При норвежской чесотке и у ВИЧ -инфицированных наблюдается хроническое рецидивирующее течение; требуются многократные обработки скабиецидами с применением кератолитиков (5% салициловая мазь и др.).

Чесоточная лимфоплазия после лечения регрессирует у большинства лиц в течение 3-х месяцев, у части – сохраняется до года.

Профилактические мероприятия. Выявление, изоляция и лечение больных в условиях стационара. Осмотр контактных лиц, их профилактическая обработка скабиецидами. Экстренное извещение в СЭС, которая проводит дезинфекцию помещений, нательного и постельного белья, верхней одежды, полотенец, мочалок и др.

ПЕДИКУЛЕЗ

Общая характеристика. Педикулез – дерматит, возникающий в различных зонах тела человека в результате укусов эктопаразитов (вшей), сопровождающийся выраженным кожным зудом.

Возбудителей данной группы заболеваний относят к кровососущим насекомым. Вши строго специфичны для человека или отдельных видов животных.

В США ежегодно головным педикулезом заражается 6-10 млн детей; он широко распространен в Африке, других жарких странах, нередкое явление у населения (дети, реже – взрослые), проживающего в условиях умеренного и холодного климата. Проблема педикулеза актуальна и для других стран мира – Франции, Германии, Голландии, Норвегии, где ей придают важное государственное значение.

Вшивость считается свойством санитарно-гигиенического неблагополучия в семье (условия проживания), в коллективе, поселениях; сниженного иммунитета на фоне различных заболеваний. Однако исследования, проведенные в последние годы в Европе, показали, что головная вошь не редкое явление у детей с хорошей персональной гигиеной; напротив педикулез туловища ассоциируется с плохой личной гигиеной.

Этиология. Различают три вида вшей, вызывающих соответствующий педикулез у человека:

 Головная вошь (pediculus humanus capitis) – головной педикулез

Платяная вошь (pediculus vestimentorum) – платяной педикулез

Лобковая вошь (pediculus pubis seu phthirus pubis) – лобковый педикулез (фтириаз).

ГОЛОВНОЙ ПЕДИКУЛЕЗ

Заболевание, вызываемое головной вошью, паразитирующей у основания стержня волоса на голове человека, питающаяся его кровью. Откладывает прикрепленные к волосу

мужского пола. На фоне повышенной температуры тела, например, при ОРЗ вши поражают человека значительно реже.

Этиология головного педикулеза Головные вши – насекомые длиной 1-3,5 мм серо-белого цвета с ротовым аппаратом,

погруженным в кожу и тремя парами ножек с коготками, охватывающими волос. Головные вши питаются кровью, высасывая из кожи до 1 -2 мл каждые 2 -3 часа. Откладывают до 300 яиц (гнид).

Гниды – овальные серовато-белые яйца вшей, покрытые хитиновой оболочкой, длиной 0,5-0,8 мм, плотно прикрепленные к волосам с помощью водоустойчивого вещества, выделяемого оплодотворенной самкой добавочной железой яичника. Из яиц в течение 7-8 дней выводятся личинки, достигающие через 2-3 недели половой зрелости.

Локализация поражений: волосистая часть головы, чаще заушные, височные и затылочная области, брови, ресницы, прилегающая гладкая кожа.

Угрожаемый контингент: детские коллективы, длинноволосые, лица с низким социально-бытовым уровнем жизни, проживающие в приютах, домах престарелых.

100

ПЛАТЯНОЙ ПЕДИКУЛЕЗ

Платяная вошь находится в швах прилегающей одежды, а в кожу человека вошь при кровососании выделяет слюну, вызывающую появление папул, эритематозных пятен, волдырей с кровянистой корочкой в центре и сильный зуд кожи в местах высыпаний. Платяные вши являются переносчиками риккетсиозов – эпидемического сыпного и возвратного тифов, Волынской лихорадки.

Этиология. Платяная вошь несколько крупнее головной – длиной до 4,5 мм, задняя часть ее туловища менее заострена, чем у pediculus capitis. Эти виды вшей могут скрещиваться. Платяная вошь быстро размножается и откладывает в швах, складках, внутренних поверхностях одежды гниды в виде четок.

Угрожаемый контингенты: лица без определенного места жительства, скученное проживание в одном помещении в низких санитарно-бытовых условиях; периоды голода, войн.

Болеют преимущественно взрослые лица.

Пути передачи: тесный контакт с больными, ношение их белья, одежды. Локализация: обычно область туловища – плечи, верхняя часть спины,

подмышечные впадины, живот, поясница, пахово-бедренные складки.

