Клиническая иллюстрация №2 (наблюдение д.М. Хендерсон, 1997)

Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, на вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот период она похудела на 18 кг. Частота стула у пациентки составляет обычно 3—4 раза в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализировалась.

Очевидно, что в настоящее время больная страдает хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Вздутие живота, диарея и изменения в стуле свидетельствуют о нарушении всасывания углеводов. Наличие зловонного стула свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Похудание также позволяет предположить развитие синдрома мальабсорбции.

Пациентка выглядит истощенной, пальпация живота — без особенностей, в кале нет скрытой крови. Результаты проведенных тестов не выявили нарушений функции печени, почек; содержание в крови электролитов в пределах нормы. Однако наблюдалось снижение уровня альбумина в крови до 26 г/л, а также снижение содержания гемоглобина до 110 г/л и уменьшение среднего объема эритроцитов; уровень железа в крови снижен, а железосвязывающая способность сыворотки повышена.

Уменьшение уровня альбумина в крови может свидетельствовать либо о нарушении функции печени, либо о потере белка через желудочно-кишечный тракт. Так как функция печени не нарушена, следовательно, снижение уровня альбумина связано с наличием мальабсорбции, при которой наблюдается недостаток всасывания аминокислот. Возможна железодефицитная анемия, поскольку низкий уровень железа в крови и снижение уровня гемоглобина свидетельствуют о нарушении всасывания железа в дистальной части тонкой кишки. Кроме того, отсутствие крови в кале позволяет исключить наличие постгеморрагической анемии.

При предполагаемом синдроме мальабсорбции целесообразно провести ксилозный тест. При его проведении больная в течение 5 ч выделила 2.2 г ксилозы. Кроме того, необходимо провести рентгенологическое исследование тонкой кишки и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией двенадцатиперстной кишки.

Результаты D-ксилозного теста подтвердили наличие синдрома мальабсорбции и нарушений слизистой оболочки кишечника. Рентгенологическое исследование выявило уменьшение складчатости слизистой оболочки тонкой кишки, что свидетельствует о ее диффузном вовлечении в патологический процесс. Биопсия выявила атрофию ворсинок, лимфоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки, обилие межэпителиальных лимфоцитов, удлинение кишечных крипт. Эти изменения позволяют предполагать спру (целиакию).

Больной была рекомендована безглютеновая диета, в результате соблюдения которой через несколько недель исчезли диарея, вздутие живота и начала увеличиваться масса тела. Но через 2 года больная вновь стала жаловаться на разлитую боль в животе и диарею, несмотря на соблюдение безглютеновой диеты. За 2 мес она опять похудела на 10 кг. Было повторено рентгенологическое исследование тонкой кишки.

Если при соблюдении безглютеновой диеты вновь появляются жалобы на боли в животе и наблюдается снижение массы тела, это свидетельствует о начавшемся рецидиве синдрома мальабсорбции, т. е. об осложнении течения целиакии. На рентгенограмме выявляются нарушение структуры кишечника с участками расширения и сужения просвета кишки, нарушение расположения кишечных петель, а также целостности слизистой оболочки, что свидетельствует о ее инфильтрации. Все это похоже на лимфому, которая может развиваться у больных с целиакией.

Для уточнения диагноза были проведены радиологические исследования, диагностическая лапаротомия, и на основании биопсии был поставлен диагноз Т-клеточной лимфомы. Онкологом рекомендована лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, а от пациентки получено согласие на это лечение.