4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина

ингибирование сигнальных каскадов ТРФ-β значительно замедляет фолликулогенез и созревание фолликулов [30].

Следует отметить, что интенсивность воздействия витамина D на экспрессию ТРФ-βв значительной степени зависит от механических свойств поверхности, на которой растут клетки. Данный факт может быть важен для формирования не только кости, но и других видов соединительной ткани. Например, при термолифтинге часть коллагеновых волокон дермы сжимается и уменьшается в объеме. Это приводит к повышению зернистости базального слоя дермы и создает благоприятные условия для воздействия активных форм витамина D на экспрессию ТРФ-β-1, который и способствует обновлению соединительной ткани.

Активированный рецептор витамина D также взаимодействует с сигнальными путями ТРФ-β, осуществляя нормальный физиологический воспалительный ответ на повреждение кожного покрова [31]. Регуляция рецептором витамина D каскадов ТРФ-β отчасти объясняет антипролиферативное и противовоспалительное действие витамина D на кожу. Дефицит витамина D и делеция гена его рецептора ухудшают заживление кожи после травмы вследствие нарушения активности сигнальных каскадов ТРФ-β и соответсвенно нарушения активации макрофагов и снижения формирования грануляционной ткани [32].

На сегодняшний день вопросы воздействия микроэлементов на соединительную ткань также активно изучают, и уже полученная информация нашла свое отражение в клинических рекомендациях по лечению пациентов с дисплазией соединительной ткани [5].

5ДИАГНОСТИКАДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Клиническая диагностика ДСТ, особенно недифференцированных ее вариантов, представляет определенные сложности. Сегодня диагноз ставят на основании характерных клинических признаков (фенов), позволяющих предположить наличие у пациента патологии соединительной ткани. Учитывая чрезвычайную клиническую неоднородность (мозаичность) данного синдрома, диагноз ставят при наличии не менее 6 признаков.

Наряду с клиническими методами для выявления дисплазии соединительной ткани применяют методы скрининга, используя анкеты, в которые включены от 50 до 64 вопросов, для удобства поделенные

на блоки [2, 33]. С помощью этих опросников выполняют максимально полную оценку состояния соединительной ткани респондента. Кроме того, учитывают выраженность каждого признака, что дает возможность выяснить тяжесть ДСТ. Недостаток данной методики – ее трудоемкость как для респондента, так и для исследователя, что сопровождается значительными временными затратами, в ряде случаев требует предварительной подготовки специалиста, использования формул и проведения замеров для оценки антропометрических параметров, что не всегда удобно для амбулаторной практики или популяционных исследований.

Специфических диагностических лабораторных маркеров пока не существует. В ротовой жидкости определяют содержание магния, в сыворотке крови – витамина D и кальцитриола [5]. Это обусловливает интерес к изучению полиморфизма генов, кодирующих организацию и синтез коллагена, ответственных за образование структур матрикса, а также белков, участвующих в процессах фибриллогенеза [34].

При антропометрическом исследовании у пациентов с нДСТ чаще отмечают высокий рост, низкий вес, выявляют долихостеномелию, долихоцефалию [5]. Чтобы диагностировать преждевременное старение, используют определение биологического возраста по методике Войтенко–Токаря–Чеботарева [6].

Гистологические исследования показывают, что при нДСТ происходит формирование неполноценной рубцовой ткани. Основными морфологическими признаками неполноценного рубца следует считать [2]:

–увеличение доли фиброзной ткани более чем на 10%;

–наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза;

–некроз клеток на границе с рубцом вследствие воспалительной реакции;

–неоангиогенез.

Подобные особенности соединительной ткани повышают риск развития осложнений при проведении инвазивных процедур и манипуляций.

