованииретроспективногоанализа123историйболезнивпервыеопределеначастотавстречаемостистероиднойрезистентностиубольныхИАПивыделенывозможныетриггерныефакторы, которыееевызывают.
Впервыевыявленагетерогенностьгруппыстероидрезистентныхбольныхкакнарецепторном,такинапострецепторномуровненаоснованииисследованиямолекулярныхмеханизмоврезистентностикСГК:нарецепторномуровнеучастибольныхнаблюдаетсяуменьшениеэкспрессиимРНКα-изоформы,удругих-увеличениеэкспрессиимРНКβ-изоформыглюкокортикоидныхрецепторов,илиснижениеколичествамембранных,иливнутриклеточныхрецепторов;напострецепторном-участибольныхвыявленопониженноевключение³Н-уридинавмРНКлимфоцитов.ВпервыеувсехстероидрезистентныхбольныхвыявленостатистическизначимоеувеличениеуровняэкспрессииNF-kB.
ВпервыеобоснованасхемапреодолениястероиднойрезистентностиспомощьюазатиопринаприисследованииэкспрессиигенаNF-kBиTNF-αвдинамике.
Практическаязначимость
НаоснованиипроведенногоретроспективногоанализаклиническихданныхустероидрезистентныхбольныхИАПвыявленыособенноститечениязаболеванияитриггерныефакторы,чтооптимизируетдиагностикуэтойформызаболевания.
Анализклиническихизмененийвпроцессеприемаазатиопринаиизучениемолекулярныхмеханизмовстероид-сберегающегоэффектапрепаратапозволилиразработатьиобосноватьэффективнуюсхемурациональнойфармакотерапиибольныхсрезистентнойформойИАП.
Основныеположения,выносимыеназащиту
УбольныхИАПв44%случаевнаблюдаетсястероиднаярезистентность,котораяпроявляетсяобязательнымиобострениямивпервыйгодотначалалеченияСГКиежегоднымиобострениямивпоследующемприотсутствииадъювантнойтерапии.ВсебольныеПНП(15%)являютсястероидрезистентными(p<0,05).
ОсновныемеханизмыиндивидуальнойрезистентностикСГКубольныхИАПобнаруживаютсянамолекулярномуровне;так,у35%стероидрезистентныхбольныхнаблюдаетсяпоражениерецепторногоаппарата,аименно:снижениеэкспрессииα–изоформыглюкокортикоидногорецепторау14%больных[52,85%;55,44%]присреднемзначенииустероидчувствительныхбольных-69,17%,[интервалзначений65,03%-80,28%](p<0,05),уэтихжебольныхотмечаетсянизкоеколичество
3
внутриклеточных рецепторов (за счет α-изоформы) [0,77×10/клетку;
3
0,8×10/клетку] - при среднем значении 1,08±0,15×103/клетку (p<0,05),
повышениеэкспрессииβ–изоформыглюкокортикоидногорецепторау14%больных [48,36%;49,40%]присреднемзначении-33,99%[интервал
значений15,03%-40,25%](p<0,05)иу7%-снижениеколичества
3
мембранныхрецепторов–[6,91×10/клетку]присреднемзначении-
10,32±1,03×103/клетку(p<0,05);у65%стероидрезистентныхбольныхколичестворецепторовнеизменялось.
Установлено,чтоизменениянарецепторномуровнекоррелируютсдинамикойзаболеваниявпроцесселечения.
ВпроцессеисследованияопределенывозможныепричиныиндивидуальнойрезистентностикСГКубольныхИАПнапострецепторномуровне:у28%стероидрезистентныхбольныхпривоздействиипреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовобнаруженостатистическизначимоепониженноевключение³Н-уридина,чтовыражаетсявувеличениисинтезатотальноймРНКвлимфоцитах[интервалзначений68,67%-78,35%]присреднемзначенииустероидчувствительныхпациентов51,55%[51,55±8,1%](р<0,05).
ДлястероиднойрезистентностихарактеренвысокийуровеньэкспрессиигенаNF-kBвлимфоцитах[интервалзначений88,80%-98,61%]посравнениюсостероидчувствительнымибольными[интервалзначений65,39%-86,17%](р<0,05).
ВрезультатесочетаннойтерапииСГКиазатиоприномвгруппестероидрезистентныхпациентовимеетместоснижениевнутриклеточногоуровняэкспрессиигенаNF-kB(p<0,01)ифакторанекрозаопухоли-α,чтолежитвосновестероид-сберегающегодействияазатиоприна,включенноговразработаннуюсхемупреодолениястероиднойрезистентностиуэтихбольных.