5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

Поджелудочная железа

Жалобы

Боль (dolor): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающая боль), характер боли (острая, тупая, постоянная, приступообразная), условия возникновения (связь

сприёмом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой), купирование симптомов.

Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приёмом пищи, купирование.

Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет, запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).

Гиперсаливация (hypersalivation).

Диарея (diarrhea). Для панкреатита характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи.

Метеоризм (inflationes): условия возникновения, купиро-

вание.

Снижение массы тела: на сколько килограмм, за какой период времени, возможные причины (диарея, рвота, отсутствие аппетита, чрезмерные ограничения в питании).

Отрыжка (eructatio): условия возникновения, связь с приёмом пищи, купирование.

Стул (feces): частота и консистенция кала, диарея, запор.

Осмотр

Симптом Грея Тёрнера (Grey Turner) — ограниченный циа­ ноз или сетчатый цианоз кожи вокруг пупка при проникновении крови при кровотечении из забрюшинного пространства в околопупочную область.

41

Симптом Куллена (Cullen) — отёк и экхимозы вокруг пупка при панкреонекрозе, ретроперитонеальном или внутрибрюшном кровоизлиянии.

Симптом С.А. Тужилина — мелкие аневризмы кожных сосудов на животе, спине или грудной клетке.

Пальпация

Наличие болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, в том числе в точках Мейо-Робсона, Дежардена, Губергрица, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, наличие объёмного образования в проекции поджелудочной железы.

Симптом Керте — локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Симптом Кача — резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка.

Формы ведения истории болезни "экстренного" и "планового" хирургического пациента представляются при прохожде-

нии циклов по хирургии на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии.

Форму ведения истории болезни "экстренного" хирургичес­ кого пациента можно найти в Приложении 5.

Форма ведения истории болезни "планового" хирургического пациента находится в Приложении 6.

Система органов мочеотделения

Жалобы

 Боль (dolor): локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, приём острой пищи, алкоголя, вод­ ная нагрузка, мочеиспускание), купирование боли.

42

Мочеиспускание (urination): количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии).

Дизурия (dysuria): затруднённое мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боль во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего мочеиспускания), учащённое мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Изменения мочи (urine): цвет мочи (соломенно-жёлтый, насыщенно жёлтый, тёмный, цвет "пива", красный, цвет "мясных помоев"), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отёки (оedema): локализация (веки, верхние/нижние конечности/генерализованные), время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отёков (питьевая нагрузка, избыточный приём солёной/копчёной пищи), скорость нарастания отёков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отёков.

Осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припух­ лости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания

внадлобковой области.

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома поколачивания/Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря — уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация

 Почки: возможность пальпации почек в положении лёжа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция,

43

величина, форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: возможность пальпации мочевого пузыря, при его увеличении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Система половых органов

!Этот раздел подробно описывается при прохождении курса урологии и гинекологии.

Жалобы

Боль (dolor): наличие боли внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер боли, локализация, иррадиация, условия возникновения, купирование боли.

Менструальный цикл (mensis exolvuntur): регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция (munus sexualis): нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, феминизации.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожного покрова, пигментация, локальный отёк в виде "лимонной корки", втяжения. Симмет­ ричность желёз. Форма сосков (выраженные, втянутые), наличие

44

эрозий и язв, деформация желёз. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желёз. Выделения из сосков, их характеристика и связь с менструальным циклом.

Наружные половые органы (у мужчин): цвет кожи мошонки, наличие увеличения в размерах правой или левой половины мошонки, размер яичек, отёк мошонки, ВРВ мошонки (варикоцеле), болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена. Возможность свободного открытия головки полового члена, цвет кожи и головки полового члена (наличие гематом, имбибиций).

Предстательная железа: размер, консистенция, характе­ ристика поверхности, болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование: состояние наружных по­ ловых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.

Эндокринная система

!Данный раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии.

Жалобы

Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, снижение массы тела, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела.

Осмотр и пальпация

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Кахексия.

Объём талии (ОТ), объём бёдер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ.

45

 Состояние кожного покрова: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий (цвет, локализация, размер (широкие, узкие), атипичное оволосение, лунообразное лицо.

В случае описания пациента с сахарным диабетом на инсу­ линотерапии — осмотр мест инъекций инсулина (без особеннос­ тей/участки липодистрофии, липогипертрофии, липоатрофии, их локализация и количество).

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина

иконсистенция, болезненность, подвижность.

