4 курс / Дерматовенерология / Лечение_и_профилактика_гонореи_Завьялов_А_И_

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II.НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

Внастоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

1.Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

2.Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

Внастоящем протоколе ведения больных используются следующие обозначения и сокращения: МКБ-Х Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» разработан для решения следующих задач:

1.Определение спектра диагностических и лечебных процедур, оказываемых больным гонококковой инфекцией.

2.Определение алгоритмов диагностики и лечения гонококковой инфекции.

3.Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией.

4.Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным гонококковой инфекцией медицинскую помощь.

5.Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

6.Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения гонококковой инфекции.

7.Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней и форм собственности.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А — Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; В — Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С —Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для внесения в

рекомендации, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

D — Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации; Е — Веские отрицательные доказательства: имеются убедительные доказательства того, чтобы

исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Ведение протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» осуществляется ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения

Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Гонорея — инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококком. Гонококки - специфические паразиты человека, описанные Альбертом Нейссером (1879), - Грамотрицательные диплококки (Neissiria gonorrhоеае, Diplococcus gonorrhоеае), представляющие собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Заболевание регистрируется у лиц обоего пола в любом возрасте. У мужчин, больных гонореей, как правило, появляются субъективные симптомы заболевания, вынуждающие их обратиться за медицинской помощью, у женщин гонорея нередко протекает субъективно бессимптомно, что может приводить к позднему выявлению заболевания и развитию осложнений. Инфицирование происходит при половых контактах с больным гонореей.

Гонококковая инфекция составляет около 30% всех бактериальных инфекций у девочек препубертатного периода с половыми контактами в анамнезе. Инфицирование детей может происходить перинатальным путем при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей, путем прямого полового контакта, в редких случаях - при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. Заражение гонореей детей после периода новорожденности практически всегда является следствием полового контакта. Некоторые авторы признают возможность передачи гонококка бытовым путем у детей старше1 года, но большинство специалистов относятся к инфицированию гонореей детей, как к последствию сексуального насилия, что подтверждено многими исследованиями.

Гонококковое воспаление приводит к дегенерации и инфильтрации эпителия мочеполовых органов. При длительном течении заболевания в подслизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более глубокий инфильтрат из лимфоидных элементов, который может замещаться рубцо-вой тканью. Спаечный адгезивный процесс, локализующийся в маточных трубах, может приводить к их обтурации и развитию трубного бесплодия.

Гонококки поражают слизистые оболочки, в частности, — мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта, носа, гортани, глаз. Процесс может распространяться на парауретральные железы, бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы, матку, яичники, маточные трубы, брюшину и другие органы.

Гонококковая инфекция у новорожденных, являющаяся следствием контакта с инфицированной матерью, диагностируется на 2—5-е сутки жизни и может проявляться в форме офтальмии, ринита, уретрита, вагинита, вульвовагинита, сепсиса, менингита и др.

В детском и подростковом возрасте урогенитальная гонококковая инфекция, как правило, характеризуется уретритом, вагинитом, вульвовагинитом, эктопией шейки матки, проктитом и фарингитом в различных сочетаниях.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра учитывают следующие формы гонококковой инфекции:

А54.0 — Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (например: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит);

А54.1 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (например-гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез);

А54.2 — Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (например: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин);

А54.3 — Гонококковая инфекция глаз (например: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных);

А54.4 — Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (например: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит);

А54.5 - Гонококковый фарингит;

А54.6 — Гонококковая инфекция аноректальной области;

А 54.8 — Другие гонококковые инфекции (например: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).

Настоящим протоколом определен спектр диагностических и лечебных вмешательств, оказываемых больным гонореей. Формы гонококковой инфекции, обозначенные в МКБ-Х, объединены двумя моделями.

Модель представляет собой сконструированное описание объекта (заболевания, синдрома, клинической ситуации), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнения, стадии, фазы заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинноследственных связей, определяющих возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Модель 1. «Гонококковая инфекция локализованная»

Гонококковая инфекция локализованная включает: гонококковое поражение слизистой оболочки нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (А.54.0), неосложненные формы гонококкового поражения органов зрения (А.54.3), ротоглотки (А.54.5), прямой кишки (А.54.6).