Клиническая картина. Сыпь выявляется чаще на туловище (плечи, верхняя часть спины, подмышечные впадины, живот, поясница, пахово-бедренные складки). Больных беспокоит сильный зуд в участках высыпаний. На теле выявляется множество штриховых экскориаций, розеолезных пятен, папуло-уртикарных элементов с геморрагической корочкой в центре (результат укусов вшей). Расчесы осложняются вторичной пиодермией (импетиго, фолликулиты, фурункулез), экзематизацией; возможно развитие лихенификации. Кожа постепенно приобретает характерную коричневую или грязносерую окраску (пигментацию).

Диагноз. Обнаружение вшей и гнид в швах, складках нижнего белья, верхней одежды.

Дифференциальный диагноз. Чесотка, псевдочесотка, аллергический дерматит, токсидермии, флеботодермия. Нейродермит, экзема, розеолы вторичного периода сифилиса, инфекционные экзантемы, истинный и вторичный кожный зуд.

Лечение. Кипячение, дезинсекция белья, одежды больных, мест проживания заболевших. Больные моются и их обрабатывают 0,2% водной эмульсией препарата «Медифокс», 20% эмульсией бензилбензоата, препаратами перметрина («Педиллин» и др.). Применяют также инсектицидные средства.

При осложнениях назначают соответствующую общую и местную терапию.

ЛОБКОВЫЙ ПЕДИКУЛЕЗ (фтириаз)

Фтириаз вызывается лобковыми вшами (площицами), которые паразитируют преимущественно на лобке, реже в других областях роста щетинистых волос у мужчин: на груди, животе, подмышечных впадинах, спине, анусе; иногда бороды, усов, бровей, ресницах верхних век.

Этиология. Лобковая вошь заметно короче головной и платяной, имеет выраженную щитовидную форму и хорошо развитые коготки на 2-й и 3 -й парах ножек, благодаря которым прочно крепится к основанию волоса. Лобковые вши практически не мигрируют и медленно размножаются. Обычно обнаруживают их гниды.

Пути передачи. Половой и тесный бытовой контакт (одежда, постельное белье, полотенца) здоровых лиц с больным человеком. Дети могут заразиться от больных фтириазом родителей; у детей поражаются волосистая часть головы, брови, ресницы.

Клиническая картина. Излюбленные ниши для паразитирующих Ph. pubis – области с обилием апокриновых потовых желез (лобок, анус, наружные гениталии, подкрыльцовые ямки); у волосатых мужчин нередко поражаются туловище и бедра.

Пациентов с лобковым педикулезом беспокоит зуд кожи, усиливающийся ночью. Обычно экскориации не выявляются. В местах укусов вшей возникают синюшные или

102

Размеры и форма клетки у разных видов грибов различны. Так, диаметр дрожжевой клетки может не превышать микрона, а протяженность клетки мукоровых (плесневых) грибов нередко достигает сотни микронов. Наиболее тонкий мицелий у актиномицетов (лучистые формы грибов), а самый широкий – у мукоровых грибов. Клетка гриба имеет оболочку, протоплазму, ядро и ряд включений. В отличие от бактерий она содержит структурное ядро, а от низших грибов миксомицетов (архимицетов) ее отличает наличие клеточной стенки, в состав которой входит целлюлоза и (или) хитин. Непосредственно к целлюлозной части стенки прилегает двухконтурная цитоплазматическая мембрана, с которой находится в тесном контакте эндоплазматический ретикулум, часто гранулярный, составляющий основную часть цитоплазмы. В ней расположены одно или несколько ядер округлой, овальной или неправильной формы, имеющих свою оболочку с порами, и ядрышко, содержащее в составе хромосом ДНК. В цитоплазме есть центральная вакуоль, а также митохондрии, микросомы, лизосомы, рибосомы, содержащие РНК, глико-, липо-, хромопротеиды, пластинчатый комплекс, секреторные гранулы, миелоидные образования, эргоплазму и другие структуры и включения. Кроме того, в клетках грибов могут накапливаться различные продукты их метаболизма – антибиотики, ферменты, витамины, токсины и др. Протоплазма молодых клеток грибов прозрачная, зрелых – обычно зернистая. Вегетативное размножение может осуществляться регенерацией поврежденных частей мицелия, почкованием и его фрагментацией. При этом образуются конидии (макро- и микроконидии), артроспоры, бластоспоры, хламидоспоры, диктиоспоры.

