6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (37)

сматриваются

сегодня

под

многократных повторных эндо-

результаты

всех

эндоскопичес-

«иным углом зрения», чем в на-

скопий «вслепую» (без данных

ких исследований, проведенных

чале и середине ХХ в.

традиционной

рентгенологии

больным за период с 1980 по

По существу, решение ука-

с указанием локализации участ-

2005 г. с взятием 3–8 биопта-

занной проблемы кроется в свое-

ка

бластоматозной инфильтра-

тов. В значительно меньшем ко-

временном

выявлении диффуз-

ции) и при их малой эффектив-

личестве случаев, но в достаточ-

ных и смешанных форм рака,

ности

к позднему выявлению

ном для оценки роли и места в

в

последние

годы

существенно

рака. Каждый из применяемых

диагностике

заболевания

вы-

доминирующих в его морфоло-

сегодня методов

вносит свою,

полнены УЗИ, РКТ и МРТ как

гии. Исходя из этого, рентгено-

свойственную только ему, ин-

непосредственно желудка, так и

логическими

признаками,

поз-

формацию

в общий комплекс

органов брюшной полости и за-

воляющими

выявлять

такие

инструментального

обследова-

брюшинного пространства.

формы, должны стать неров-

ния. Современная лучевая диа-

Помимо стандартного морфо-

ность

контура

желудка

при

гностика и эндоскопия не долж-

логического

исследования

пре-

плотном его наполнении и утол-

ны

конкурировать,

как

это

паратов резецированных желуд-

щение

стенки

при

двойном

представляют многие, а обязаны

ков была применена специально

контрастировании,

поскольку

дополнять друг друга, и только

разработанная совместно с мор-

именно эти

лучевые

симптомы

такой подход, по нашему мне-

фологами

методика

изучения

позволяют

визуализировать

нию, является залогом своевре-

внутристеночно

растущих

опу-

и

фиксировать

внутристеноч-

менного распознавания злокаче-

холей. Она включала изучение

ный

бластоматозный

инфильт-

ственных новообразований.

параллельных полосок, выде-

рат – основной макроморфоло-

В качестве основной базы для

ленных из стенки желудка от

гический (эндофитный)

компо-

анализа результатов собственных

одного края резекции до друго-

нент опухоли [9, 10, 14, 15].

исследований взяты только слу-

го с последующим их направ-

Иначе говоря, весь принятый на

чаи

радикального оперативного

ленным гистологическим иссле-

данном этапе симптомокомплекс

лечения рака желудка в хирурги-

дованием. Материал

оценивали

рентгенологических признаков,

ческих

отделениях

МОНИКИ

по Международной гистологиче-

связанных с поиском изменений

им М.Ф. Владимирского в пери-

ской классификации (ВОЗ) [5].

рельефа желудка, в весьма зна-

од 1971–2005 гг. Всего под на-

Исследования

последних

чительной

степени

уменьшил

блюдением

находилось

1438

десятилетий,

проведенные в

свою

диагностическую

потен-

больных раком желудка. Из них

МОНИКИ, убедительно демон-

цию и, по сути, потерял свое

радикально

прооперировано

стрируют тенденцию роста час-

значение. Более того, современ-

1258, у остальных 180 пациентов

тоты рака верхнего отдела же-

ная эндоскопия, включая хро-

опухоли признавались неопера-

лудка,

диагностика которого

могастроскопию,

прекрасно

бельными из-за глубокого прора-

особенно трудна, с соответству-

справляется

с

диагностикой

стания в соседние органы и тка-

ющим снижением числа случаев

морфологических

форм

рака

ни или из-за обширного метаста-

дистального рака (рис. 1). От-

желудка,

характеризующихся

зирования.

Морфологический

мечаемый рост сочетается с уве-

обязательными

проявлениями

диагноз основывался на данных

личением частоты диффузных и

на поверхности слизистой обо-

макро- и микроморфологическо-

смешанных форм (рис. 2). Все

лочки, но при этом сохраняются

го исследования резецированно-

это является

неопровержимым

ощутимые трудности в выявле-

го желудка. В случаях неопера-

доказательством

требующейся

нии внутристеночных (эндофит-

бельных опухолей морфологиче-

коррекции взглядов на клиниче-

ных) форм [4, 8].

ская верификация проводилась

скую симптоматику рака желуд-

В то же время мы считаем,

по

результатам

биопсии

либо

ка,

методико-семиотические

что

в

принципе

некорректно

изучения материала, взятого во

принципы его лучевой диагнос-

сравнивать

традиционный раз-

время

паллиативной

операции

тики и эндоскопической визуа-

дел лучевой диагностики (клас-

или

эксплоративной

лапарото-

лизации.

сическую рентгенологию) и эн-

мии.

Современное

традиционное

доскопию

по

эффективности

В комплекс специальных ди-

рентгенологическое

исследова-

выявления

рака

желудка.

агностических

исследований

ние желудка существенно отли-

Любая попытка сравнения не-

входило традиционное рентге-

чается от принятого в первой

пременно ставит вопрос о при-

нологическое исследование

же-

половине

XX

в.