Для оптимизации методов скрининга дисплазии соединительной ткани на амбулаторном приеме Н.Ю. Бычковой разработана анкета «Характеристика диспластического фенотипа при проведении инвазивных процедур и манипуляций», предназначенная для врачей-косметологов и пластических хирургов (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 26.06.2019 №08.19). При ее создании перед автором стояла задача упрощения способа диагностики ДСТ с сохранением высо-

КОСМЕТОЛОГИЯ

КОСМЕТОЛОГИЯ

КОСМЕТОЛОГИЯ

КОСМЕТОЛОГИЯ

Назначения: ботулинотерапия, скинорен-гель 15%-ный (дважды в день ввиду неполной ремиссии акне на момент осмотра), дообследование для оптимизации тактики лечения рубцов постакне.

7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При всех формах дисплазии нарушения развиваются во всех компонентах соединительной ткани – коллагеновых волоконах, гибких волоконах, клетках внеклеточного матрикса, ремоделирующих ферментах. Внеклеточный матрикс – динамическая система, осуществляющая поддержание структурной целостности дермы, регуляцию многих важных процессов, включая передачу сигнала, деление и дифференцировку клеток и др., что делает его молекулярные компоненты перспективным объектом для терапии преждевременного старения, наблюдаемого при недифференцированных формах ДСТ. Все это необходимо учитывать при составлении программ косметологической коррекции. При выявлении у пациента неполноценности процессов ранозаживления и формирования рубцовой ткани предложенный метод анкетирования позволяет оценить наличие у него патологии соединительной ткани, вероятные риски развития осложнений при проведении инвазивных процедур и манипуляций и рекомендовать углубленное обследование у профильных специалистов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Земцовский ЭВ. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. – СПб.: Ольга, 2007.

2.Кадурина ТИ, Горбунова ВН. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. – СПб., 2009.

3.Кесова МА. Беременность и недифференцированная дисплазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика. Афтореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2012.

4.Клеменов АВ. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. – М., 2005.

5.Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр). Утверждены на XII Национальном конгрессе терапевтов 22–24 ноября 2017 года.

6.Кононова НЮ, Чернышова ТЕ, Загртдинова РМ. Оценка биологического возраста и темпа старения у пациенток с недифференцированной дисплазией

соединительной ткани. Архив внутренней медицины, 2017;7(4):287–291.

7.Филипенко ПС, Малоокая ЮС. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана. Клин Мед, 2006;84(12):13–19.

8.Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular Biology of the Cell. 4th edition. – Garland Science, 2002.

9.Рукша ТГ, Аксененко МБ, Климина ГМ и др. Внеклеточный матрикс кожи: роль в развитии дерматологических заболеваний. Вестн дерматол венерол, 2013;(6):32–39.

10.Фаллер ДМ, Шилдс Д. Молекулярная биология клетки. Руководство для врачей. Пер. с англ. – М.: БИНОМ-Пресс, 2003.

11.Järveläinen H, Sainio A, Koulu M, et al. Extracellular matrix molecules: potential targets in pharmacotherapy. Pharmacol Rev, 2009;61(2):198–223.

12.Pataridis S, Eckhardt A, Mikulikova K, et al. Identification of collagen types in tissues using HPLC-MS/MS. J Sep Sci, 2008;31:3483–3488.

13.Gleghorn L, Ramesar R, Beighton P, et al. A mutation in the variable repeat region of the aggrecan gene (AGC1) causes a form of spondyloepiphyseal dysplasia associated with severe, premature osteoarthritis. Am J Hum Genet, 2005;77(3):484–90.

14.Nicole S, Davoine CS, Topaloglu H, et al. Perlecan, the major proteoglycan of basement membranes, is altered in patients with Schwartz–Jampel

syndrome (chondrodystrophic myotonia). Nat Genet, 2000;26(4):480–483.

15.Jepsen KJ, Wu F, Peragallo JH, et al. A syndrome of joint laxity and impaired tendon integrity in

lumicanand fibromodulin-deficient mice. J Biol Chem, 2002;277(38):35532–40.