Гонококковое поражение уретры и цервикального канала. У мужчин клиническая картина локализованной урогенитальной гонококковой инфекциии может характеризоваться дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болью в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, диспареунией. Субъективно бессимптомная гонококковая инфекция уретры встречается менее чем у 10% мужчин.

У женщин локализованная урогенитальная гонококковая инфекция характеризуется дизурией, вагинальными и/или цервикальными слизисто-гнойными выделениями, зудом, жжением, болевым синдромом (более чем у половины пациенток отмечается субъективно асимптомное течение заболевания).

Гонорея у девочек до периода менархе имеет ряд особенностей, основной из которых является многоочаговость воспалительного процесса. Субъективно асимптомное течение урогенитальной гонококковой инфекции в детском возрасте наблюдается редко.

В зависимости от топического диагноза при объективном обследовании у лиц обоего пола могут обнаруживаться гиперемия, отечность области поражения, инфильтрация, слизистогнойный характер отделяемого. При осмотре вульвы и влагалища можно выявить гиперемию, отечность слизистой оболочки, слизисто-гнойные вагинальные выделения.

При гонококковом цервиците отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, нередко с цирцинарной эрозией.

При гонококковом вульвите и вагините у девочек до периода менархе в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка девственной плевы, кожа больших половых губ и прилежащих складок.

Гонококковое поражение прямой кишки встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин, причем особенно часто данная форма диагностируется у девочек.

Пути инфицирования гонококковой инфекцией прямой кишки у мужчин и женщин различны: среди мужчин данная форма заболевания развивается обычно у гомосексуалистов или в результате образования свища в прямой кишке при гонококковом абсцессе простаты или семенных пузырьков; женщины инфицируются вследствие аногенитальных половых контактов и/или аутоинфицирования.

Риск развития аноректита при гонококковом вульвовагините у детей путем аутоинфицирования встречается в 10—98% наблюдений. При локальном воспалительном процессе аноректальной области наблюдаются зуд, жжение, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого цвета, иногда — с примесью крови. При распространении процесса в прямой кишке выше анального отверстия наблюдают болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры, субфебрильная температура. Объективные симптомы заболевания — гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия — могут наблюдаться у 50—60% больных аноректальной гонореей.

Для уточнения характера и степени распространенности воспалительного процесса слизистой оболочки прямой кишки возможно использование ректальных зеркал и/или ректоскопа.

Гонококковое поражение ротоглотки может протекать как изолированно, так и в сочетании с урогенитальной гонореей и гонореей других локализаций. Гонококковый фарингит

возникает вследствие орогенитальных половых контактов, при этом может происходить инфицирование глотки, миндалин, десен, языка, небных дужек с язычком.

Гонококковый фарингит в значительном числе наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением. Изредка пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке, боль, усиливающуюся при глотании.

При физикальном обследовании возможно обнаружение гиперемии и отечности слизистой оболочки ротоглотки, также могут встречаться участки, покрытые налетом желто-серого цвета и/или отдельные фолликулы в виде ярко-красных зерен. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов и субфебрильная температура. Иногда отмечается осиплость голоса. Воспалительный процесс может распространяться на другие участки слизистой оболочки полости рта, мягкого неба, десен. Миндалины и небный язычок при гонококковом процессе могут быть увеличены в размере и гиперемированы. Гонококковый гингивит может сопровождаться кровоточивостью десен и появлением неприятного запаха изо рта. Подобные нераспознанные асимптомные формы являются крайне важными с эпидемиологической точки зрения.

Гонококковая инфекция структур глаза, как правило, проявляется резкой болезненностью, слезотечением, отечностью век, светобоязнью, появлением обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза.

