4 курс / Дерматовенерология / Инфекционная_дерматология_в_практике_врачей_первичного
.pdfСтрептодермии |
41 |
|
|
|
|
уплощенных обширных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. Для рожи лица характерна большая выраженность общетоксических явлений. Эритема, возникшая на одной из щек, распространяется на спинку носа. Отмечается значительный отек. При поражении лба, носа и щек рожа охватывает и кожу век, при этом из-за сильного отека появляется сужение глазных щелей.
Отличается своеобразием рожа волосистой части головы. Обычно имеет место переход процесса на кожу лба или затылка. Для этой локализации характерны очень интенсивные боли в области очага, скрытого волосами. При развитии рожи в области промежности и половых органов у мужчин отмечается значительный отек мошонки и полового члена, у женщин — больших половых губ. Эритема распространяется на область лобка и низ живота, реже — на ягодичную область и бедра.
Осложнения рожи: абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, язвы на месте буллёзных элементов, пустулизация булл, флебиты, тромбофлебиты.
Последствия рожи: стойкий лимфостаз и слоновость. Причины рецидивов рожи:
1) недостаточное и неправильное лечение первичного заболевания и единичных ранних рецидивов;
2) наличие выраженных остаточных явлений и последствий перенесенной рожи;
3) длительные, упорно протекающие хронические заболевания кожи, приводящие к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
4) наличие очагов хронической стрептококковой инфекции (тонзиллит, гайморит, отит и др.);
5) нарушения лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости, хронических заболеваний периферических сосудов;
6) неблагоприятные условия работы, связанные с частыми переохлаждениями, резкой сменой температуры, сыростью, сквозняками, микротравмами кожи и другими профессиональными вредностями.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42 |
Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) |
|
|
|
|
Диагноз..Выделяют.следующие.диагностические.критерии. типичной.рожи:
острое. начало. болезни. с. выраженными. симптомами. интоксикации,.среди.которых.наиболее.постоянны.озноб,.общая. слабость,.головная.боль,.нередко.отмечаются.тошнота.и.рвота;лихорадка. с. быстрым. повышением. температуры. до.
38–39.°С.и.выше;преимущественная. локализация. местного. процесса. на.
нижних.конечностях.и.лице;развитие. типичных. местных. проявлений. рожи. с. харак-
терной.эритемой,.возможным.появлением.геморрагий.и.пузырей.на.ее.фоне;
развитие.регионарного.лимфаденита;отсутствие.выраженных.болей.в.очаге.воспаления.в.покое.
Дифференциальная диагностика.. Следует. отличать. рожу. от. острой. экземы,. микробной. экземы,. дерматита,. опоясывающего.лишая,.импетиго,.острой.узловатой.эритемы,.подострого. мигрирующего.узловатого.гиподермита,.индуративной.эритемы,. панникулита. Пфейфера.—.Вебера.—.Крисчена,. синдрома. Рос- солимо.—.Меркельсона.—.Розенталя.
Лечение. включает:. этиотропную. терапию. —. антибиотико-. и.химиотерапию;.патогенетическую.терапию,.в.том.числе.различные.виды.неспецифической.стимулирующей.терапии;.жаропонижающие. препараты. (парацетамол. по. 0,5–1,0. г. внутрь. 3. раза. в. день),. гормонотерапию;. вещества,. снижающие. проницаемость. капилляров,. витамины,. нестероидные. противовоспалительные.средства,.дезинтоксикационную.терапию,.физиотерапию,. местное. лечение.. При. рецидивирующей. роже. лучшие.результаты.дает.инфузионная.терапия.пенициллином. по.6.млн.ЕД.внутривенно.каждые.6.часов.в.течение.10.суток.. Наружная. терапия. состоит. в. санации. входных. ворот. и. наложении.влажных.повязок.с.антисептическими.растворами,.повязки. меняют.каждые. 2. часа.. Используют. также. сухое. тепло,. УФО,.УВЧ.
Больные.рожей.должны.изолироваться,.лечение.начинается. в. стационаре. участковыми. врачами,. дерматовенерологами,. хирургами.и/или.инфекционистами.
