5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Особенности формулировки диагнозов в гепатологии

При формулировке диагноза "хронический гепатит" необходимо учитывать:

1)этиологию заболевания;

2)активность воспалительного процесса (по уровню биохимических маркеров или гистологического исследо­ вания ткани печени);

3)стадию фиброза (по данным фибротеста или его аналогов, фибросканирования печени или гистологического исследования ткани печени);

4)наличие осложнений.

Диагноз хронического вирусного гепатита В включает в себя:

наличие или отсутствие дельта-агента;

степень активности по уровню АЛТ (минимальная при АЛТ менее 5 ВГН, умеренная от 5 до 10 ВГН и высокая свыше 10 ВГН) или по результатам гистологического исследования;

фазу естественного течения ВГВ-инфекции (фаза иммунной толерантности, фаза иммунной реактивности, фаза неактивного носительства или HBeAg-неактив- ная хроническая ВГВ-инфекция, HBeAg-негативный

хронический гепатит В, фаза латентного течения или HBsAg-негативная фаза).

Диагноз хронического вирусного гепатита С включает всебя, помимо данных о собственно гепатитах, следующее:

фазу (репликативная, нерепликативная),

генотип вируса (1а, 1b, 2, 3, 4, 5, 6).

Вдиагнозе аутоиммунный гепатит необходимо отразить классификацию заболевания (I или II тип) (табл. 27) с указанием всех возможных данных о собственно гепатите (активность, стадия фиброза, осложнения).

Пример диагноза 58 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза иммунной реактивности, высокая гистологическая активность (METAVIR А3, F2).

121

 Пример диагноза 59 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа, высокой степени активности.

Таблица 27. Классификация аутоиммунного гепатита (Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, РГА, 2013; EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, 2015)

I ANA и/или SMA и/или anti-SLA/LP  HLA-DR3, DR4, DR13

II Anti-LKM-1 и/или anti-LC1 и/или anti-LC3 и/или anti-LCM-3  HLA-DR3, DR7

Пример диагноза 60 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитолитическая активность.

При формулировке диагноза "Цирроз печени" обязательно знать: в структуре диагноза необходимо прежде всего отражать этиологию заболевания. В случае если после тщательного обследования пациента причину цирроза уточнить не удаётся, то выставляется диагноз криптогенного цирроза печени.

Этиология цирроза печени (Mark Feldman et al.)

Причины цирроза:

1.Вирусные:

HBV,

HCV,

HDV.

2.Аутоиммунные:

аутоиммунный гепатит,

первичный билиарный холангит,

первичный склерозирующий холангит.

3.Токсические:

алкоголь,

мышьяк.

122

4. Метаболические:

 дефицит альфа-1-антитрипсина,  галактоземия,  болезни накопления гликогена,  гемохроматоз,

 метаболический (неалкогольный) стеатогепатит,  болезнь Вильсона—Коновалова.

5. Билиарные:  атрезии,

 холедохолетиаз,  опухоли.

6. Сосудистые:

 синдром Бадда—Киари,  кардиальный фиброз.

7. Ятрогенные:

 повреждение билиарного дерева,  лекарства: высокие дозы витамина А, метотрексат.

Так как под циррозом печени, согласно гистологическим классификациям, понимается наиболее поздняя, последняя, стадия фиброза, то дальнейшее морфологическое уточнение в структуре диагноза (например, фиброз IV или узловой цирроз) является избыточным.

В структуре диагноза необходимо указывать степень тяжести (класс) по Чайлд—Тюркотт—Пью (Child—Turcotte—Pugh) (табл. 28).

Таблица 28. Классификация цирроза печени по степени тяжести по Чайлд—Тюр- котт—Пью, 1964

Примечание. Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям: класс А (компенсированный) — 5–6 баллов; класс В (субкомпенсированный) — 7–9 баллов; класс С (декомпенсированный) — 10–15 баллов. СК — сыворотка крови.