Аутоинфицирование возможно при несоблюдении правил личной гигиены, реже — при лимфо- и гематогенном распространении инфекции (при диссеминации процесса). Гонококковая офтальмия новорожденных является следствием инфицирования их от больной

матери, при этом риск развития заболевания составляет около 40%. Группа риска: 1) дети, которые не получали профилактическое лечение от офтальмии; 2) дети, чьи матери не наблюдались в пренатальный период и имели ИППП в анамнезе.

Модель 2. «Гонококковая инфекция с системными проявлениями»

Гонококковая инфекция с системными проявлениями включает: гонококковое поражение нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием парауретральных и придаточных желез(А.54.1), верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза у женщин (А.54.2); диссеминированный процесс (поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, желудочно-кишечной систем, кожи; сепсис) (А.54.4, А.54.8). Кроме этого, в данную модель включены осложненные формы гонококкового поражения ротоглотки, прямой кишки и структур глаза, при которых показано курсовое этиопатогенетическое лечение.

При гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями (А.54.1) клиническая картина поражения парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно. При локализации воспалительного процесса в бульбоуретральных железах по обеим сторонам срединной линии промежности пальпаторно определяются чувствительные болезненные уплотнения, однако в большинстве случаев гонококковое поражение бульбоуретральных желез уретры бывает односторонним. Изолированное их поражение наблюдается крайне редко. Субъективные симптомы зависят от характера, степени тяжести воспалительного процесса и могут проявляться местными симптомами: дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, диспареунией, выраженным болевым синдромом, а также явлениями общей интоксикации.

Гонококковый эпидидимит возникает в результате инфицирования гонококками придатка яичка (из простатической части уретры через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды). Для гонококкового эпидидимита характерно острое начало: появление боли в области придатка яичка и паховой области, при этом определяется увеличенный, плотный и болезненный при пальпации придаток яичка, нарастание симптомов интоксикации.

Клинической картине гонококкового эпидидимоорхита чаще всего предшествует гонококковый уретрит. Субъективные проявления заболевания зависят от характера, степени тяжести воспалительного процесса, его длительности, одноили двустороннего поражения органов мошонки и характеризуются местными и общими симптомами. К местным симптомам относятся: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, боль в области мошонки, которая может распространяться на паховый канал, область поясницы, крестца. Отмечается дизурия, редко - острая задержка мочи, терминальная гематурия — при поражении предстательной железы. К общим явлениям относятся повышение температуры тела до 40°С, «потрясающий» озноб на высоте температуры, общая слабость, утомляемость.

Гонококковый простатит может иметь острое или хроническое течение. В зависимости от степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный форма простатита. Нередко гонококковый простатит сочетается с везикулитом. Если воспалительный процесс ограничивается лишь выводными протоками железы, то формируется катаральный простатит, при этом заболевание протекает субъективно бессимптомно. Распространение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. Острый паренхиматозный простатит характеризуется выраженными симптомами интоксикации, болью в нижней части живота, дизурией.

У женщин гонококковый вестибулит развивается в 8—20% наблюдений спустя 2—3 недели после инфицирования. При поражении выводных протоков больших вестибулярных желез определяются гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков при пальпации. При обтурации наружного отверстия протока формируется ложный абсцесс железы. Нередко гонококковый вестибулит разрешается самостоятельно, гнойный секрет постепенно приобретает слизистый характер, иногда образуется киста выводного протока большой вестибулярной железы. В случае присоединения к гонококкам других гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс, при этом общее состояние больных нарушается, температура тела повышается до 38—39 °С и развивается болевой синдром.

Гонококковые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представлены сальпингитом, оофоритом, сальпингоофоритом, эндометритом, эндомиометритом, пельвиоперитонитом в различных комбинациях.

Инвазия гонококков в полость матки приводит к развитию эндометрита, что проявляется симптомами интоксикации, болевым синдромом, слизисто-гнойными вагинальными и/или цервикальными выделениями. Могут появляться скудные кровотечения в дни овуляции (на 12 - 14 день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются болью в нижней части живота. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

При бимануальном гинекологическом исследовании определяется иная увеличенная матка мягковатой консистенции. При хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, боль в нижней части живота менее интенсивна и чаще возникает во время движения, при половых контактах. Температура тела чаще нормальная, но может быть и субфебрильной. При бимануальном гинекологическом обследовании отмечается незначительное увеличение матки, имеющей плотную консистенцию и ограниченную подвижность.