Атипичные (смешанные) пиодермии |
43 |
|
|
|
|
Диспансеризации подлежат:
1) лица, болеющие частыми (не менее 3 раз за последний год) рецидивами рожи;
2) лица с выраженным сезонным характером рецидивов; 3) лица, имеющие прогностически неблагоприятные оста-
точные явления при выписке (инфильтрация кожи, стойкий отечный синдром, лимфостаз, увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы).
Атипичные (смешанные) пиодермии
К атипичным пиодермиям относят гнойничковые заболевания кожи полимикробной или неизвестной этиологии, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит изменению реактивности организма. Предполагается, что основной причиной их развития являются изменения реактивности макроорганизма. Общая иммунологическая реактивность больных оказывается сниженной (фагоцитарный индекс снижен, фагоцитоз стафилококка — незавершенный), а аллергический фон выражен (повышен уровень иммуноглобулинов, кожно-аллергические реакции со стафилококковой вакциной резко положительные).
Хроническая язвенная пиодермия
Код по МКБ-10: L08.0 Пиодермия.
Бывает первичной и вторичной (осложнение импетиго или эктимы).
Развивается у пациентов с истощением, страдающих сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью. На коже голеней, стоп, кистей формируется язва неправильной формы, болезненная при пальпации, с подрытыми краями; дном, покрытым грануляциями и гнойным отделяемым; кожа краев язвы и вокруг нее застойно-синюшного цвета. В течение нескольких месяцев язва имеет тенденцию к периферическому росту, существует до года и более, а затем на фоне лечения идет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44 |
Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) |
|
|
|
|
отторжение.некротизированных.тканей,.язва.заполняется.грануляциями.и.медленно.рубцуется.
Диагноз.основан.на.данных.анамнеза.и.клинической.картине.болезни.
Дифференциальная диагностика.. Следует. дифференцировать.глубокую.язвенную.пиодермию.от.третичного.гуммозного. сифилиса,. индуративной. эритемы. Базена,. лейшманиоза,. споротрихоза.
При.третичном.гуммозном.сифилисе.имеется.глубокая.(чаще. единичная).безболезненная.язва.с.валикообразными.плотными. краями.и.гуммозным.стержнем.серовато-желтой.окраски..Пра- вильной. диагностике. помогают. положительные. трепонемные. серологические.тесты.на.сифилис.и.данные.хорошо.собранного. анамнеза.
Индуративная.эритема.Базена.чаще.встречается.у.молодых. женщин,.больных.туберкулёзом.внутренних.органов.(легких).. Характерно. симметричное. появление. на. голенях. нескольких. плотных. узлов,. изъязвляющихся. лишь. у. каждого. четвертого. пациента.. Края. язв. тонкие,. синюшно-красные.. В. биоптатах. обнаруживаются.туберкулёзные.палочки.
Для.постановки.диагноза.кожного.лейшманиоза.обязательным. условием. является. пребывание. пациента. в. эндемичной. зоне..Множественные.лейшманиомы.появляются.на.месте.укусов. москитов.. После. распада. бугорка. формируется. болезненная. кратерообразная. язва. с. фестончатыми. плотными. краями.. Характерно. поражение. лимфатических. сосудов. и. появление. вторичных.лейшманиом.по.их.ходу..Диагностике.помогает.обнаружение.возбудителя.внутри.макрофагов.в.соскобе.из.язвы.
Споротрихоз. встречается. в. основном. у. сельских. жителей.. На. месте. внедрения. гриба. (чаще. кисти,. пальцы). появляется. бугорок,.затем.язва.с.неровными.краями..По.ходу.лимфатических. сосудов. возникают. новые. бугорки. и. язвы.. В. соскобах. из. язв. в. микологической. лаборатории. обнаруживают. возбудителя.болезни.
Лечение..Пациент.нуждается.в.консультации.хирурга.и.дерматовенеролога.. Лечение. начинают. в. стационаре. и. проводят.
