кратковременное жжение и гиперемия. По окончании 1-го курса вакцинации оценивается РБТЛ и уровень ИЛ-2 сыворотки крови. При положительном результате РБТЛ и возрастании уровня ИЛ-2 через 2 недели назначают 2-й курс вакцинотерапии. После его завершения проводят иммунологическое обследование (РБТЛ с антигенами ВПГ) и сопоставляют полученные результаты. При положительной иммунологической динамиике через 3-4 мес. осуществляют 3-й курс вакцинотерапии по аналогичной методике. В межвакцинный период желательно проведение 20-дневного курса с использованием актопротекторов (бемитил, бемактор). Эффективность вакцинотерапии повышается при назначении пациентам антиоксидантных комплексов, содержащих селен.

В случае положительных клинических результатов от проведенных 3-х курсов вакцинаций за больными устанавливается диспансерное наблюдение. Ежегодно в течение 3-х лет пациентам проводится курс поддерживающей вакцинотерапии (аналогичный указанному выше). В течение каждого года наблюдения проводят 2-3 курса с использованием бемитила (по 20 дней).

Если после 2-х проведенных курсов вакцинации не отмечается положительных клинических сдвигов в течение заболевания, а также улучшения иммунологических показателей (РБТЛ, уровень ИЛ-2 сыворотки крови) назначение 3-го курса вакцинотерапии нецелесообразно. В таких случаях пациенту можно рекомендовать длительный прием ацикловира, применение индукторов интерферона, других иммунокорректоров, методы физической активации крови (АУФОК, лазерное облучение крови).

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС (Herpes zoster)

Острое вирусное заболевание, возникающее в результате инфицирования или реактивации вируса Varicella zoster в черепных и спинномозговых ганглиях и проявляющееся сгруппированными болезненными везикулезно-буллезными высыпаниями по ходу нервов, обычно в пределах одного дерматома. Дети до 15 лет болеют значительно реже (5%), чем лица старше 50 лет (две трети пациентов). У лиц старше 60 лет нередким осложнением является постгерпетическая невралгия (40% пациентов этого возраста). Вероятность заболеть опоясывающим лишаем в течение жизни составляет 10-20%.

Опоясывающий лишай может быть первым признаком ВИЧ-инфекции. Этиология: дерматонейротропный вирус Varicella zoster (у большинства детей

первичное инфицирование происходит асимптомно или протекает в виде ветряной оспы). Практически все лица старше 20 лет инфицированы этим вирусом. Вероятность возникновения ветряной оспы при контакте с больным H. zoster (воздушно-пылевой путь передачи) достаточно высока, особенно у детей, не болевших ветрянкой.

Факторы риска: снижение с возрастом специфического иммунитета к вирусу V. zoster; охлаждение, инфекции и интоксикации, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, другая соматическая патология; гиперинсоляция, ионизирующее излучение, болезни крови, злокачественные новообразования, пересадка органов и тканей; применение иммунодепрессантов, рентгенотерапии; 25% ВИЧ-инфицированных страдают опоясывающим лишаем.

Патогенез. Инфицирование вирусом V.zoster происходит у большей части лиц асимптомно, или возникает у переболевших ветряной оспой, после чего вирус в латентном состоянии персистирует в черепных и спинно-мозговых ганглиях. Реактивация вируса происходит в результате воздействия неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Вирус поражает чувствительные нервы и вызывает явления неврита, затем линейные односторонние папулезные, пузырьковые и пузырные высыпания, соответственно дерматому. Наблюдается отечность нервных стволов, их фиброзирование и сдавление в межпозвоночных пространствах.

152

Язвенно-некротическая форма. В тяжелых случаях (на фоне иммунодефицитов различной природы) типичные высыпания принимают язвенный и язвенно-некротический характер, покрываются слоистыми корками и напоминают эктимы; могут занимать значительные участки кожи. Регрессирование их затягивается до 1-1,5 месяцев и более.

Гангренозная форма развивается у больных сахарным диабетом, язвенной болезнью, у пожилых лиц в виде везикул с кровянистым содержимым и образованием на их месте участков гангренизации с последующим рубцеванием. Нередко возникают упорные симпаталгии и ганглиониты (нарушение сердечной деятельности, функции ЖКТ, мочеиспускания и другие расстройства).

Диссеминированные формы наблюдаются у больных с болезнями крови, болезнью Ходжкина, другими злокачественными новообразованиями, получающих иммуносупрессивную и химиотерапию, ВИЧ-инфицированных. Появляются новые, множественные, нередко сливающиеся в бляшки папуло-везикулезные элементы в зоне поражения или за ее пределами. Иногда изолированные папуло-везикулезные высыпания распространены по всему кожному покрову и напоминают ветряную оспу, что является признаком наступившей вирусемии.

Офтальмогерпес. Поражается роговица, конъюнктива, радужная оболочка, цилиарное тело с развитием светобоязни, блефароспазма, слезотечения, болями по ходу зрительного нерва, наличием высыпаний в области лица (лоб, веки, щеки, нос), шеи, волосистой части головы; возможны симптомы менингоэнцефалита.

Осложнения офтальмогерпеса: острый некроз сетчатки (встречается у ВИЧинфицированных), увеит, кератоконъюнктивит, ретинит, глаукома, экзофтальм, деформации века, парез (паралич) глазодвигательных мышц и некоторые другие.

ДИАГНОСТИКА H. ZOSTER

Положительная проба Цанка (в содержимом пузырьков и в отпечатках их дна выявляются гигантские и многоядерные кератиноциты); определение вирусных антигенов Varicella zoster методом прямой иммуннофлюоресценции и специфических фрагментов ДНК методом ПЦР в содержимом везикул или соскобе их дна; выделение Varicella zoster в культуре клеток. При соответствующей симптоматике проводят функциональные исследования (ЭКГ, УЗИ, ФГДС, КТ, МРТ и др.) внутренних органов, легких, спинного и головного мозга.

Гистопатология: отек эпидермиса, пузырьки в верхних отделах мальпигиева слоя, баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы клеток, гигантские многоядерные клетки. В дерме небольшая инфильтрация нейтрофилами, тенденция к экзоцитозу. При генерализованной инфекции аналогичные изменения выявляются в клеточных и соединительно-тканных структурах головного и спинного мозга, внутренних органах.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ H. ZOSTER

Гангренизация высыпаний, генерализация инфекции с поражением значительных участков кожного покрова, внутренних органов, ЦНС, спинного мозга. Офтальмогерпес. Постгерпетичские невралгии, симпаталгии, ганглиониты. Рецидивы наблюдаются при иммунодепрессии, злокачественных новообразованиях.

Дифференциальный диагноз: зостериформный красный плоский лишай, рожистое воспаление, зостериформный простой герпес, герпетиформный дерматоз Дюринга,

контактный фитодерматит, буллезное импетиго; при поражении слизистой рта − пульпит, острый герпетический стоматит, контактные и аллергические высыпания, истинная пузырчатка, пемфигоиды.

ТЕРАПИЯ

Лечение должно быть направлено на уменьшение болевого синдрома, ускорение регресса элементов, облегчение нарушенного психосоматического состояния, предотвращение диссеминации и генерализации инфекции, возможных осложнений и,

154