При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки развивается миометрит, характеризующийся выраженными симптомами интоксикации, нарушением менструального цикла, увеличением и болезненностью тела матки при бимануальном обследовании. При хроническом миометрите наблюдаются: чувство тяжести в нижней части живота, болезненность в области поясницы и крестца.

При остром сальпингоофорите наблюдаются симптомы общей интоксикации, изменения в клиническом анализе крови: увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40—60 мм/ч). При бимануальном гинекологическом обследовании определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища. Боль в области нижней части живота нередко носит схваткообразный характер. При образовании пиосальпинкса бимануальное гинекологическое обследование позволяет определить направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации образования размером

5—10см.

Каналликулярное распространение гонококков через ампулярный конец маточных труб может приводить к инфицированию тазовой брюшины и развитию пельвиоперитонита.

Диффузный гонококковый перитонит наблюдается редко. Для заболевания характерно появление резкой боли в животе, высокой температуры, тошноты, рвоты, нарушения дефекации, учащение пульса. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины. При бимануальном гинекологическом обследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища.

Следствием гонококкового пельвиоперитонита могут быть облитерируюший спаечный процесс в органах малого таза, развитие синдрома хронических тазовых болей, нарушение фертильности, снижение показателей качества жизни.

Кроме того, одной из форм гонококкового поражения верхних отделов мочевыводящей системы наблюдается пиелонефрит (чаще у женщин), в развитии которого наряду с гонококками важная роль принядлежит микроорганизмам кишечной группы и стафилококкам.

При диссеминированной гонорее у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, клиническая картина, которых не имеет патогномоничных симптомов.

Диагностика гонореи основана на оценке изучения данных анамнеза, субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружении Neisseria gonorrhоеае при микробиологическом исследовании (микроскопическое исследование препарата, окрашенного по Граму, культуральное исследование) Получение материала для исследования из уретры производится не менее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания. Улиц женского пола, не имевших половых контактов с пенетрацией, получение клинического материала производится петлей или микротампоном непосредственно за девственной плевой методом слепого забора. Кроме того, возможно получение клинического материала при проведении вагиноскопии.

Контролируемые исследования не подтверждают целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции.

У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) проводятся микроскопические и культуральные исследования. Верификация диагноза гонореи базируется на основании культурального исследования с последующей идентификацией изолятов с помощью двух тестов, основанных на разных принципах (определение ферментативных, серологических, биохимических свойств гонококков). В соответствии с приказом МЗ СССР N. 1570 от 4 декабря 1986 необходимо сохранять стекла с клиническим материалом, в котором обнаружены N. gonorrhoеае в течение 3 месяцев.

В настоящее время для лечения гонококковой инфекции наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхинолоны, аминоциклион (спектиномицин).

К вопросу об использовании препаратов группы пенициллина для лечения гонококковой инфекции рекомендуется вернуться через 5 лет, учитывая результаты проводимого мониторинга чувствительности N. gonorrhoеае к этим препаратам. На данном этапе применение пенициллина и его аналогов для лечения гонококковой инфекции является нецелесообразным.

Патогенетическое, симптоматическое (при осложнениях гонококковой инфекции - хирургическое) лечение осуществляется совместно с профильными специалистами по соответствующему протоколу.

Профилактика гонореи: исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больного гонореей о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами гонореи, если они имели половые контакты с больными за последние 1 4 дней; если контакт был ранее — обследуется и лечится последний половой партнер. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры, имевшие с ним половые контакты, за последние 60 дней.

На первичном приеме необходимо убедить пациента в целесообразности проведения исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции, при невозможности проведения диагностики хламидиоза, все схемы лечения гонококковой инфекции рекомендовано сопровождать назначением противохламидийных препаратов по соответствующему протоколу.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3—6 месяцев.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям).