Атипичные (смешанные) пиодермии |
45 |
|
|
|
|
по принципам лечения ангиита. Показаны антибиотикотерапия, иммуномодуляторы, включая стафилококковый анатоксин или стафилококковую вакцину, гипербарическая оксигенация, общеукрепляющие средства, мультивитаминные комплексы с микроэлементами. Наружно применяют повязки с ферментными препаратами (химотрипсин), ируксол, крем Аргосульфан, мазь Дермазин с азидом серебра или мазь Микулича (азотнокислого серебра или протаргола 0,3; перувианского бальзама или бальзама Шостаковского 3,0; вазелина или 5–10% метилурациловой мази — 30,0), мадекассоловая мазь, левомиколь. На стадии заживления и рубцевания глубоких пиодермий назначаются Солкосерил или Актовегин как системно, в виде внутримышечных инъекций или инфузий, так и местно: на начальном этапе — в форме геля (желе), позднее — в форме мази. Физиотерапия: гелий-неоновый лазер.
Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия
Код по МКБ-10: L08.0 Пиодермия.
Отличается от хронической язвенной пиодермии более тяжелым и длительным течением.
Чаще формируется у лиц с тяжелыми иммунодефицитными состояниями вследствие интоксикаций (алкоголизм, наркомания) или при таких сопутствующих заболеваниях, как язвенный колит, злокачественные опухоли внутренних органов, лимфомы. Процесс локализуется на конечностях, вначале на месте пустул и фолликулитов появляются одна или несколько язв. Отдельные изъязвленные инфильтраты могут сливаться, образуя неровную бугристую поверхность, покрытую корками, после снятия которых формируются язвы с сосочковидными вегетирующими разрастаниями и свищевыми ходами и с обилием гноя в карманах-затеках. Рядом с первичными язвами появляются дочерние абсцессы, сообщающиеся с основной язвой свищевыми ходами. Дочерние абсцессы могут вскрываться на поверхность кожи самостоятельно. После истечения гноя
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46 |
Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) |
|
|
|
|
свищ. может. закрыться,. но. способен. вновь. вскрываться. при. скоплении. гноя.. Заживление. язв. сопровождается. образованием.рубцов.
Диагноз.основан.на.клинической.картине.болезни,.результатах.клинического.обследования.
Дифференциальная диагностика.. Дифференцируют. заболевание. от. колликвативного. туберкулёза. кожи,. гуммозного. и. серпигинирующего. бугоркового. сифилида,. актиномикоза,. бластомикоза.
Излюбленная. локализация. узлов. и. язв. при. колликвативном. туберкулёзе. кожи — шея,. над-. и. подключичная. области,. преимущественно. у. молодых. женщин,. больных. туберкулёзом. лимфатических. узлов. или. легких.. Очаги. —. чаще. единичные,. в. виде. изъязвившихся. узлов. с. фистулёзными. ходами,. оставляющие.грубые.мостикообразные.рубцы..Решающим.является. обнаружение. туберкулёзной. палочки. и. результаты. биопсии. (инфильтрат. туберкулоидной. структуры. с. очагом. казеозного. некроза.в.центре).
Гуммозный.и.ползучий.бугорковый.сифилид.отличаются.от. хронической.язвенной.вегетирующей.пиодермии.безболезненностью.и.большей.плотностью.очагов.поражения,.отсутствием. свищевых. ходов,. положительными. трепонемными. тестами. на. сифилис.
При. актиномикозе. на. шее,. в. подчелюстной. или. аногенитальной. области. формируются. глубокие. узлы. деревянистой. плотности,. которые. вскрываются. с. образованием. длительно. незаживающих.свищей..В.гнойно-кровянистом.отделяемом.уда- ется.обнаружить.беловато-желтоватые.друзы,.содержащие.гриб.
Североамериканский.бластомикоз.характеризуется.появлением.подкожных.узлов.и.язв.на.конечностях,.ягодицах,.туловище,. лице.. Язвы. окружены. валиком. из. мелких. гнойничков.. Возбудителя.обнаруживают.лабораторно.в.отделяемом.из.очагов..Бластомикоз.имеет.специфическую.гистологическую.картину,.которая.достоверно.подтверждает.диагноз.