Осмотр стоп с оценкой чувствительности: кожный покров (тёплый, холодный на ощупь, сухость, участки гиперкератоза), пульсация тыльных артерий стопы (сохранена, снижена, отсутствует); наличие деформации пальцев (молоткообразная деформация), наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, гангрены пальцев и стопы.

Оценка периферической чувствительности: вибрационная чувствительность (сохранена, снижена, отсутствует — указываются значения по результатам исследования с помощью градуированного камертона), тактильная чувствительность (исследование с использованием монофиламента), температурная чувствительность (с использованием типтерма). Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью нев­ рологического молоточка.

Нервная система и органы чувств

!Состояние нервной системы и органов чувств в полном объёме описывается студентами после прохождения курса нервных болезней на IV курсе.

Жалобы

 Головная боль (cephalalgia): локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

46

Головокружение (vertigo): характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела

иголовы). Сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность; память; внимание; сон, его глубина, продолжительность; бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствитель­ ности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

Осмотр

Общемозговые симптомы: нарушение сознания (ясное, оглушение, сонливость, сопор, кома, состояние возбуждения). Головная боль (характер, локализация, периодичность, зависимость от положения тела). Несистемное головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Тошнота, рвота (зависимость от приёма пищи и время появления). Судорожные приступы.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симптом Бехтерева. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний).

Черепно-мозговые нервы

Обонятельный нерв (I). Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), извращено. Нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одноили двухсторонние симптомы.

Зрительный нерв (II). Острота зрения. Выпадение полей

иучастков зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия), цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные сосочки, неврит,

47

атрофия зрительного нерва первичная или вторичная, состояние артерий и вен) — по данным офтальмологов.

Глазодвигательный нерв (III), блоковидный нерв (IV), отводящий нерв (VI). Ширина и равномерность глазных щелей (птоз), объём движения глазных яблок в различных направлениях, косоглазие (сходящееся, расходящееся), диплопия (двоение

вглазах), паралич взора (вверх, вниз, в сторону), экзофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокария, реакция на свет: прямая и содружественная (живая, вялая, отсутствует).

Тройничный нерв (V). Боль, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва и парестезии (онемение, ползание мурашек на лице). Чувствительность кожи лица. Движение нижней челюсти. Напряжение и трофика жевательных мышц.

Лицевой нерв (VII). Мимика и равномерность лобных и носогубных складок. Равномерность глазничных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании бровей, зажмуривании глаз, свисте, надувании щёк. Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия (звукобоязнь).

Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы) (VIII). Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий; пульсирующий равномерный), острота слуха (шёпотная речь с расстояния 5 метров). Нистагм. Головокружение (системное).

Языкоглоточный нерв (IX), блуждающий нерв (X). Поло­ жение мягкого нёба в покое и подвижность его при произнесении звука "а" (асимметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость, гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс.

Добавочный нерв (XI). Поднимание надплечий и поворот головы, подъём рук выше горизонтали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Подъязычный нерв (XII). Положение языка при высовывании. Объём движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подёргивания. Артикуляция/дизартикуляция, анартрия.

48

Двигательная система

Осмотр, ощупывание и измерение мышц: атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибрилярных и фасцикулярных подёргиваний. Объём активных движений по суставам (полное, ограничение, отсутствие). Мышечная сила по 5-балльной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Пассивные движения (объём, наличие контрактур и анкилозов). Мышечныйтонус(спастическая,пластическая),гипотония,атония.

Рефлексы: сухожильные: двуглавой, трёхглавой мышц, коленные и ахиловы. Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний), подошвенный. Рефлексы симметричны, асимметричны, снижены, отсутствуют, повышены. Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского), защитные.

Координаторная сфера

 Проба Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная (мимопопадание, неуверенность).

Чувствительная сфера

 Парестезии,боль(характер,локализация,интенсивность). Поверхностная чувствительность: болевая, тактильная, температурная. Болевые точки выходов нервов, паравертебральные (по ходу межрёберных нервов, по ходу нервов (седалищного нерва, бедренного нерва). Болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков.

Вегетативная нервная система

 Кожа (изменение окраски: побледнение, покраснение, эритема). Отёки (их локализация). Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их локализация). Дерматографизм, акроцианоз, оволосение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение, деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпатикалгии. Ортокиностатические пробы.

49

Тазовые функции

 Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание.

Высшие корковые функции

 Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счёта. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гностических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.

Общая оценка психической сферы

 Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легко или с трудом общается с окружающими, врачом). Отношение к своему заболеванию (критическая оценка). Эмоциональная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навязчивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.

50