При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

• 1 Модель пациента 1 «Гонококковая инфекция локализованная»

Код по МКБ - 10: А54. 0; А54.3;А54. 5;А54. 6 7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Клинические проявления локализованной гонококковой инфекции, представленные в общей части.

2.Обнаружение Neissiria gonorrhоеае при микроскопическом и/или культуральном исследованиях.

3.Анамнестические данные о половом контакте с больным гонореей.

7.1.2 Порядок включения пациента в протокол

Пациент включается в протокол в том случае, если анамнестические или клинические данные, приведенные в общей части, соответствуют критериям и признакам, определяющим модель пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* согласно классификатору простых медицинских услуг

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

1. Первичный прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога

включает: изучение анамнеза и жалоб, физикальное обследование, получение клинического материала для микробиологического исследования (с получения письменного информированного согласия больного или его законного представителя (приложение 1).

Изучение анамнеза и обследование ребенка проводится с согласия родителей ребенка или лица, их заменяющего (ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан), при этом оформляется письменное информированное согласие вышеупомянутых лиц.

2.Изучение субъективных симптомов и анамнеза

•выясняется характер субъективных симптомов, заполняется анкета пациента (приложение 3);

•выясняется предполагаемый источник инфицирования пациента;

•выясняется время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;

•выясняются результаты обследования половых партнеров;

•выясняются данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;

•выясняется наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;

•выясняются данные аллергоанамнеза;

•выясняется наличие соматических заболеваний;

•выясняются данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

3.Физикальное обследование

•осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем);

•пальпация всех групп поверхностных лимфатических узлов: затылочных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, подколенных (для исключения регионарного лимфаденита);

•у женщин производится пальпация живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, бимануальное гинекологическое обследование;

•у мужчин производится пальпация уретры, пальцевое ректальное обследование предстательной железы, бульбоуретральных желез Купера и органов мошонки;

•у детей проводится обследование в различных позициях (на спине, на боку, в коленно-локтевом положении) с целью адекватной визуализации аногенитальной области и исключения возможных признаков половых контактов в анамнезе; по показаниям проводится бимануальное ректальное обследование. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.

4.Микробиологические исследования для идентификации Neisseria gonorrhоеае проводятся до лечения гонореи, затем через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования — по показаниям).

Получение клинического материала у женщин осуществляется:

•для микроскопического исследования: из уретры, цервикального канала из нижнего отдела прямой кишки; по показаниям - из ротоглотки, боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез;

•для культурального исследования: из уретры, цервикального канала нижнего отдела прямой кишки; по показаниям — из влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, ротоглотки.

Получение клинического материала у мужчин осуществляется:

•для микроскопического исследования: из уретры; по показаниям — из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки;

•для культурального исследования: из уретры; по показаниям — со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки.

•секрет простаты для выделения возбудителей воспалительного процесса исследуется при наличии показаний.

Получение клинического материала у детей осуществляется:

•для микроскопического исследования: из уретры, вульвы, влагалища при возможности — цервикального канала; по показаниям — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаза.

•для культурального исследования: из уретры, вульвы, влагалища, при возможности — цервикального канала; по показаниям — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз

5.Кольпоскопия и вагиноскопия

Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища, а также контроля состояния эпителия данных органов в различные физиологические периоды жизни женщин. При гонококковой инфекции возможно образование эктопии шейки матки, наличие диспластических изменений эпителия, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний шейки матки.

6. Ультразвуковое исследование

Высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса.

1. Ректоскопия

Визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса). При гонококковом поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда — эрозий с гнойным налетом, трещин, свищей и т. д.

При обнаружении гонококковой инфекции заполняются:

1)медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065-у, утвержденная Минздравом России от 28 октября 1996 г);

2)извещение о больном в впервые в жизни установленным диагнозом (форма № 089/у-кв, утвержденная Минздравом России от 12 августа 2003 г.). Форма гонококковой инфекции, указываемая в извещении, должна соответствовать коду МКБ-Х;

3)больному вручается памятка для пациента (приложение 2).

7.7.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому