- •Р. Я. МЕШКОВА
- •Смоленск 1998
- •Содержание
- •Р. Я. МЕШКОВА
- •РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (APC)
- •Роль эффекторных Т-клеток
- •Механизмы T-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных CD4 T-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИДОВ ВАКЦИН
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •Подкожное введение
- •Одновременная множественная вакцинация
- •Оральное введение вакцин
- •Назальная иммунизация
- •Отклонения от техники вакцинации
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ
- •Задачи отдельных этапов реализации РПИ
- •Итоги РПИ-1 и РПИ-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита B
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология ЦНС
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ
- •8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
- •Вакцина БЦЖ
- •Вакцина против полиомиелита
- •ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •АКДС-вакцина
- •АДС и АС-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита B
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- •Приложение 1
- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПРИКАЗ № 375 от 18.12.97
- •ПРИКАЗЫВАЮ:
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО НА ЭНДЕМИЧНЫХ ИЛИ ЭНЗООТИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
- •ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •Приложение 2
- •"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- •Глава I. Общие положения
- •Статья 1. Основные понятия
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 14. Государственный контроль медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 15. Обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами
- •Статья 16. Особенности лицензирования видов деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения
- •Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
при бронхоспазие - эуфиллин 2% раствор 4 мг/кг, кортикостероиды 1-2 мг/кг в сутки, антигистаминные средства.
4.Снижение температуры тела ниже 35,5oС, сонливость - антигистаминные препараты, биостимуляторы (например, экстракт элеутерококка 1 капля на год жизни).
5.Приступ бронхиальной астмы - эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза в день до купирования приступа.
<P>6. Местные реакции (гиперемия более 8 см), отек - антимедиаторные средства, перитол в возрастной дозе 5-7 дней, глюконат кальция, местно - примочки с сернокислой магнезией, йодная сетка.
7. Осложнения БЦЖ-вакцинации, местные - применение местно и внутрь специфических противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и др.), хирургическое лечение.
Следует помнить, что у каждой вакцины имеются прививочные реакции, не требующие применения лекарственных средств.
10.НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кратко охарактеризуем принципы терапии некоторых состояний.
1. Гипертермия (t > 38,6oС) - жаропонижающие средства в возрастной дозе (например, парацетамол, панадол и т.п.) - 1-3 раза в день до снижения температуры до 38,0oС, продолжать 1-2 дня; либо - литическая смесь. Антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения в течение 5-6 дней после вакцинации.
2. Судорожный синдром - диазепам 0,05 мг/кг в/м/; сульфат магния 25% - 0,2 мл/кг в/м. а) фебрильные судороги - дополнительно: жаропонижающие средства, седуксен 0,5% раствор в/м 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1,0 мл - 7 мес. - 2 года, 1,0-2,0 мл детям старше 2-х лет, либо в/в струйно. В тяжелых случаях - ГОМК (оксибутират натрия) - в/в медленно 50-100 мг/кг массы тела в 30,0-50 мл. физ. раствора. б) афебрильные судороги - противосудорожные средства, в дальнейшем - консультация невропатолога.
3.Анафилактический шок, коллаптоидное состояние - адреналина хлорид 0,1% п/к или в/м в дозе 0,3-0,5 мл каждые 10-15 минут до улучшения состояния. При п/к введении вакцины вторую дозу адреналина следует ввести в место инъекции, тогда как при в/м - этого делать нельзя, т.к. симпатомиметики расширяют сосуды мышц. В этом случае при возможности на конечности накладывают жгут (Таточенко В.И., 1997). При отсутствии эффекта - введение адреналина в 10-20 мл физ.раствора в/в (или мезатон 1% раствор 0,1-0,3 мл или норадреналин гидротартрат 0,2% 0,5- 1,0 мл), п/к кофеин 10% раствор 1,0-1,5 мл, кислород, инфузии реополиглюкина, плазмы и других растворов, при нарушении дыхания - лобелин 1% раствор 0,1-0,5 мл, искусственная вентиляция, при бронхоспазие - эуфиллин 2% раствор 4 мг/кг, кортикостероиды 1-2 мг/кг в сутки, антигистаминные средства.
4.Снижение температуры тела ниже 35,5oС, сонливость - антигистаминные препараты, биостимуляторы (например, экстракт элеутерококка 1 капля на год жизни).
5.Приступ бронхиальной астмы - эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза в день до купирования приступа.
<P>6. Местные реакции (гиперемия более 8 см), отек - антимедиаторные средства, перитол в возрастной дозе 5-7 дней, глюконат кальция, местно - примочки с сернокислой магнезией, йодная сетка.
7. Осложнения БЦЖ-вакцинации, местные - применение местно и внутрь специфических противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и др.), хирургическое лечение.
Следует помнить, что у каждой вакцины имеются прививочные реакции, не требующие применения лекарственных средств.
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Адъювант - субстанции, иногда включаемые в формулу вакцины для усиления иммуностимулирующих свойств вакцины.
Активный иммунитет - иммунитет, возникающий в ответ на стимуляцию причинно-значимыми возбудителями. Естественный приобретенный активный иммунитет возникает вследствие переболевания. Искусственный приобретенный активный иммунитет может быть индуцирован вакцинацией.
Анатоксин - инактивированный токсин, используется для иммунизации против ряда специфических бактерий.
Антиген - субстанция, индуцирующая иммунный ответ.
Антитела - растворимые белковые молекулы, продуцируемые и секретируемые B-клетками в ответ на антиген и способные связывать этот специфический антиген.
Антитело-опосредованный иммунитет (гуморальный иммунитет) - иммунная защита, обеспечиваемая
B-клетками, которые секретируют антитела в ответ на антиген (в отличие от обеспечиваемого прямым действием иммунных клеток или клеточного иммунитета).
Ацеллюлярная защита - бесклеточная вакцина, содержит только части цельной клетки.
Бустерная иммунизация - это вторичная, третичная и т.д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение АКДС-вакцины, 2-е, 3-е, 4-е введение ОПВ).
Вектор - бактерии или вирусы, которые не являются причиной болезни у человека и используются в генно-инженерных вакцинах для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены, с целью индукции иммунного ответа на них.
B-клетки (B-лимфоциты) - малые белые клетки крови, обеспечивающие иммунную защиту. Происходят из костного мозга и превращаются в плазматические клетки, продуцирующие антитела.
Гуморальный иммунитет - иммунная защита, обеспечиваемая растворимыми факторами, такими как антитела, которые циркулируют в жидкостях организма, преимущественно в сыворотке и лимфе.
ДНК-вакцина - это вакцина, состоящая только из ДНК, которая не инкапсулирована. Генетический материал вводится непосредственно вакцинируемому реципиенту.
Живая аттенуированная вакцина - вакцина, у которой биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко ослабена.
Иммунитет слизистых - слизистые - это линии защиты организма, открытые во внешний мир, такие как полость рта, носа, влагалища, прямой кишки. Иммунитет зависит от иммунных клеток и антител, присутствующих в репродуктивном, респираторном, гстро-интестинальном трактах и других слизистых мембранах.
Иммуногенность - способность стимулировать иммунный ответ.
Иммунологическая память - это способность иммунной системы к ответу более быстрому и эффективному на антиген, с которым организм встречался ранее.
Иммуносупрессия - способность снижать иммунный ответ (например, лекарства, используемые для предотвращения отторжения трансплантанта, являются иммуносупрессивными).