Лечение. проводится. по. принципам. лечения. хронической. язвенной. пиодермии. в. отделении. глубоких. микозов.. Кроме.
Атипичные (смешанные) пиодермии |
47 |
|
|
|
|
антибиотиков, назначают кортикостероидные гормоны в средних дозах, циклоспорин А (Сандиммун) из расчета 3–5 мг/кг массы тела в сутки.
Шанкриформная пиодермия
Код по МКБ-10: L08.0 Пиодермия.
Представляет собой клиническую форму атипичной пиодермии, похожей на сифилитический твердый шанкр.
Вызвана стафилококками. Начинается с появления на половых органах четко отграниченного инфильтрата округлой формы от 3–5 мм до 15–20 мм в диаметре или фликтены, на месте которых вскоре появляется эрозия, затем язва округлой или овальной формы с плотными валикообразными, приподнятыми краями (см. цв. вклейку). В основании эрозии или язвы прощупывается уплотнение, дно — мясисто-красного цвета, гладкое, блестящее, иногда покрыто сальным или гнойным налетом. Регионарные лимфатические узлы — припухшие, безболезненные. Кроме половых органов, шанкриформная пиодермия может локализоваться вокруг глаз, на губах, веках, животе, ягодицах, изредка — на пальцах кистей. После ее заживления остается белый рубец правильных очертаний.
Диагноз основан на клинической картине и данных анамнеза. Для исключения сифилиса необходимы динамическая постановка серологических реакций 1 раз в 5 дней и поиски бледной трепонемы в отделяемом язвы.
Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать от мягкого шанкра, язвенного туберкулёза кожи первичного.
Мягкий шанкр более 40 лет не регистрируется на территории Беларуси. Для него характерно появление на месте внедрения возбудителя — стрептобациллы Дюкрея — вначале воспалительного пятна и узелка, затем болезненной язвы неправильной формы, диаметром до нескольких сантиметров, с подрытыми краями, без уплотнения в основании и с гнойным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48 |
Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) |
|
|
|
|
дном.. Поражаются. лимфатические. сосуды. и. лимфатические. узлы,.спаивающиеся.между.собой.и.с.окружающими.тканями,. вскрывающиеся. с. выделением. большого. количества. гнойнокровянистого.содержимого.
Для. язвенного. туберкулёза. кожи. первичного. характерно. появление. через. 4–8. недель. после. травмы. слегка. возвышающегося. инфильтрата. плотноватой. консистенции. до. 2–3. см. в. поперечнике,. который. вскоре. распадается. с. образованием. глубокой.язвы.диаметром.1–1,5.см.с.подрытыми,.валикообраз- ными,.красновато-синюшными.краями..На.дне.—.грануляции. желтоватого. цвета.. Регионарные. лимфатические. узлы. воспаляются,.могут.вскрываться..В.отделяемом.язв.и.в.тканях.в.бактериологической. и. патоморфологической. лабораториях. обнаруживают.палочки.туберкулёза.
Лечение проводится. местными. средствами:. анилиновыми. красителями,. мазями. с. антибиотиками. (при. необходимости. антибиотики. применяют. внутрь).. Пока. диагноз. не. определен. окончательно. (исключение. сифилиса),. пациенту. нельзя. употреблять.пенициллин.и.другие.антибиотики.
У.ВИЧ-инфицированных.наблюдаются.следующие.особен- ности:
сравнительно.более.частая.универсальная.распространенность. фолликулитов,. поражение. кожи. верхних. и. нижних. конечностей,. груди,. спины,. шеи,. подмышечных. и. межъягодичных.складок;
акнеформные.фолликулиты,.акне-келоиды;хронические.рецидивирующие.гидрадениты,.фурункулёз;упорно.текущий.вульгарный.сикоз;рецидивирующие.абсцессы;
сравнительно.более.частая.регистрация.шанкриформной. пиодермии.и.других.атипичных.вариантов.пиодермитов;
устойчивость. пиодермий. к. общепринятым. методам. лечения.
