4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина

Наш опыт оптимизации метода трансплантации жировой ткани при увеличивающей маммопластике

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1 ВВЕДЕНИЕ

Увеличивающая маммопластика – один из основных видов оперативных вмешательств в пластической и реконструктивной хирургии. Восстановление формы и размера груди имеет большое значение для психологической адаптации женщин. Самые частые причины обращения за увеличением груди – первичное недоразвитие железистой ткани, инволюционная атрофия и птоз молочных желез, различные виды врожденной аномалии (тубулярная грудь, синдром Полланда, амастия и др.). Реже обращаются за реконструкцией молочной железы после мастэктомии.

Эстетическая коррекция объема и формы молочных желез обычно производится с помощью текстурированных протезов молочной железы, наполненных силиконовым гелем. Однако не нужно забывать, что абсолютно стабильных материалов не существует, особенно когда речь идет о взаимоотношениях «организм / инородное тело». На оболочку грудных протезов воздействуют ферментные системы организма, физические и механические факторы, гравитация. Мы должны заранее предупреждать пациентов, идущих на протезирование молочных желез, что, вероятно, через несколько лет им потребуется повторная операция по замене имплантатов

Н. Бяков, пластический хирург Е. Бякова, пластический хирург

клиника «Ольвия», Ростов-на-Дону, Россия

из-за изнашивания и разрыва оболочки протеза или для коррекции анимационных искажений, которые могут появиться с течением времени.

Именно поэтому последние 20 лет при планировании увеличивающей маммопластики мы все чаще отдаем предпочтение липотрансферу, склоняя наших пациентов к выполнению именно этой операции. На сегодняшний день в нашей клинике операции увеличивающей маммопластики с помощью протезов составляют 40%, липофилинг груди –60%.

К неоспоримым и очевидным достоинствам метода липофилинга груди относятся:

–использование собственных тканей пациента, что исключает конфликт «имплантат/организм»;

–малая травматичность;

–отсутствие анимационных осложнений;

–неизмеримо меньший риск повторных опера-

ций;

–стабильный долговременный результат;

–возможность создания любой формы молочной железы.

2АВТОРСКИЙ МЕТОД УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОМОЩЬЮ АУТОЛОГИЧНОГО ЖИРА ПАЦИЕНТА

За последние 8 лет по данной методике прооперированы 380 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет.

Накопленный практический опыт, сравнительная оценка использования различных девайсов

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

для липосакции и трансплантации жировой ткани, учет процессов патофизиологии и гистологические исследования позволили нам оптимизировать и стандартизировать процедуры липосакции и липофилинга груди, благодаря чему процедура стала более технологичной.

Преимущества нашего оптимизированного метода липотрансфера:

–позволяет создать красивую естественную форму молочных желез;

–обеспечивает оптимальные условия для наилучшего приживления жировой ткани в объеме до 360 мл на одну грудь;

–позволяет одномоментно решить проблему дефицита объема молочной железы и увеличить грудь на 1–1,5 размера за одну процедуру (при наличии «строительного материала»);

–обеспечивает эффективную опору тканям молочной железы (выполняет каркасную функцию);

–снижает количество постынъекционных жировых кист и кальцинатов;

–обеспечивает четкий контроль над введением жировой ткани в подкожно-жировую клетчатку, не допуская попадания жира в саму молочную железу;

–технологичен и рентабелен.

Инструменты, оборудование

Аппарат для PAL-липосакции, канюля для липосакции с боковыми отверстиями диаметром 4–5 мм, канюля для инфильтрации диаметром 3–3,5 мм, банка для сбора липоаспирата, сито для очистки липоаспирата, канюля для липофилинга (диаметр 3,0, длина 15 см), шприц Luer Lock 10,0 (6 шт.), лезвие 15 С, инфильтрационная ручка, игла 21 G, 120 мм.

Предоперационная разметка. Несмываемым маркером отмечаем зоны липосакции на теле. Грудь условно разделяем на 4 сектора, размечаем 3 точки ввода канюли. Обработка операционного поля 3 кратная 1%-ным раствором йодопирона.

