4 курс / Дерматовенерология / Лечение_и_профилактика_гонореи_Завьялов_А_И_

Первым препаратом этой группы, получившим практическое применение в медицине, был пронтозил или красный стрептоцид. До публикации Домагком (1935)

своего сообщения о специфическом действии красного стрептоцида на стрептококковую инфекцию химиотерапии гонореи не существовало. Используемые до этого лекарственные средства при гонорейной инфекции не были химиотерапевтическими в истинном смысле этого слова, т. е. не оказывали непосредственного губительного действия на возбудителя. Лишь с введением сульфаниламидной терапии (белый стрептоцид, сульфидин, сульфазол, сульфатиазол), антибиотиков (пенициллинового ряда,

тетрациклинов, макролидов, цефалоспоринов) и фторхинолонов (ципрофлоксацин,

офлоксацин), началась новая эра в истории гонореи, характеризующаяся развитием этиотропного лечения гонококковой инфекции.

В развитие учения о гонорее большой вклад внесли отечественные венерологи,

урологи и гинекологи: В. М. Тарновский, Р. М. Фронштейн, Л. Г. Кан, И. Ф. Зеленев, В. Е.

Дембская, М. Л. Крепс, Б. Н. Хольцов, И. М. Порудоминский, М. А. Заиграев, Е. Н.

Туранова, Н. М. Овчинников и др.

Важная роль в борьбе и профилактике гонореи в нашей стране отводится кожно-

венерологическим диспансерам, которые впервые были организованы в 1922 г. в Москве на базе Государственного венерологического института. В последующие годы вендиспансеры были организованы во всех крупных городах России, создана стройная система диспансерного обслуживания больных, направленная на снижение заболеваемости венерическими болезнями.

Глава 2. Общие принципы терапии гонореи до открытия возбудителя (до 80-х годов ХIХ века)

Первые упоминания о попытках лечения гонореи относятся к Х – ХI веку. Так ,

Павел из Эгипы рекомендовал для лечения гонореи не только спринцевания разведенным медом, молоком, свинцовой жидкостью, но и введение стержней перьев, смазанных лекарственными веществами. Выдающийся врач Востока Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Сина (Авиценна) применял спринцевания, в состав которых входили камедь,

свицовые белила, женский белок, женское молоко, гематин, молоко коз, ослиц и розовое масло. Английский врач 14 века Джон Арденн, назначал спринцевания с женским молоком, к которому прибавлял сахар, финиковое масло и миндальное молоко.

Голландский врач ХVII века Самуил Янсон рекомендовал для спринцевания сладкое молоко, ячменную воду, розовый мед, известковую воду и был очень доволен своими результатами лечения. В конце ХVII столетия Бланкар считал спринцевания самым надежным средством, употребляя для этих целей крепкий настой чая, витриоль, камфору,

водку, свинцовые соли [Давидов А. В., 1929]. Карл Музитан для спринцевания назначал раствор, состоящий из настоя травы подорожника и 6 – 7 граммов каломеля.

Идея раннего или так называемого абортивного лечения гонореи возникла в 1786

г. у Симонса, предложившего прижигание уретры раствором ляписа (0,5 – 1,0 г нитрата серебра на 30,0 мл воды). Этот метод представлявший как бы обоюдную выгоду, как для больного, так и для государства, был широко популяризирован французским венерологом

Ph. Ricоrd'ом [Кукшин Л. Р., 1931]. Принцип абортивного лечения заключался, по мнению авторов в том, что всякое воспаление протекает тем быстрее, чем более выражено проявление его. Обострение воспаления вызывалось введением в мочеиспускательный канал различных раздражающих веществ, таких как сулема, каломель, едкий натр,

особенно же азотнокислого серебра, которое вводилось в канал в виде 2 – 3% раствора.

Резюмируя данные литературы того времени, следует констатировать очень редкие случаи излечения гонореи. В подавляющем большинстве наблюдений после подобного абортивного лечения наступали тяжелые воспалительные явления, сопровождающиеся различными осложнениями, вследствие чего этот метод был оставлен и даже забыт

[Хольцов Б. Н., 1930].

Средства для спринцевания назначались чисто эмпирически и, помогая в одних случаях, не имели успеха в других. Многие врачи того времени были ярыми

противниками спринцеваний, считая их мало эффективными и даже вредными для больного.