16.Rabaud M, Lefebvre F, Graves PV, et al. Magnesium enhances human pancreatic elastase digestion of 125I– labeled elastin. Experientia, 1985;41(5):628–631.

17.Elastin: mutational spectrum in supravalvular aortic stenosis. Eur J Hum Genet, 2000;8(12):955–963.

18.Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor. N Engl J Med, 2006;355(8):788–798.

19.Mio K, Carrette O, Maibach HI, et al. Evidence that the serum inhibitor of hyaluronidase may be a member of the inter-alpha-inhibitor family. J Biol Chem, 2000;275(42):32413–32421.

20.Ueshima K, Shibata M, Suzuki T, et al. Extracellular matrix disturbances in acute myocardial infarction: relation between disease severity and matrix metalloproteinase-1, and effects of magnesium pretreatment on reperfusion injury. Magnes Res, 2003;16(2):120–126.

21.Guo H, Lee JD, Uzui H, et al. Effects of folic acid and magnesium on the production of homocysteine–induced extracellular matrix metalloproteinase–2 in cultured rat vascular smooth muscle cells. Circ J, 2006;70(1):141–146.

22.Громова ОА. Магний и пиридоксин: основы знаний. – М.: ПротоТип, 2006.

23.Cardy CM, Handford PA. Metal ion dependency of microfibrils supports a rod-like conformation for fibrillin-1 calcium-binding epidermal growth factor-like domains.

J Mol Biol, 1998;276(5):855–860.

24.Clarke AW, Weiss AS. Microfibril-associated glycoprotein-1 binding to tropoelastin: multiple binding sites and the role of divalent cations. Eur J Biochem, 2004;271(14):3085–3090.

25.Ahvazi B, Boeshans KM, Idler W, et al. Roles of calcium ions in the activation and activity of the transglutaminase 3 enzyme. J Biol Chem, 2003;278(26):23834–41.

26.Ahvazi B, Boeshans KM, Rastinejad F. The emerging structural understanding of transglutaminase 3. J Struct Biol, 2004;147(2):200–207.

27.Gacheru SN, Trackman PC, Shah MA, et al. Structural and catalytic properties of copper in lysyl oxidase. J Biol Chem, 1990;265(31):19022–19027.

28.Gattineni, Twommbley K, et al. Regulation of serum 1,25 (OH)2 vitamin D3 levels by fibroblast growth factor 23 in mediated by FGА receptor 3 and 4. Am J Physiol Renal Physiol, 2011;301(2):F371–377.

29.Farquharson C, Law AS, Seawright F, et al. The expression of transforming growth factor-beta by cultured chick growth plate chondrocytes: differential regulation by 1,25-dyhydroxyvitamin D3. J Endocrinol, 1996;149(2):277–285.30. Inoue K, Aoi N, Yamauchi Y, et al. TGF-beta is specifically expressed in human dermal papilla cells and modutates hair folliculogenesis. J Cell Mol Med, 2009;13(11–12):4643–4656.

31.Oyama N, Iwatsuki K, Satok M, et al. Dermal fibroblasts are one of the therapeutic targets for topical application of 1 alpha, 25-dihydroxyvitamin D3: the possible involment of transforming growth factor-beta induction. Br J Dermatol, 2000;143(6):1140–1148.

32.Luderrer HF, Nazarian RM, Zhu ED, et al. LigandDepended Action of the Vitamin D Receptor Are Required for Activation of TGF-beta Signaling during the Inflammatory Response to Cutaneous Injury. Endocrinol, 2013;154(1):16–24.

33.Чемоданов ВВ, Сесорова ИС, Шниткова ЕВ и др. Анкетирование индивидов в выявлении дисплазии соединительной ткани. Современные проблемы науки и образования, 2015;(№2).

34.Нечаева ГИ, Мартынов АИ. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. – М.: Медицинское информационное агентство, 2017.

КОСМЕТОЛОГИЯ

ПРАКТИКУЮЩЕМУ СПЕЦИАЛИСТУ КОСМЕТОЛОГИЯ

ПРАКТИКУЮЩЕМУ СПЕЦИАЛИСТУ КОСМЕТОЛОГИЯ

гранул тромбоцитов. Кроме того, аутоплазма служит дополнительным источником белков, витаминов и микроэлементов, которые необходимы тканям для обеспечения жизнедеятельности. Процедуры PRPтерапии успешно сочетают с другими современными косметологическими методиками [3].

2ФИЛЛЕРЫ НА ОСНОВЕ АУТОПЛАЗМЫ

Успешное использование аутоплазмы в качестве природного биорегулятора послужило основой для разработки инновационного подхода к созданию натурального филлера в виде аутологичного термоиндуцированного плазмогеля, введение которого не только обеспечивает омоложение и регенерацию тканей, но и позволяет осуществлять объемное моделирование лица и коррекцию возрастного гравитационного птоза [4].

Для получения натурального биодеградируемого плазмогеля используют метод денатурирования аутологичного белка путем многоступенчатого нагревания и охлаждения плазмы крови пациента. Температура, время, скорость нагревания и охлаждения плазмы были установлены экспериментально

вцелях получения плазмогеля с оптимальными характеристиками для использования в качестве филлера.

Процесс получения аутологичного термоиндуцированного плазмогеля осуществляется ex tempore

внесколько этапов. Венозную кровь в объеме 10–30 мл забирают в вакуумные пробирки, центрифугируют в течение 5–7 мин при скорости 3000 об/мин, получая на выходе 5–10 мл плазмы.

Полученную плазму набирают в термошприцы с заглушками и помещают в прибор для термоиндукции гелеобразования, происходящего в 2 стадии. На первой стадии происходит нагревание плазмы до 91° С в течение 10 минут. Температурный режим обеспечивает денатурацию и агрегацию плазменных белков. Происходят конформационные изменения с частичной потерей четвертичной, третичной и вторичной структур белков, определяемых водородными связями, которые достаточно слабы, чтобы выдержать нагревание. При этом первичная структура остается неизменной. Белки при нагревании превращаются в «расплавленные глобулы», в которых гидрофобные

молекулы и обеспечивают образование связей между «расплавленными глобулами». При ней-

тральном рН происходит агрегация плазменных белков. Сначала образуются маленькие, но четко различимые кластеры (глобулы). Далее глобулы агрегируются и образуют большие кластеры с «самоподобной» фрактальной структурой.

Вторая стадия – охлаждение полученного препарата плазмы до 4° С в течение 5 минут до образования плазмогеля. Холодовое гелеобразование осуществляется в ходе ионопосредованного взаимодействия белков, входящих в состав агрегатов, и образования «мостиков» за счет присутствия в плазме двухвалентных ионов. При низкой температуре происходит стабилизация структуры водородными связями. Ключевую роль

вгелеобразовании играет синергическое взаимодействие между белковыми фракциями плазмы. Фибриноген обеспечивает прочность и твердость полученного геля, альбумин – губчатую текстуру, за само гелеобразование отвечают альфа-глобу- лин и ионы плазмы.

Витоге получают натуральный эндогенный филлер желтоватого опалесцирующего цвета и гелевой консистенции, способный хорошо интегрироваться

вокружающие ткани с формированием немедленного естественного биореволюметрического эффекта при низком риске развития возможных осложнений и позволяющий работать в зонах, ранее практически недоступных для коррекции.

Полученный плазмогель используют simul statim для:

– восполнения утраченного объема тканей (при конституциональной или возраст-ассоциированной недостаточности объемов);

– устранения поверхностных косметических дефектов (морщин, носослезных борозд и др.);

– коррекции возрастного изменения качества тканей (потери упругости, тургора кожи);

– устранения последствий различных патологических процессов (атрофических рубцов, в том числе рубцов постакне, растяжек и др.).

К противопоказаниям к применению аутологичного термоиндуцированного плазмогеля относятся хронические заболевания внутренних органов, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции; аутоиммунные заболевания; тяжелые формы сахарного диабета; нарушение свертываемости крови и прием антикоагулянтов; острые заболевания любого происхождения и обострение хронических заболеваний; инфекционные заболевания в любой стадии; психические заболевания; беременность и лактация; воспалительные явления на коже в месте предполагаемого введения препарата.

Процедура способствует восстановлению утраченных объемов и регенерации не только за счет введенной массы плазмогеля, но и вследствие инициирования неосинтеза компонентов внеклеточного матрикса, естественной активации процессов пролиферации и дифференцировки специализированных клеток.

Механизм воздействия аутологичного плазмогеля на ткани

При введении в ткань плазмогель, как и любой объемный инородный объект, инициирует комплекс молекулярно-клеточных процессов, которые приводят к отграничению или резорбции введенного материала и запуску репаративной регенерации на месте тканевого дефекта. Адсорбция белков плазмы на его поверхности инициирует процессы распознавания и первичного клеточного ответа, адгезии макрофагов к месту повреждения и их слияния, модификации поверхности биоматериала, образования фиброзной капсулы. Важным аспектом применения данного биоволюметрика является то, что благодаря его высокой биосовместимости с тканями организма развиваются лишь минимальные местные – макрофагальная и соединительнотканная (тканевая) – реакции, а образование фиброзной капсулы выражено слабо.

Параллельно в ответ на введение плазмогеля организм запускает собственный механизм физиологического омоложения и регенерации кожи. Нити фибрина как своеобразная сетчатая матрица формируют прочный каркас, который заполняется de novo синтезируемыми волокнами коллагена, межклеточным матриксом и вновь сформировавшимися кровеносными сосудами. Частички плазмогеля фагоцитируются макрофагами посредством эндоцитоза. Образовавшаяся эндосома в цитоплазме клетки сливается с лизосомой. Гидролитические ферменты лизосом «переваривают» белки, липиды, нуклеиновые кислоты. Расщепленные до первичных биологических блоков, эти вещества выводятся за пределы лизосом, чтобы затем в другой части клетки оказаться собранными в новые клеточные компоненты. Часть «непереваренных остатков» путем экзоцитоза выбрасывается в межклеточное пространство. Денатурированный белок в ткани расщепляется ферментами протеазами до аминокислот, которые компенсируют дефицит структурного материала в тканях и используются в синтетических процессах клетки. Следствием этих процессов, приводящих к мягкой стимуляции регенерации, оказывается структурное улучшение кожи.

3 КЛИНИЧЕСКОЕПРИМЕНЕНИЕ

Клинически эффективность процедуры находит отражение в улучшении цвета и увлажненности кожи лица и шеи, уменьшении или исчезновении гиперпигментации, уменьшении отечности и улучшении контуров лица (за счет усиления лимфодренажа), уменьшении глубины морщин и складок. Первые видимые эффекты – улучшение тургора кожи, нормализацию влажности и обменных процессов в коже – можно наблюдать уже через 2 недели после проведенной процедуры. При этом введение плазмофиллера можно сочетать с другими видами косметической коррекции – пилингом, инъекциями ботулотоксина, контурной пластикой гелями на основе гиалуроновой кислоты, некоторыми методами лазерного лечения. Подобные комбинации расширяют терапевтические возможности метода.

Введение аутологичного термоиндуцированного плазмогеля в качестве биоволюметрика можно выполнять практически в любые участки кожи – носогубные складки, горизонтальные морщины на лбу, морщины вокруг глаз и рта, слезные борозды, области мочек ушей. С его помощью можно увеличивать объем щек, подтягивать среднюю и нижнюю трети лица, устранять морщины различной глубины, проводить объемное моделирование лица, формировать скуловые, щечно-скуловые зоны и зону подбородка, улучшать контуры лица (угол нижней челюсти), нивелировать атрофические рубцы и шрамы после акне, восстанавливать утраченные объемы мягких тканей на других участках тела.

Для интрадермальных инъекций плазмогеля используют разнообразные техники – линейноретроградную, веерную, мультипунктурную. В частности, для орбитальной области, учитывая особенности старения кожи этой зоны, предпочтительно применять микропунктурную или микрокапельную техники. При коррекции подглазничной области прокол осуществляют «по ходу» носослезной или слезно-скуловой борозды в зависимости от их выраженности и глубины. Направление первой инъекции совпадает с направлением залегания носослезной борозды, далее препарат вводят микрокапельно (для равномерного заполнения всей зоны коррекции), при необходимости – до латеральной части инфраорбитальной борозды.

Первые результаты объемного заполнения области коррекции видны сразу после процедуры (рис. 1).

В течение следующих 6–8 месяцев после курса процедур пациенты отмечают выраженный эффект

ПРАКТИКУЮЩЕМУ СПЕЦИАЛИСТУ КОСМЕТОЛОГИЯ

ПРАКТИКУЮЩЕМУ СПЕЦИАЛИСТУ КОСМЕТОЛОГИЯ

подтяжки кожи: коллагеновый слой укрепляется, происходит сглаживание носогубных складок, подбородочной складки, морщин-марионеток, улучшается четкость контуров лица. При этом видимое сглаживание морщин не меняет естественной мимики пациента, позволяя избежать эффекта «перетянутого лица». Через несколько месяцев плазмогель естественным образом полностью резорбируется организмом. Скорость биодеградации термически обработанной аутоплазмы происходит в среднем через 3–4 месяца, что несколько раньше, чем при использовании филлеров на основе гиалуроновой кислоты, и зависит от активности тканевых ферментов и уровня аминокислотного дефицита в тканях.

Одно из направлений применения плазмогеля – коррекция атрофических дефектов ткани, в частности рубцов постакне. Инъекции аутологичного термоиндуцированного плазмогеля оказывают направленное действие на депрессивное состояние кожи с получением длительного положительного эффекта (рис. 2).

Для коррекции возрастных изменений и проведения инъекционной контурной пластики обычно используют малотравматичную технику введения аутологичного термоиндуцированного плазмогеля перпендикулярно коже в виде ограниченных микро-

Рис. 2. Коррекция атрофических рубцов постакне. Вид до (а) и после (б) введения аутологичного термоиндуцированного плазмогеля

Рис. 1. Коррекция подглазничной области. Вид до (а) и после

(б) введения аутологичного термоиндуцированного плазмогеля

болюсов с применением линейно-ретроградной или мультипунктурной техники, создавая при этом глубокое депо, формирующее и поддерживающее структуру кожи, что в итоге позволяет приподнять, смягчить или устранить носослезную борозду, воссоздать объемы и контуры молодых скул.

Стандартный курс корригирующей терапии включает 2–3 процедуры с интервалом 1–1,5 мес. Следует учитывать, что количество процедур и их эффективность могут зависеть от целого ряда причин, в том числе от возраста пациента, степени инволюционных изменений кожи, типа кожи и др. Но нужно помнить, что выраженный клинический эффект, связанный с улучшением состояния кожи после применения аутологичного термоиндуцированного плазмогеля, в полном объеме может проявиться не сразу, а накапливаться от процедуры к процедуре.

Хороший результат коррекции возрастных изменений кожи и улучшения ее качественных характеристик получен при введении аутологичного термоиндуцированного плазмогеля в тыльную часть кисти рук (рис. 3).

Учитывая анатомию кистей рук и степень их «скелетизации», лучше использовать поверхностное введение плазмогеля между дермой и дорсальной поверхностной фасцией. Процедура объемного моделирования проводится однократно с использованием линейной техники введения препарата с

Рис. 3. Коррекция возрастных изменений кожи кистей рук. Вид до (а) и после (б) введения

аутологичного термоиндуцированного плазмогеля