- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
ДляопределениямолекулярныхмеханизмовСРбылиобследованыи
пролеченыпреднизолономиАЗА14стероидрезистентных(СР(+)и10стероидчувствительных(СР(-)больныхИАП.ВкачествеконтроляиспользовалигруппуСР(-)больных(n=10).
Характеристикабольныхосновнойгруппы
Изрисунка8следует,чтоиз14СР(+)больныхосновнойгруппыпреобладалиженщиныввозрастеот39до71года.
КоличествоСР(+)больныхв%
соотношении
70%
60%
64%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
36%
МужчиныЖенщины
Рисунок8.РаспределениеСР(+)больныхосновнойгруппыпополу.
КоличествоСР(+)больных
В%соотношении
50% 43%50%
40%
ВП
30% СП
ЛП
20%
7%
10%
0%
Рисунок9.РаспределениеСР(+)больныхосновнойгруппыпоклиническимформамИАП.
Изрисунка9следует,чтоубольныхосновнойгруппыСПнаблюдаласьусемибольных, шесть больныхстрадалиВП, один–ЛП.
УчастиСР(+)больныхнаблюдалосьнесколькосопутствующихзаболеваний,поэтомуобщеечислобольных,страдающихразличнойпатологиейвнутреннихорганов, былоболее14.
Таблица5.РаспределениеСР(+)больныхосновнойгруппыпосопутствующимзаболеваниям.
Сопутствующиезаболевания |
Количествобольныхссопутствующимизаболеваниями |
|
Абсолютноечисло |
% |
|
ССС |
|
|
Гипертоническаяболезнь |
9 |
64 |
ИБС |
4 |
28 |
Атеросклеротическийкардиосклероз |
1 |
7 |
ЖКТ |
|
|
Хроническийгастрит |
3 |
21 |
Стеатозпечени |
1 |
7 |
Стеатозподжелудочнойжелезы |
1 |
7 |
Хроническийпанкреатит |
1 |
7 |
Хроническийхолецистит |
1 |
7 |
Эндокринныенарушения |
|
|
Сахарныйдиабет |
2 |
14 |
Узлыщитовиднойжелезы |
1 |
7 |
Опорно-двигательныйаппарат |
|
|
Остеохондроз |
1 |
7 |
Полиартрит |
1 |
7 |
Другиезаболевания1* |
6 |
42 |
1*Другиезаболевания:рецидивирующийгерпес–1,фиброзно–кистознаямастопатия–1,дисциркуляторнаяэнцефалопатия–1,аденомапредстательнойжелезы–1,хроническийцистит– 1,хроническийбронхит–1.
Такимобразом,наиболеечастойсопутствующейпатологиейуСР(+)больныхосновнойгруппыявлялисьзаболеваниясердечно-сосудистойсистемы(гипертоническаяболезнь-64%иИБС-28%).Несколькорежевстречалисьзаболеванияжелудочно-кишечноготракта,средикоторыхпреобладалхроническийгастрит–21%.Третьимипочастотевстречаемостиявлялисьэндокринныенарушения(сахарныйдиабет-14%,заболеваниящитовиднойжелезы–7%)иостеохондропатии(остеохондроз–7%,полиартрит–7%).Редковстречалисьневрологическиерасстройства,
заболеваниябронхолегочнойсистемы,предстательнойжелезы,мочевогопузыряимолочнойжелезы.
Характеристикабольныхконтрольнойгруппы
Изрисунка10следует,чтосреди10СР(-)больныхИАПконтрольнойгруппыколичествомужчиниженщинбылоодинаковым.
КоличествоСР(-)больныхв%
соотношении
50%50%
50%
40%
30%
20%
МужчиныЖенщины
10%
0%
Рисунок10.РаспределениеСР(-)больныхконтрольнойгруппыпополу.
КоличествоСР(-)больныхв
%соотношении
60%
50%
40%
30%
60%
40%
ВПСП
20%
10%
0%
Рисунок11.РаспределениеСР(-)больныхконтрольнойгруппыпоклиническимформамИАП.
Изрисунка11следует,чтошестьбольныхконтрольнойгруппыстрадалиВП, четверо– СПввозрастеот41до79лет.
УчастиСР(-)больныхнаблюдалосьнесколькосопутствующихзаболеваний,поэтомуобщеечислобольных,страдающихразличнойпатологиейвнутреннихорганов, былоболее10.
Таблица6.РаспределениеСР(-)больныхпосопутствующимзаболеваниям.
Сопутствующиезаболевания |
Количествобольныхссопутствующимизаболеваниями |
|
Абсолютноечисло |
% |
|
ССС |
|
|
Гипертоническаяболезнь |
5 |
50 |
ИБС |
2 |
20 |
Инфарктмиокардаванамнезе |
1 |
10 |
ЖКТ |
|
|
Хроническийхолецистит |
3 |
30 |
Хроническийгастрит |
2 |
20 |
Язвеннаяболезнь12–перстной кишки |
2 |
20 |
Стеатозпечени |
1 |
10 |
Эндокринныенарушения |
|
|
Сахарныйдиабет |
2 |
20 |
Узлыщитовиднойжелезы |
1 |
10 |
Опорно-двигательныйаппарат |
|
|
Остеохондроз |
2 |
20 |
Патологиямочевогопузыря |
|
|
Мочекаменнаяболезнь |
2 |
20 |
Заболеваниябронхолегочнойсистемы |
|
|
Бронхиальнаяастма |
1 |
10 |
Хроническийбронхит |
1 |
10 |
Заболеваниязрения |
2 |
20 |
Изтаблицы6следует,чтовконтрольнойгруппеСР(-)больныхчащевсеговстречалисьсердечно-сосудистыезаболевания(в80%случаев)изаболеванияжелудочно-кишечноготракта(в80%случаев).Средисердечно-сосудистойпатологиинаиболеечастонаблюдаласьгипертоническаяболезнь(в50%случаев),двое(20%)больныхстрадалиИБСи1(10%)пациентперенесинфарктмиокарда.Иззаболеванийжелудочно-кишечноготрактахроническийхолецистит(встадииремиссии)наблюдалсяу3(30%)больных,содинаковойчастотой(в20%случаев)встречалисьхроническийгастрит(встадииремиссии)иязвеннаяболезньдвенадцатиперстнойкишки,один(10%)больнойстрадалстеатозомпечени.Сахарныйдиабетвстречалсяв20%случаев,узлыщитовиднойжелезынаблюдалисьтолькоуодного(10%)больного.Двое(20%)больныхстрадалимочекаменнойболезнью.Среди
заболеванийбронхолегочнойсистемы–содинаковойчастотой(в10%случаев)встречалисьбронхиальнаяастмаихроническийбронхит(встадииремиссии).Остеохондрозпозвоночниканаблюдалсяудвух(20%)больных.Двое(20%)больных страдаликатарактой.
Такимобразом,вконтрольнойгруппеСР(-)больныхпреобладалипациентыВП,восновнойгруппе-СП.ПовозрастуиполуисопутствующейпатологииконтрольнаягруппаСР(-)больныхиосновнаяСР(+)неразличались.
Методылечения
Поднепосредственнымнаблюдениемнаходилось26больныхИАП;23изнихпомимотерапииСГК,назначалсяАЗА.
ЛечениеСГКосновывалосьнаглавныхпринципахлеченияИАП,применяемыхвРоссии;атакженасхемахлеченияИАП,разработанныхнакафедрекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПервогоМГМУим.И.М. Сеченова [23,26,27,30].
Методылабораторнойдиагностики
ИсследованияпроводилисьнабазеклиникикожныхивенерическихболезнейУКБ№2ГБОУПервыйМГМУим.И.М.Сеченоваикафедрымолекулярнойфармакологииирадиобиологиироссийскогонаучно-исследовательскогомедицинскогоуниверситета им.Н.И. Пирогова.
Исследованиемолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности нарецепторномуровне
Былиобследованыипролеченыпреднизолоном14СР(+)больных
ИАП.
Реактивы
Вработеиспользованыследующиереактивы:фиколл-400–полисахарид(«ДНК-Технология»,Россия),уротраст-рентгеноконтрастноевещество(«ДНК-Технология»,Россия),среда199(«ППБВПРАМН»,Россия),стерильнаядистиллированнаявода,3%растворуксуснойкислоты,[1,2,4,6,7-3Н]-преднизолон(75Ci/ммоль)(«ИВСРАН»,Санкт-Петербург),преднизолон
(«Merck»,Германия),дигитонин(«ЗАОАлтайвитамины»,Россия),14С-ПВП-преднизолон(29Ci/ммоль)(«ИВСРАН»,Санкт-Петербург),HEPES-буфер(«Applichem»,Германия),раствордекстран-покрытогоугля,мембранныефильтрыGF/C(«Whatman»,Великобритания),комплектреагентовдлявыделенияРНК/ДНКизклиническогоматериала«Рибо-препвариант100»(«ФГУНЦНИИЭРоспотребнадзора»,Россия),комплектреагентов
«РЕВЕРТА-L»дляпроведенияреакцииобратнойтранскрипции»(«AmpliSensbiotechnologies»,Россия),«НаборреактивовдляпроведенияРТ-ПЦРвприсутствииинтеркалирующегокрасителяSYBRGreenI»(«Синтол»,Россия).