Вопросам диагностики и терапии гонореи до периода открытия возбудителя уделялось мало внимания. Принципы лечения сводились, в основном, к соблюдению диеты, строгого постельного режима, внутреннему назначению лекарств. При этом использовались некоторые бальзамические вещества: fructus cubebarum, balsamum copaivae, oleum santali; вяжущие средства: Zincum sulfuricum, plumbum aceticum, cuprum sulfuricum; взвеси bismuthi subnitrici; слабые растворы argenti nitrici; успокаивающие средства: Natrii bromati; спазмолитики: Extr. Belladonnae.

Эфирные масла и смолистые вещества начали применять 275 лет назад. В 1729 г.

английский врач Daniel Turner ввел в употребление копайский бальзам, добываемый из надрезов коры дерева рода Capanifera в Южной Америке. Спустя 125 лет, в 1854 г.,

французские венерологи Ricord и Roquet в Париже экспериментально доказали положительное действие бальзама на больных гонореей. Препарат назначался внутрь по

0,5 г в капсулах или по 10 капель (в горячем молоке) 3 раза в день после еды. Бальзам оказывал болеутоляющее, вяжущее и противовоспалительное действие, но нередко вызывал расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции и оказывал неблагоприятное воздействие на почки.

Историческое подтверждение применения копайского бальзама в терапии больных гонореей в России можно найти в тетради с черновиком III главы “Арапа Петра Великого” А. С. Пушкина 1827 года, где имеется собственноручная запись великого поэта рецепта, в состав которого входил копайский бальзам:

Rp: Aquae distillatae

Mentae

Alcohol

Balsami capaivi

Syropi capillorum

Veneris

Aquae florum auranciali

Spiritus nitri dulcis facti } 3ј

Misce

Возьми:

Воды дистиллированной

Мяты } поровну по 2 унции

Алкоголя Копайского бальзама

Сиропа каменной ртути

Флердоранжевой воды

Спирта, обработанного азотной кислотой } поровну по 1 драхме Смешай

Этому любопытному документу дает комментарий доктор А. А. Соловьев,

указывающий на то, что микстуру по данной прописи назначали для лечения гонореи, и

никаких других медицинских показаний копайский бальзам не имел, кроме как лечения этого заболевания [Гомберг М. А., 2000].

Почти на протяжении 100 лет копайский бальзам был единственным господствующим лекарственным препаратом, но в 1818 г. врач индийской армии Grawford

опубликовал народное индусское средство против гонорейной инфекции – cubeba из Piper methysticum. Знаменитый врач Sigmund в Вене предложил следующий рецепт, бывший долгое время очень популярным во всей Европе: pulv. cubeb., bals. соpаic. 3,0; eхtr. gentian.

q.s. ut fiant pill. № 30. S. По 3 пилюли в день

В1865 г. Henderson предложил новое средство – санталовое масло, которое, в

сущности, в течение многих десятилетий (до середины 30-х годов ХХ века) составляло главную основу всех применяемых внутрь противогонорейных препаратов. Ol. Ligni santali получали из Syrium myrtifolium. Для улучшения вкуса препарата в него добавляли ментоловое масло. В дальнейшем санталовое масло выпускалось в капсулах по 0,5 г и назначалось больным по три раза в день после еды. В последующие годы были получены новые препараты, производные санталового масла, которые не вызывали раздражения со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Из многочисленных препаратов наиболее достойным упоминания является Santyl – салициловый эфир сантанола, обладающий выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и спазмолитическим действием [Крепс М. Л., 1937].

Вначале ХIХ века в практику врачей-венерологов входит ляпис (нитрат азотнокислого серебра), который был впервые предложен для инстилляций в уретру английскими военными врачами Джонстоном и Бартлетом. Следует отметить, что лечение гонореи ляписом было известно арабам значительно раньше. Его применение в терапии гонококковой инфекции значительно сократило сроки лечения (в среднем 17, 3 дня) по сравнению с другими средствами (27,5-42 дня) и значительно повысило эффективность проводимой терапии [Давидов А. В., 1929].

В1857 г. Condy впервые стал употреблять kalium hypermanganicum, как обеззараживающее средство, а в 1864 г. Rich и Vanden Corput рекомендовали его для впрыскивания в уретру.

Во времена Ф. Рикорда, т.е. в догонококковый период, было стремление врачей уменьшить воспаление. Для этих целей применялись спринцевания с вяжущими средствами, составляющими основу терапии ХIХ столетия [Заиграев М. А., 1927].

Основные принципы лечения гонококковой инфекции в настоящее время могут быть сформулированы следующим образом: 1) тщательное клиническое и лабораторное обследование пациентов в целях выявления нередко сопутствующих заболеваний

(сифилиса, трихомониаза, хламидиоза, герпеса, микоплазмоза, уреаплазмоза и др.) и

одновременного их лечения; 2) терапия гонореи должна быть комплексной, включающая этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение; 3) индивидуальный подход к лечению, с учетом пола, возраста пациента, клинической формы и тяжести патологического процесса, наличия осложнений и т.д.; 4) во время и после проведенного лечения больной обязан соблюдать режим питания, воздерживаться от половых контактов и физической нагрузки; 5) одновременное лечение половых партнеров больного [Мавров И. И., 1989].

До открытия сульфаниламидов, антибиотиков и фторхинолонов лечение гонореи с помощью местного применения антисептических средств было затяжным и часто малоэффективным. Наблюдались многочисленные случаи перехода болезни в хроническую форму, частые и тяжелые осложнения. Исход болезни во многом зависел от иммунной реактивности пациента, способности его организма создать местный иммунитет и элиминировать возбудителя [Шапошников О. К., 1991].

На протяжении последних двух столетий врачам известны десятки химиотерапевтических препаратов, обладающих противогонококковым действием, но

“идеального” лечения для всех больных обоего пола в единой стандартизованной дозе,

доступного, недорогого и не оказывающего побочного эффекта, в том числе и развития устойчивых форм возбудителя, пока нет (ВОЗ, Женева, 1980).

Глава 3. Методы лечения гонококковой инфекции с 80-х ХIХ века до середины 30-х годов ХХ века

С открытием возбудителя гонореи А. Нейссером в 1879 г. кардинально изменилось представление о заболевании, которое имеет этиологическую основу - гонококк. После этого началось детальное изучение этого микроорганизма, которое пошло по двум направлениям: с одной стороны, изучались морфологические и биологические особенности гонококка и действие его токсина на организм человека, а с другой стороны, - патологическая анатомия гонорейного процесса [Finger Е., 1904; Bumm E., 1904], что предопределило принципы борьбы с этой инфекцией. С конца ХIХ века началась эра бактерицидного направления в терапии гонореи, основоположником которого явился А.

Нейссер.

Началось бурное развитие химической промышленности. Фармацевтические рынки всех стран наводнились патентованными лекарственными препаратами, каждый из которых по данным авторов, обладал чудодейственным влиянием на гонококки. На протяжении десятилетий врачи охотно пробовали предлагаемые фармацевтическими предприятиями новые препараты. Но не успевали умолкнуть хвалебные гимны в печати в отношении какого-нибудь препарата, как на рынок уже поступали все новые партии других медикаментов [Менциковский А., 1912].

Несмотря на такой стремительный натиск химической промышленности на гонококковую инфекцию, ни врачи, ни больные не были удовлетворены достигнутыми результатами. Процесс нередко не только не улучшался, но, наоборот, продолжал прогрессировать, распространяясь на другие отделы мочеполовой сферы. Эти неудачи были обусловлены тем, что все употреблявшиеся препараты не обладали свойствами достаточно глубокогопроникновения в слизистую уретры. Вследствие этого гонококки,

расположенные в более глубоких слоях слизистой оболочки, оказывались вне поля действия введенного раствора лекарственного средства.

Вскоре начались поиски новых препаратов, обладающих способностью действовать не только поверхностно, но и проникать в глубь тканей. Наряду с широко применявшимся азотнокислым серебром, появились другие препараты серебра,

преимущественно белковые, отличавшиеся по сравнению с ляписом, более интенсивным действием в глубине тканей. Нередко предлагались вводить в уретру более крепкие растворы самых разнообразных препаратов. Следует отметить, что чем больше усердия проявлялось в этом направлении, тем более тяжело протекала гонорея. Она все чаще давала всевозможные осложнения, закономерно переходила в хроническое состояние.

Следовательно, основная задача, заключавшаяся в уничтожении этиологического фактора при помощи антисептических средств, оказалась все же неразрешенной. Врачи конца ХIХначала ХХ веков пытаются ее решить другим путем – с помощью инструментов

(бужи, расширители, уретроскопы). Возникает новый компонент в терапии гонореи – механический. Он был основан на принципе уничтожения возбудителя путем выдавливания его из желез Littre и лакун Morgagni на поверхность слизистой оболочки уретры с последующим применением антисептического раствора, оказывающего губительное действие на гонококк. В этом наступлении на возбудителя особенно большую роль сыграл уретроскоп, который позволил открыть новое направление в терапии гонореи [Григорьев П. С., 1927; Schäffer J., 1923].

Отдавая должное уретроскопии, как методу топической диагностики, практические врачи все же не решили проблемы лечения гонококковой инфекции.

В начале ХХ столетия среди врачей-венерологов всего мира получила признание и широкое применение гоновакцина, как специфический компонент терапии. В. Е. Дембская в 1909 г. первая предложила и приготовила для лечения гонореи лечебную сыворотку,

которая в этом же году успешно прошла клинические испытания. После длительных исследований были разработаны и установлены дозы введения препарата и налажено его промышленное производство.

Спустя четыре года после введения в медицинскую практику гоновакцины было предложено в качестве неспецифического средства использовать белковые препараты – лактотерапию, которая вскоре получила права гражданства [Schmidt R., 1916; Ростовцев Н. С., 1924].

Протеинотерапия на протяжении десятилетий применялась венерологами в лечении гонореи и составляла некоторую конкуренцию вакцинотерапии. В последующем молоко было заменено кровью (аутогемотерапия). Эти все основные разновидности протеинотерапии вместе с вакцинотерапией составили большую главу лечения гонореи – иммунотерапии [Эпштейн Г. С., 1940].

В 1925 г. в борьбу с гонореей вновь включается химия. Это направление в терапии гонореи – химиотерапия – получило широкое одобрение в европейских странах. Для лечения стали применять: неосальварсан, препараты метиленовой сини, колларгол,

протаргол, гонакрин, трипафлавин и гоносан. Первые публикации об эффективности лечения были обнадеживающие – 46% излечения [Букояльский Ф. В., 1906; Bumm E., 1903]. В России химиотерапия применялась мало. Основными методами лечения оставались бальзамические вещества: копайский бальзам, Fructus Cubebae, санталовое масло, сантал, сантал-монал (содержит метиленовую синь, санталовую и куркумовую

эссенции), Salo-Santal, Urogosanum (cостоит из уротропина и гоносана), а также препараты, обладающие дезинфицирующим действием при выделении с мочой. Это производные салициловой кислоты: Natrium salicylicum, Salolum и Urotropinum

[Никольский П. В., 1928; Григорьев П. С., 1938].

Кроме того, в терапии острой гонореи широко применялось местное лечение,

главной целью которого было уничтожение возбудителя. Для этого наиболее часто использовали раствор протаргола, предложенный Бенарио и Нейсером, представляющий собой соединение серебра с белком. Протаргол содержит 8,3% серебра, обладает выраженными гонококкоцидными свойствами. Применялся в виде ¼ - 2% раствора в холодной дистиллированной воде. Для снижения раздражающего действия протаргола к раствору добавлялись глицерин или антипирин.

Среди других препаратов серебра наиболее часто использовались: Albarginum –

двойное соединение железа с азотнокислым серебром, с 15% содержанием последнего; Novarganum – cоединение 10% серебра с протеином; Ichtarganum – соединение ихтиола с серебром (30% серебра и 15% серы); Argentamin – соединение фосфорнокислого серебра и этилендиамина (серебра 6,85%); Collargolum – cодержит 80% серебра; Largin -

соединение серебра с нуклеопротеидом (10% серебра) и др.

Наряду с препаратами серебра очень распространенным противогонорейным средством являлся марганцовокислый калий, обладавший антисептическим,

противовоспалительным и вяжущим свойствами. Применялся для промываний уретры в концентрации 1 : 4000 – 1 : 10 000.

Общепринятыми методами применения выше перечисленных средств серебра и марганцовокислого калия являлись спринцевания и промывания (ирригации).

Спринцевания соединениями серебра, предложенные венерологами ХIХ века,

производились с помощью особых спринцовок, к которым предъявлялись следующие требования:

1)емкость 10 – 15 мл;

2)конусообразный наконечник с хорошо притертым поршнем;

3)возможность легкой стерилизации.

Частота спринцеваний варьировала от остроты гонорейного процесса: при явлениях острого воспаления они проводились 3 – 4 раза в сутки через равные промежутки; при подостром течении заболевания – чаще, 5 – 6 раз, примерно после каждого мочеиспускания.

Какие только средства в течение веков болевшие гонореей не пробовали ввести себе в уретру в целях лечения. М. М. Тарновский говорил, что едва ли есть что-нибудь на свете, что не было бы испробовано для спринцевания.

Метод ирригаций, известен под именем метода Жане (Janet), предложившего в

1892 г. промывание мочевого пузыря без помощи катетера, большими количествами слабых растворов марганцовокислого калия, который способен, по мнению автора,

проникать в слизистую оболочку. Данный метод, принятый специалистами не только во Франции, но и в других странах, получил в России название способ “жанэтизации”

[Маккракен И. Е., 1909; Григорьев П. С., 1927; Иозеф М., 1927; Крепс М. Л., 1937].

Для промываний обычно использовали растворы слабой концентрации марганцовокислого калия и азотнокислого серебра, а так же колларгола и протаргола.

Концентрация растворов наиболее применяемых для промываний средств: Kalii hypermanganicum ……… 1: 5000 – 500 мл

Argentum nitricum …………….1: 10 000 – 1 000 мл

Albargin ………………………..1: 3 000 – 1 000 мл

Collargol ……………………….1: 1 000 – 500 мл

Protargol …………………… ..1: 2 000 – 1 000 мл

Ichtargen ……………………… 1: 4 000 – 1 000 мл

Ammonium sulfoichtyolum ……1: 500 – 100 мл

Количество промывной жидкости обычно равно 1 – 1,5 литрам; при одновременном промывании передней и задней уретры ⅓ этого количества употреблялось для промывания исключительно передней уретры, а остальное – для задней.

Температура промывной жидкости при первых промываниях составляла 38ºС и постепенно доводилась до 45ºС. При промывании задней уретры и мочевого пузыря температура растворов не превышала 37 - 38º С. Промывания обычно проводились два раза в сутки. По мнению П. С. Григорьева (1927) для повышения эффективности проводимого лечения, весьма целесообразно при промывании проводить смену лекарственных веществ и постепенно повышать их концентрацию.

Клинические наблюдения за больными показывали, что после нескольких впрыскиваний крепких растворов в уретру, размножение гонококков на поверхности слизистой оболочки уменьшалось, и гонококки спустя несколько дней не обнаруживались в отделяемом. Рецидивы же, наступающие вслед за прекращением спринцеваний,

доказывали, что гонококки, способные к размножению, оставались на глубине в межэпителиальных пространствах.

Предложенные многочисленные методы лечения гонореи в конце ХIХ и начале ХХ веков были мало эффективны. Известного немецкого дерматовенеролога A. Buschke

нередко спрашивали, прибывшие к нему на усовершенствование врачи: ”Что нового появилось в терапии гонореи?” Он, махнув рукой, отвечал: “У нас с гонореей дело плохо,

нечего смотреть, ибо нет ничего нового, да пока и не предвидится” [Заиграев М. А., 1927].

O. Sachs (1921) впервые предложил для лечения больных гонореей с осложнениями внутривенные вливания 20% раствора салицилового натрия. Метод был апробирован многими венерологами нашей страны. Полученные результаты терапии осложненной гонореи свидетельствовали о его незначительной эффективности, частых осложнениях в виде тромбофлебитов, и поэтому в дальнейшем он не получил широкого применения

[Орлов П. Ф., 1928; Ротштейн Ц. Ю., 1930].

После открытия гонококка и изучения его свойств, в практику венерологов вводится абортивное лечение гонореи, которое включает введение в уретру больного с помощью спринцовки на 3 – 4 минуты 2% -го водного раствора альбаргина или 4% -го раствора протаргола в количестве 5 – 8 мл. Абортивному лечению подлежали лишь самые свежие формы заболевания, сроком не больше 2-3 дней [Кукшин Л. Р., 1931].

Лечение больного гонореей проводилось до тех пор, пока постоянный бактериоскопический контроль за отделяемым из уретры, а позже – осадком мочи, не обнаруживал отсутствие гонококков, резкого уменьшение лейкоцитов и увеличение количества эпителиальных клеток. После этого препараты серебра заменялись вяжущими средствами [Мозес Ф., 1925].

Обычно в конце 3-й - начале 4-й недели лечения переходили на промывания ихтиолом в концентрации 0,5 – 1%, а для спринцеваний использовали 0,5 – 1%-й раствор сульфата цинка. На 6-й неделе ихтиол заменяли слабыми (1:6000 – 1: 4000) растворами азотнокислого серебра, а цинковые препараты – растворами резорцина.

При благоприятном исходе болезни на 7-й неделе терапии моча оказывалась чистой, а в осадке ее определялись почти исключительно эпителиальные клетки, иногда в большом количестве. В последующем пациент находился на обязательном микроскопическом и бактериоскопическом контроле в течение 6 недель.

При наличии мучительных тенезмов, императивных позывов к мочеиспусканию,

терминальной гематурии всякое местное лечение гонореи немедленно приостанавливалось; больному назначался строгий постельный режим, и проводилось симптоматическое лечение для устранения выше указанных симптомов. Назначались горячие сидячие ванны (t =31 - 32ºС) 1 – 2 раза в день на 20 минут. При мучительных