Процедура трансплантации жировой ткани по нашему методу включает несколько этапов.

1. Инфильтрационная анестезия (тумесцентная) донорских зон аппаратом для вибролипосакции (диаметр канюли 3,0–3,5 мм) и области груди ручкой для инфильтрации с иглой 21 G, 12 мм. Состав раствора: раствор Кляйна 0,05–0,1%- ный: физиологический раствор 0,9%-ный (1000 мл), лидокаин 10%-ный (5–10 мл), адреналин 0,1%-ный (1 мл), р-р натрия бикарбоната 4%-ный (30 мл).

Кровь в составе липоаспирата – враг жировой ткани. Она может привести к воспалительной реакции, стимулирует активность макрофагов, ингибирует неоваскуляризацию, служит хорошей средой для роста бактерий [1, 2]. Кровопотерю нужно сводить к минимуму, добавляя в раствор для анестезии адреналин (анестезиолог должен постоянно контролировать уровень систолического давления). Время экспозиции после инфильтрационной анестезии 15 минут.

Существует мнение о возможном повреждающем действии лидокаина. Действительно, лидокаин может блокировать перенос глюкозы в адипоциты. Однако в послеоперационном периоде он снижает болевые ощущения и таким образом ингибирует активность симпатоадреналовой системы, блокирует выработку гормонов стресса на боль, усиливающих липолиз [3].

2. PAL-липосакция (рис. 1). Частота ходов 2500– 3000/мин при давлении 0,8 бар. Используем канюлю с боковыми отверстиями и канюлю-корзинку для фиброзных областей (диаметр 4,0–5,0 мм).

Вибрационная липосакция менее трудоемкая и более быстрая, чем обычная «классическая», и позволяет максимально сократить время пребывания жировой ткани вне организма.

Жировая клетка обладает высокими амортизационными свойствами, устойчивостью к отрицательному давлению и трению при прохождении по канюле [4]. Мы сравнивали выживаемость жировых клеток, выполняя PAL-липосакцию при разном давлении с помощью канюлей разного диаметра. Опыт показал, что изменение давления не оказывает влияния на структуру липоаспирата. Зато диаметр канюли и величина отверстий в ней меняли его качество. Чем меньше были канюля и отверстия в ней, тем больше

Рис. 1. PAL-липосакция

свободных жирных кислот в виде масла обнаруживалось на поверхности липоаспирата. Здесь стоит напомнить, что свободные жирные кислоты создают избыточное внутритканевое давление и снижают приживаемость жировых клеток в целом [5, 6].

На канюлях 4,0–5,0–6,0 отверстия большие и одинаковые в диаметре, и, работая каждой канюлей по отдельности (у одного и того же пациента), после очистки на сите мы получали одинаковое количество липоаспирата.

3. Обработка липоаспирата. При использовании метода отбрасывания на сите (рис. 2) объем очищенного липоаспирата обычно составляет примерно 1/2–1/3 от общего его количества. Это позволяет получать высококонцентрированный материал для трансплантации, максимально очищенный от жидкости и свободных жирных кислот, которые создают избыточное внутритканевое давление.

Мы провели следующее исследование: собрали из одинаковых зон (с внутренних поверхностей бедер) одного пациента одинаковое количество липоаспирата (по 450 мл) в 2 банки. Липоаспират из первой банки очистили методом отбрасывания на сите и получили 250 мл очищенного липоаспирата. Липоаспират из второй банки очистили методом отстаивания и получили 350 мл липоаспирата. Таким образом, после отстаивания «очищенный» липоаспират содержал на 100 мл больше жидкости, чем при использовании сита. Затем этот липоаспират также отбросили на сите и получили 250 мл очищенного материала. Основной объем удаленной жидкости составляли свободные жирные кислоты.

Тем не менее на поверхности липоаспирата всегда есть тонкий слой масла, который защищает адипоциты от высыхания и окисления. Главное – макси-

мально сократить время его контакта с воздухом и светом – оно не должно превышать 4 ч [2].

4. Трансплантация обработанного липоаспирата канюлей диаметром 3,0 мм, длиной 15 см (рис. 3) и шприцем 10,0 (тип Luer Lock). При использовании данной канюли жир травмируется меньше, кроме того, происходит внутренняя экспансия в области пересадки, которая позволяет вводить более концентрированный липоаспират, что невозможно сделать через канюлю меньшего диаметра.

Общий объем липоаспирата на одну грудь 300– 360 мл, часть из которого (140–160 мл) вводится ретромаммарно, а часть (160–200 мл) под кожу молочной железы.

Липофилинг груди выполняется с соблюдением следующих правил:

–введение жировой ткани следует осуществлять параллельно поверхности кожи по принципу «жир

вжир», но ни в коем случае не в молочную железу;

–ретромаммарно жировую ткань лучше вводить над фасцией большой грудной мышцы;

–молочная железа обладает достаточно плотной консистенцией, поэтому слой, где канюля идет беспрепятственно, ощущается очень хорошо;

–липографты необходимо распределять ручным способом равномерно веерной техникой, контролируя давление в шприце. За один проход канюлей длиной 15 см расходуется около 1 мл очищенного липоаспирата. Таким образом, адипоциты слой за слоем заполняют межклеточные пространства, не создавая избыточного давления

втканях.

Приводим некоторые сведения о жировой ткани, которые мы почерпнули из учебников патологической физиологии, анатомии и гистологии и которые, по нашему мнению, необходимы хирургам, желаю-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

щим овладеть методиками липосакции и липофилинга:

–первые 1–4 дня после пересадки жировая клетка питается по типу диффузии [4];

–ангиогенез начинается спустя 24 часа, а наибольшая его активность отмечена через 5 дней после операции;

–основной фактор стимуляции ангиогенеза – основной фактор роста фибробластов (о ФРФ) – имеет сродство с гепарином [7];

–дифференцировка адипоцитов происходит из фибробластоподобных клеток и мезенхимальных стволовых клеток (adipose-derivedstern cells, ADSCs) [7];

–поглощение глюкозы в жировых клетках происходит с помощью инсулина, который блокирует активность липазы [3];

–жизнеспособность адипоцитов вне организма, по данным литературы, составляет от 3 до 6 часов [2];

–при похудении жировая клетка превращается

вфибропластоподобную клетку [3];

–при наборе веса (обратный механизм) происходят гипертрофия и гиперплазия адипоцита [3];

–жировые клетки с альфа-2-рецепторами блокируют липолиз. Они локализуются в области бедер, ягодиц, поясницы. Это так называемые «жировые ловушки». Соответственно жир, пересаженный с этих областей, более стабилен и мало зависит от колебаний массы тела [3].

–пересаженная жировая ткань обладает более высокой плотностью благодаря образованию фиброза вокруг жировых долек, что повышает каркасную функцию тканей и препятствует возрастному птозу груди [8].

Отрицательно на выживании жира могут сказываться: механическое компрессионное воздействие; избыточное давление в тканях; травматичная экстракция жира (кровь в аспирате); длительное воздействие воздуха и света; неоптимальные методы очистки и введения жировой ткани; курение; пожилой возраст; вредные пищевые привычки; склонность пациента к отекам.

3ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Впослеоперационном периоде пациенткам следует использовать:

– компрессионное белье на зоны липосакции и тейпирование в зоне липофилинга груди;

– средства, улучшающие кровообращение, противоотечные и противовоспалительные препараты (дексаметазон в/м, трентал в/в, перфалган в/в, дексалгин в/м, роцефин в/в).

Со следующего дня после операции в области липосакции можно проводить аппаратную реабилитацию

– пневмокомпрессию (для профилактики тромбоэмболических осложнений и лимфостаза), плазонотерапию (в противовоспалительных целях), микротоковую терапию (№5–10) (для устранения отека).

Пациенты приходят на осмотр спустя 1 и 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. За это время они дважды делают УЗИ молочных желез (через 2 месяца и 1 год) и при необходимости – МРТ-исследование. При УЗИ и МРТ-обследовании хорошо видна разница между железистой и расположенной вокруг нее жировой тканью, поэтому дифференциальная диагностика кист и кальцинатов в слое подкожно-жировой клетчатки не составляет труда.

Осложнения. За многие годы работы мы наблюдали лишь единичные случаи образования кальцинатов и жировых кист в подкожно-жировой клетчатке груди. Кисты в диаметре более 5 мм пунктировали под контролем УЗИ шприцем 10,0 (тип Luer Lock) и иглой 19 G. Длительность наблюдения таких пациентов составляла более 5 лет, и, как правило, в течение 1–2 лет жировые кисты диаметром меньше 5 мм рассасывались самостоятельно. Но в области рубца молочной железы жировые кисты можно было видеть и спустя пять лет, однако без отрицательной динамики и дискомфорта для пациента.

Существует мнение об онкоопасности процедуры липофилинга груди. По нашему мнению, это лишь вопрос правильного отбора пациентов для данной процедуры, как, впрочем, и для любой другой хирургической операции. Необходимо тщательно собирать анамнез и выявлять наличие риска по раку молочной железы, обращая особое внимание на такие факторы, как наследственность, онкологические заболевания матки или яичников, заболевания органов эндокринной системы, оперативные вмешательства на молочных железах в прошлом. Перед операцией следует провести лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ и/или маммографию, МРТ), получить консультацию онколога-маммолога.

4 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Ниже приведены некоторые из полученных нами клинических результатов (рис. 4–10).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а

г

5 ВЫВОДЫ

Липофилинг груди – наиболее эффективный и безопасный способ увеличения молочных желез.

За одну процедуру можно увеличить грудь на 1–1,5 размера.

Липофилинг производится сразу после липосакции, поэтому воздействие повреждающих факторов (света, воздуха, высыхания, катаболизма) минимально, что обеспечивает высокую приживаемость адипоцитов.

Обработка жирового аспирата методом фильтрации через сито ускоряет, удешевляет, упрощает процедуру получения высококонцентрированного жира.

Введение жира канюлей диаметром 3,0 мм (или шприцем 10,0) в веерной технике позволяет достигать высокой степени выживания больших объемов трансплантата.

Позволяет корректировать тубулярную или рубцовую деформацию молочной железы без риготомии.

Результат увеличения груди методом липофилинга стабилен в течение многих лет.

трансплантации жировой ткани. В кн.: Хирургическая коррекция объема и формы молочной железы. – М.,1981. С. 52–58.

3.Литвицкий ПФ. Нарушения липидного обмена. Учебник патофизиологии. Т. 1 – М., 2003:316–339.

4.Yoshimura K, Suga H, Eto H. Adipose-derived stem progenitor cells: roles in adipose tissue remodeling and potential use for soft tissue augmentation. Regen Med, 2009;(4): 265–273.

5.Watson J. Some observations on free fat grafts with reference to their use in mammaplasty. Br J Plast Serg, 1959;12:263.

6.Bames HO, et al. Augmentation mammaplasty by lipotrasplant. Plastic Reconstructive Surgery, 1953;11:404.

7.Быков ВЛ. Соединительная ткань со специальными свойствами. Цитология и общая гистология, – СПб.: Сотис, 2002. С. 327–343.

8.Павлюк-Павлюченко ЛЛ, Шахов АА. Отдаленные результаты липофилинга с целью контурной пластики молочных желез. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2001;(№2):21–39.

АНТИЭЙДЖ-МЕДИЦИНА

АНТИЭЙДЖ-МЕДИЦИНА

с общей уязвимостью здоровья пациентов, увеличением хрупкости организма и количества провоспалительных маркеров в крови [5]. С другой стороны, было выявлено, что субклиническое воспаление, связанное со старением, в свою очередь, влияет на состав микробиоты и меняет взаимодействие между иммунной системой кишечника и микробиомом [6]. Считается, что провоспалительный иммунитет может быть необходимым компонентом установления и поддержания гомеостаза между микробиотой и организмом человека [7].

Микроорганизмы в кишечной микробиоте связаны друг с другом и с клетками макроорганизма сложной сетью симбиотических и антагонистических взаимодействий, что играет ключевую роль в обеспечении экосистемы человека жизненно необходимыми веществами. Анализ микробиоты, проведенный среди здоровых женщин, показал, что уменьшение разнообразия кишечной микробиоты влияет на повышение проницаемости кишки и способствует развитию висцерального ожирения [8]. Barger J. и соавт. обнаружили, что сокращение калорийности пищи и поддержание нормального микробного состава кишечника ведут к увеличению продолжительности жизни [9].

2 ТЕРМИНОЛОГИЯ

Термин «микрофлора» сегодня уже можно отнести к историческим и устаревшим, поскольку наш организм заселяет не флора (т.е. растения, к которым ранее относили и бактерии), а огромное количество бактерий, архей и эукариот, таких как простейшие, грибы и нематоды, вирусы, в комплексе называемых virome [10, 11]. В связи с этим в 2001 году термин «микрофлора» был заменен на понятие «микробиом», которое было внедрено для обозначения геномов микробных популяций человека.

Новая эпоха в изучении микроорганизмов наступила 10–15 лет назад, что было связано с появлением молекулярно-генетических методов исследования (секвенирования как последовательности генов 16S рРНК, так и всех генов и некодирующих ее участков (шотган-секвенирования)). Ранее кишечным бактериям отводили в большей степени пассивную роль, преимущественно связанную с развитием местных заболеваний. Накопленные в последние годы результаты научных исследований позволили говорить о роли микробиома в огромном количестве физиологических и патофизиологических процессов, что фактически стало революцией и изменило

наши представления о патогенезе целого ряда заболеваний и о здоровье в целом.

Микробиота – термин, который используется для характеристики микробиоценоза отдельных органов и систем человека (кишечника, кожи, грудного молока и др.), генетического материала и взаимоотношений внутри экологической ниши в определенный период времени на определенной географической территории [11].

3 МИКРОБИОМ ЧЕЛОВЕКА

Необычайный всплеск научного интереса к микробиоте связан с появлением новой генерации некультуральных методов определения качественного и количественного состава микробиоты. Исторической вехой в развитии метагеномики стала 2-летняя океаническая экспедиция по сбору метагеномных образцов, учрежденная Крэйгом Вентером в 2003 году. Состав собранных образцов был определен по результатам секвенирования генов 16S рРНК,

итолько в Саргассовом море было найдено свыше 2000 новых видов бактерий [11]. В начале третьего тысячелетия стартовали масштабные научные программы по изучению микробиома человека – проект изучения человеческого микробиома HMP (Human Microbiome Project), осуществленный Национальным институтом здравоохранения США в 2007–2015 годах, и проект изучения метагеномики кишечного тракта человека (MetaHIT Project), финансируемый Европейской комиссией с 2008 года. Эти программы называют еще вторым «геномом человека», поскольку благодаря им накоплен большой объем данных о составе микробиоты у людей в норме и при патологии [12, 13]. Итоги работы программы привели к серьезным изменениям во взглядах на истинное количество населяющих человеческий организм микроорганизмов (рис. 2) [12, 14].

Кнастоящему времени установлено, что максимальная концентрация микробиоты приходится на пищеварительный тракт. Несмотря на огромное разнообразие участников микробиоты (более 2172 видов микроорганизмов), почти 93,5% всего ее состава принадлежат к 5 (из 50 основных) типам (филам) – Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia, причем Firmicutes

иBacteroidetes составляют более 90% всех представителей кишечной микробиоты [15]. Наши данные [16] согласуются с литературными – доминирующие бактерии кишечной микробиоты оказались представителями двух основных типов бактерий –