Группы грибов, вызывающих микозы

Аскомицеты являются возбудителями большинства микозов; образуют гифы с перегородками (септами) и концевые (конидиальные) структуры – аски (сумки), образующие споры (конидии).

Базидиомицеты образуют гифы (базидии) с экзоспорами и сложными соединениями;

являются возбудителями малассезиозов, криптококкоза, белой пьедры.

 Зигомицеты – многоклеточные микроорганизмы; в стадии благоприятствующей вегетации образуют гифы без перегородок (возбудители мукороза); в неблагоприятных условиях – септируются.

Биологический цикл грибов состоит из 2-х фаз – половой (репродуктивной) и бесполовой (вегетативной). В вегетативной фазе тело гриба (таллом) представлено схожими клетками, которые питаются и размножаются автономно. Таллом состоит из ветвящихся нитей (гифов) и образован клетками с общей клеточной стенкой. Сеть подобных нитей (мицелий) является органом питания путем абсорбции органических веществ, минералов, переработки кератина экскретируемыми экзоферментами, последующего роста и размножения – грибницей. Большинство грибов с таким талломом, образующим мицелий, являются плесневыми.

При другом виде роста, почковании, дочерние клетки (бластоконидии) отделяются от материнских – дрожжевой тип роста (дрожжи).

Грибы, сменяющие тип таллома (дрожжи плесневые грибы) относят к

образований, имеющих толстую стенку или содержащих множество клеток. Патогенность. Грибы могут поражать кожу, ее придатки (ногти, волосы),

гиподерму, кости, внутренние органы, ЦНС преимущественно на фоне предрасполагающих факторов, нередко иммунодефицита, вызванного различными соматическими болезнями и другими инфекциями.

Группы микозов и источник инфекции

−Антропонозные микозы – больной человек.

−Зоонозные (зооантропонозные) – больные животные.

−Геофильные микозы – почва, растения, водоросли, лишайники.

104

При наличии лабораторных возможностей применяют также микроскопию окрашенных препаратов 1% хлоразолом черным в диметилсульфоксиде, 5% раствором метиленового синего (1 часть) в дистиллированной воде (9 частей); 0,3% раствором конго красного в 5% растворе лаурилсульфата.

Препараты также исследуют путем их окраски флюорохромами (буферным раствором акридинового оранжевого) в течение 5 мин. и последующей микроскопии с помощью люминесцентного микроскопа для выявления микотической инфекции.

При указанных методах микроскопии обнаруживаются: споры, септированный или спорулированный мицелий, расположение нитей, спор внутри (эндотрикс) или снаружи волоса (эктотрикс).

При подозрении на кандидозные поражения и при наличии мокнутия в складках применяют методику мазков-отпечатков и смоченных в 0,9% р-ре NaCl тампонов, которые затем прикладывают к предметным стеклам. В препаратах обнаруживают дрожжевые почкующиеся клетки овальной, округлой или грушевидной формы в виде кучек, гроздьев винограда, тутовых ягод. Одновременно наблюдаются немногочисленные тонкие короткие нити мицелия. В ряде случаев овальные или палочковидные споры располагаются в ряд и напоминают нити мицелия (псевдомицелий).

При плесневых микозах выявляются скопления крупных округлых или овальных, полигональных или лимоноподобных спор с двухконтурной оболочкой и бледный, извитой, плохо преломляющий свет мицелий, схожий с листьями шафрана.

Культуральная диагностика микозов. Данный метод позволяет получить рост культуры грибов на питательных средах (преимущественно декстрозный агар Сабуро). Материал при онихомикозах желательно брать из глубины ногтя специальной иглой и с помощью специального бора. При этом резко снижается загрязненность материала другой флорой и увеличивается количество положительных результатов. Для быстрого и качественного получения культур дерматофитов можно использовать специальную селективную среду DTM (Dermatophyte test medium), а для предупреждения загрязнения культур дерматофитов бактериальной и плесневой флорой в среду Сабуро добавляют антибиотики.

При культуральной диагностике рубромикоза через неделю после посева появляются пушистые или бархатистые колонии красного трихофитона, далее в течение недели среда окрашивается в пурпурный цвет. При микроскопии этой культуры выявляется дихотомически ветвящийся, септированный или спорулированный мицелий.

Интердигитальный трихофитон растет на питательной среде в течение 2х недель и имеет вид белого пушистого комочка.

Рост культуры пахового эпидермофитона на питательной среде уже виден к концу 1й недели в виде сероватого плотного комочка, а далее гриб растет более медленно. Его выросшая колония имеет округлые очертания, бархатисто-мучнистую поверхность с углублением в центре и радиальными бороздами.

Культуры микроспорумов и трихофитонов, поражающих волосистую часть головы, отличаются более длительным ростом на средах (2-3 недели) и рядом культуральных особенностей, характерных для конкретных возбудителей этой группы микозов. Например, при начальном росте M. canis и M. audouinii на среде Сабуро они имеют вид пуговицы; при наличии M. canis далее образуется неглубокая круговая борозда с умеренно выступающим широким кольцом.

Грибы рода Candida на среде появляются быстро (на 2-3-й день) в виде сметанообразных, мягких, гладких, блестящих округлых или овальных колоний с ровными обрезанными краями. Могут вырасти также плотные кожистые колонии белого или кремоватого цвета, имеющие морщинистый или радиально исчерченный вид, матовую или блестящую поверхность.

Для культуральной диагностики плесневых грибов производят посевы патологического материала на среду Сабуро с циклогексемидом или без его добавления.

106

Локализация: кожа шеи, плеч, груди, спины, живота, затылочная область (резервуар инфекции), иногда паховые области, нижние конечности.

Клиническая картина. Появление светло-коричневых пятен на светлой коже, на загорелой – беловатых, с характерным отрубевидным шелушением. Пятна располагаются вокруг волосяных фолликулов (волосы не поражаются), склонны к периферическому росту, слиянию. Напоминают розовый лишай, пятнистую форму псориаза, витилиго, лихеноидные высыпания. После инсоляции, воздействия УФО и противогрибкового лечения в участках поражения остается вторичная лейкодерма, которая постепенно исчезает. У населения жарких стран (тропики, субтропики) могут поражаться лицо, паховые области, наружные гениталии, конечности. Зуд не характерен.

У ВИЧ-инфицированных выявляются: инфильтрация и лихенизация кожи в очагах поражения, элементы носят характер зудящих нумулярных папул и бляшек, склонных к диссеминации по кожному покрову и торпидных к традиционной терапии.

Диагностические исследования

Проба Бальзера – участки поражения более активно окрашиваются спиртовым раствором иода и другими красителями.

Феномен стружки (симптом Бенье) – при поскабливании пятен обнаруживается их скрытое шелушение.

Вчешуйках из очагов, обработанных 10% щелочью, при микроскопии выявляются элементы грибов.

Влучах Вуда (люминесцентная лампа) проявляется желтовато-буроватое свечение очагов и невидимых ad oculus участков поражения (обусловлено люминофорами грибов).

На среде Сабуро на 7-8 день обнаруживается рост беловато-кремовой дрожжевой

колонии с почкующимися клетками.

Гистопатология. Гистологических различий между гипопигментированной и нормальной кожей не выявляется. В шиповатом слое в меланоцитах несколько уменьшено количество меланосом. В роговом слое и устьях волосяных фолликулов обнаруживается короткий мицелий и скопления крупных двухконтурных спор. Воспалительная реакция в дерме, как правило, не определяется.

Дифференциальный диагноз: лейкодерма II периода сифилиса, розовый лишай Жибера, вторичная лейкодерма при различных дерматозах (псориаз, микозы гладкой кожи, нумулярная экзема, склероатрофический лихен и др. дерматозы), витилиго, пятнистые токсидермии, посттравматическая гипопигментация, гипер (гипо) меланоз Ито, гипопигментный и анемеческий невусы, недержание пигмента.

Лечебные мероприятия. Заключаются в проведении основного курса противогрибковой терапии и последующей профилактики заболевания. Используют наружные лекарственные средства, обладающие противопаразитарным, отшелушивающим действием, которые применяют последовательно: на область затылка, шеи, туловища, верхних конечностей, крупных складок (подмышечные, под молочными железами, паховые, межъягодичные), иногда на нижние конечности, включая межпальцевые складки стоп. При распространенных и рецидивирующих поражениях кожного покрова назначают системные антимикотики.

Для лечения применяют следующие наружные средства:

-кремы, содержащие кетоконазол, тербинафин, миконазол, клотримазол – 1-2 раза/сут. в течение 2 недель;

-2,5% сульфид селена (лосьон, шампунь), 2% кетоконазол (шампунь) – наносят на 1015 мин (затем смывают) в течение 7 дней;

-50% пропиленгликоль (водный р-р) – 2 раза/сут. в течение 14 дней;

-эмульсия «Скабикар» (трехкратная обработка через 24 часа);

-5-10% серная мазь, 5% салициловая мазь, 3-5% салицилово-резорциновый спирт (1 раз в день в течение 3-5 дней).

108