Атипичные (смешанные) пиодермии |
49 |
|
|
|
|
Пиоаллергиды
Пиоаллергиды — вторичные высыпания на коже у больных с длительными пиодермическими процессами на коже, чаще стрептококковой этиологии, возникающие вследствие сенсибилизации к пиококкам или продуктам их жизнедеятельности.
Факторы, способствующие их возникновению следующие:раздражающая наружная терапия — повязки, мази, сенсибилизация к дезсредствам (фукорцин, резорцин, мази с анти-
биотиками, сульфаниламидами);введение иммунопрепаратов (стафилококковой вакцины,
стафилококкового анатоксина).
Сыпь появляется внезапно, быстро. Появлению ее часто сопутствует озноб, повышение температуры.
Специфические аллергические кожные пробы резко положительны (с бактериальными аллергенами). Пиококки из крови
ипиоаллергидов не высеваются.
Виммунобиологическом отношении пиоаллергиды являются противоположностью пиемидов — пиемических очагов, возникающих путем гематогенного разноса кокков при сепсисе, который сопровождается анергией.
Пиоаллергиды могут проявляться лихеноидными, пустулёзными, эритематозными, экзематозными, полиморфными высыпаниями, однако чаще всего сопровождаются эритематосквамозными высыпаниями (типа элементов розового лишая). Пиоаллергиды могут трансформироваться в очаги микробной экземы.
Пиемиды при сепсисе характеризуется истинными полиморфными высыпаниями с пустулёзным компонентом (пятна, узелки, пузырьки, поверхностные и глубокие пустулы, плоские инфильтраты). Из крови высевают пиококки. Пиемиды свидетельствуют о тяжелом течении пиококкового процесса.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50 |
Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) |
|
|
|
|
Угревая болезнь (акне)
Код по МКБ-10: L70 Угри.
Проявляется.папулёзно-пустулёзными.поражениями.кожи. на.участках,.богатых.сальными.железами.(«себорейные.зоны»).. Отмечается.воспаление.волосяного.фолликула,.сальных.желез. и.окружающих.тканей,.вызванное.золотистым.стафилококком.
и.коринебактериями.. Угри. могут. появляться. не. только. в. период. полового. созревания,. то. есть. в. подростковом. периоде,. но. и. у. взрослых.. Заболеванию. способствуют. эндокринные.
и.желудочно-кишечные.нарушения,.прием.кортикостероидов,. себорея..Существуют.также.медикаментозные.угри,.возникающие. на. фоне. приема. ряда. лекарственных. средств. (системных. глюкокортикоидов,.анаболических.стероидных.гормонов,.противотуберкулёзных,. противоэпилептических. средств,. цитостатиков,. солей. лития,. препаратов. йода,. брома,. некоторых. вита-
минов,.особенно.D3,.В1,.В2,.В12).
В. патогенезе. угревой. болезни. выделяют. четыре. основных. механизма:
1).гиперпродукцию. кожного. сала. гиперплазированными. сальными.железами;
2).фолликулярный.гиперкератоз;
3).размножение.микроорганизмов..Ведущее.значение.имеет. Propyonibacterium acnes.. Определенная. роль. в. развитии. заболевания.отводится.стрептококкам,.стафилококкам,.коринебактериям.и.др.;
4).воспалительные.процессы.в.сальных.железах.и.вокруг.них. Чаще.других.встречаются.следующие.разновидности.угрей:.
1).комедоны.(комедоновые.угри);.2).вульгарные.(папулёзные. и.папулёзно-пустулёзные).угри;.3).индуративные.угри;.4).кон- глобатные.угри.
Комедоновые угри. —. наиболее. легкая. форма. обыкновен- ных.угрей,.проявляющаяся.образованием.комедонов.—.невос- палительных. узелков. плотноватой. консистенции. диаметром. до. 2. мм.. Комедоны. —. следствие. закупорки. устьев. волосяных. фолликулов. роговыми. массами. и. кожным. салом.. Благодаря.