123

В случае если пациент нуждается в трансплантации печени, необходимо помимо степени тяжести указывать индекс по MELD (Model for End-stage Liver Disease). Индекс MELD

рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (9,57Ln (уровень креатинина) + 3,78Ln (уровень общего билирубина) + + 1,12 (МНО)) + 6,43.

Максимальное значение для индекса MELD — 40. При MELD > 35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев; от 20 до 34 баллов — в 10–60%; при MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным.

Далее в диагнозе отражаются все клинические проявления и осложнения цирроза печени.

Печёночная портальная гипертензия оценивается по данным ЭГДС, в ходе проведения которой уточняется наличие варикозно расширенных вен пищевода и степень их выраженнос­ ти, признаков портальной гастропатии; а также наличие асцита (указывается степень) по данным физикального обследования и УЗИ органов брюшной полости. В диагноз выносятся и такие проявления портальной гипертензии, как спленомегалия или гиперспленизм.

Печёночная недостаточность (как правило хроническая): в структуре диагноза уточняется наличие и степень печёночной энцефалопатии, наличие гипоальбуминемии, геморрагического синдрома и желтухи.

Особое место в структуре диагноза занимает печёночная энцефалопатия, которая может возникать в результате печёночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови (портальной гипертензии). В отношении печёночной энцефалопатии всегда уточняется форма (минимальная, хроничес­ кая или рецидивирующая) и стадия печёночной энцефалопатии

(табл. 29).

Классификация варикозных вен пищевода по степени выраженности*:

I степень — диаметр вен 2–3 мм,

II степень —диаметр вен 3–5 мм,

III степень — диаметр вен > 5 мм.

*Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени,

2016 г.

124

Классификация асцита (IAC, 2003, в модификации):

I степень — незначительный асцит, выявляемый только при УЗИ,

II степень — умеренный асцит с симметричным растяжением живота,

III степень — массивный асцит с выраженным напряжением живота.

Таблица 29. Стадии печёночной энцефалопатии (Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2016 г.)

Указывается наличие осложнений. Наиболее важные: кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (с датой и методом коррекции), инфицирование асцитической жидкости (табл. 30), гепаторенальный синдром, инфекционные осложнения, тромбоз воротной вены.

В отношении гепаторенального синдрома необходимо указывать его тип (1 или 2). Однако с учётом мировых тенденций, следует использовать такие определения как ГРС-ОПП (гепаторенальный синдром с острым почечным повреждением) и ГРС-ОБП или ГРС-ХБП (гепаторенальный синдром с острой болезнью почек и гепаторенальный синдром на фоне хронической болезни почек)*.

*Ojeda-Yuren A.S., Cerda-Reyes E., Herrero-Maceda M.R., Castro-Narro G., Piano S.

An Integrated Review of the Hepatorenal Syndrome // Ann. Hypotol. Vol. 22, 100236.

Doi: 10.1016/j.aohep.2020.07.008.

125

Таблица 30. Классификация инфицированных асцитов (P. Gines, 2005)

 Пример диагноза 61 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс В по Чайлд—Тюркотт—Пью (9 баллов). Печёночная портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени, спленомегалия, асцит I степени. Хроническая печёночная недостаточность: гипоальбуминемия, минимальная пе­ чёночная энцефалопатия.

Осложнение: Кровотечение из-за варикозного расширения вен пищевода (лёгкая кровопотеря) от дд/мм/гггг. Лигирование варикозного расширения вен пищевода (дд/мм/гггг).

Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, болевая форма, фиброзно-склеротический, редко рецидивирующий, в стадии ремиссии.

 Пример диагноза 62 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Цирроз печени, в исходе аутоим­ мунного гепатита I типа, класс С по Чайлд—Тюркотт—Пью (13 баллов), MELD 34 балла. Печёночная портальная гипертензия: ВРВ 3 степени, гиперспленизм, напряжённый асцит. Хроническая печёночная недостаточность: гипоальбуминемия, хроническая печёночная энцефалопатия III стадии, желтуха, геморрагический синдром.

Осложнение: Спонтанный бактериальный перитонит. ГРСОПП (ГРС 1 типа).

Сопутствующие заболевания: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, неактивная фаза. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.

126

При формулировке диагноза "Алкогольная болезнь печени" в структуре диагноза необходимо учитывать клиническую форму (алкогольный стеатоз печени, острый гепатит (латентный, желтушный, холестатический, фульминантный), хронический гепатит, алкогольный цирроз).

 Пример диагноза 63 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: ост­ рый алкогольный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Осложнения: Портальная гипертензия: асцит I степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, редко рецидивирующий, стадия ремиссии.

 Пример диагноза 64 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: хронический алкогольный гепатит, умеренная цитолитическая активность, стадия фиброза F3 (фибросканирование печени).

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка,

не ассоциированная с H. pylori, в стадии ремиссии.

Особенности формулировки диагнозов в гастроэнтерологии

Формулировка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) должна включать её стадию.

Эндоскопическая классификация ГЭРБ (10-й Всемирный съезд гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994):

Стадия А Одно или более поражений слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограни­ ченное пределами складки слизистой оболочки.

Стадия B Одно или более поражений слизистой оболочки (эро­ зия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограни­ ченное пределами складки слизистой оболочки.

Стадия C Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает­ менее 75% окружности пищевода.

127

Стадия D Поражениеслизистойоболочкираспространяетсяна 75% и более окружности пищевода.

 Пример диагноза 65 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная).

 Пример диагноза 66 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В.

Формулировка диагноза хронического гастрита включает следующие компоненты:

обязательно указание этиологии гастрита; в случае, если причину заболевания уточнить не удаётся, возможна формулировка "неуточнённый гастрит (дуоденит)";

указывается клиническая стадия заболевания (обост­ рение, ремиссия);

стадия и степень гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) в случае, если проводи-

лось гистологическое исследование.

Пример диагноза 67 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Н. pylori, степень I ... стадия 0 (по OLGA), в стадии обострения.

 Пример диагноза 68 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический гастрит, аутоиммунный, степень II, стадия III (по OLGA), в стадии обострения.

Осложнение: В12-дефицитная анемия тяжёлой степени.

Формулировка диагноза язвенной болезни желудка и две­ надцатиперстной кишки включает следующие компоненты:

1.Наличие H. pylori:

ассоциированная с H. pylori,

не ассоциированная с H. pylori.

2.Локализация язвенного дефекта:

кардиальный отдел желудка,

субкардиальный отдел желудка,

128

тело желудка,

антральный отдел желудка,

пилорический отдел желудка,

луковица двенадцатиперстной кишки,

постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки,

сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.По числу язвенных поражений:

одиночные,

множественные.

4.По размеру язвенного дефекта:

малых размеров (до 0,5 см в диаметре),

средних размеров (до 0,6–1,9 см в диаметре),

больших размеров (2,0–3,0 см в диаметре),

гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).

5.Стадия течения заболевания:

обострение,

рубцевание,

ремиссия,

рубцово-язвенная деформация.

6.Наличие осложнений:

кровотечение (табл. 31),

прободение,

пенетрация,

рубцовый или рубцово-язвенный стеноз привратника.

7.Характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Таблица 31. Клинико-лабораторные показатели для определения тяжести кровопотери при гас­тродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (1974)

129

 Пример диагноза 69 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori, с локализацией язвы в антральном отделе (0,7 см), в стадии обострения.

 Пример диагноза 70 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, не ассоциированная с H. pylori, с локализацией в теле желудка (1,2 см), впервые выявленная.

 Пример диагноза 71 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, множественные язвы луковицы (до 0,5 см), в стадии обострения.

 Пример диагноза 72 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии рубцевания (стадия "красного" рубца).

Классификация хронического панкреатита*:

*Хронический панкреатит. Клинические рекомендации, 2020.

130