Благодаря

оритете в

выборе

конкретного

лудка (плотное наполнение ба-

предложенной методике двойно-

метода исследования для диа-

риевой

взвесью,

а

с 1980 г.

го контрастирования оно стало

гностики того или иного заболе-

и двойное

контрастирование).

комбинированным, что позволя-

вания, и рак желудка тут не

Принимая во внимание преобла-

ет оценить толщину стенки ор-

исключение. Это,

в

конечном

дание внутристеночно растущих

гана и на этом основании вы-

итоге,

приводит

к

проведению

опухолей,

проанализированы

явить

даже

относительно

на-

Обмен опытом

55 %

50

48,4 (90)

47,0 (87)

44,4 (84)

45,1 (79)

45

39,2 (73)

40

37,3 (69)

37,6 (71)

39,0 (71)

35,5 (61)

34,9 (59)

32,6 (57)

35

34,3 (59)

33,7 (57)

31,3 (57)

30

31,4 (53)

22,3 (39)

30,2 (52)

29,6 (54)

25

20

15,7 (29)

18,0 (34)

15

12,4 (23)

10

5

0

1971–1975

1976–1980

1981–1985

1986–1990

1991–1995

1996–2000

2001–2005

Проксимальный отдел

Дистальный отдел

Прочая локализация

Рис. 1. Частота локализации рака в желудке в зависимости от анатомического отдела за период с 1971 по

2005 г. (на материале 1258 препаратов радикально прооперированных желудков), % (абс. число)

чальные проявления ее бласто-

полипозиционность,

поскольку

нотелевидения,

без

которого в

матозной инфильтрации. Тем не

при небольших размерах ново-

настоящее

время

невозможно

менее, многокомплексное тради-

образований и слабой выражен-

получить

качественное изобра-

ционное рентгенологическое ис-

ности морфологических

прояв-

жение

имеющейся

патологии

следование необходимо приме-

лений начальных форм рака ор-

(рис. 4).

нять наиболее разумно с макси-

ганические

изменения

могут

Следующий

основополагаю-

мально возможными элемента-

быть «перекрыты» различными

щий принцип – обязательность

ми его эффективности и обяза-

элементами

визуализируемой

фиксирования полученного изо-

тельным учетом всех составных

картины желудка в целом [12].

бражения, так как высокой до-

фрагментов (рис. 3). Одним из

Задача

рентгенолога

при этом

стоверности двойного контрасти-

них

является

стандартизация

создать

оптимальные

проекци-

рования

можно

добиться лишь

всего

цикла

исследования –

онные

условия для выявления

при наличии достаточного коли-

подход, позволяющий с макси-

признаков,

дающих

возмож-

чества рентгенограмм всех час-

мальной эффективностью объе-

ность с определенной степенью

тей органа. Это правило отно-

динить экономические и диагно-

достоверности оценить

состоя-

сится и к плотному наполне-

стические

аспекты

рентгеноло-

ние желудка. Во-вторых, речь

нию – одному из главных эле-

гии. Он

включает,

во-первых,

идет об использовании

рентге-

ментов методики традиционного

80

%

68,1 (145)

75

70

62,1 (136)

65

55,5 (112)

60

55

43,1 (88)

50

37,7 (81)

45

36,4 (71)

36,3 (69)

40

29,7 (60)

32,8 (67)

35

25,1 (55)

33,0 (71)

33,9 (66)

35,8 (68)

23,0 (49)

30

25

14,9 (30)

29,3 (63)

29,7 (58)

27,9 (53)

20

8,9 (19)

12,8 (28)

24,0 49)

15

10

5

0

1971–1975

1976–1980

1981–1985

1986–1990

1991–1995

1996–2000

2001–2005

Перстневидноклеточный и недифференцированный рак

Аденокарцинома кишечного типа

Аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом

Обмен опытом

В

А

Б

Г

Е

Ж

Д

контарастировании – задняя ле-

гического исследования позволи-

ристеночно растущих опухолей.

вая

косая, прямая,

передняя

ли, во-первых, получить новые

В этом есть одно из «слабых

правая косая. При проведении

данные о возможностях рентге-

мест»

современной

симптомати-

исследования по указанной про-

нологического выявления рака

ки рака желудка, а значит, и

грамме каждый из отделов же-

желудка, особенно его диффуз-

возможностей

его

распознава-

лудка визуализируется как при

ных форм, во-вторых, значи-

ния.

Одним

из

характерных

плотном наполнении

бариевой

тельно пополнить результаты на-

признаков «малого» рака являет-

взвесью, так и при двойном кон-

учного поиска в изучении этой

ся неровность контура желудка

трастировании и тем самым со-

проблемы [10, 13, 14, 25].

на

небольшом

протяжении

здаются оптимальные

условия

В настоящее время все уст-

(1–3 см), выявляемая при плот-

для фиксирования двух веду-

ремления, связанные с диагнос-

ном наполнении (рис. 7). Ригид-

щих

рентгенологических при-

тикой рака желудка, должны

ность стенки желудка, свойст-

знаков рака желудка – неров-

быть направлены на выявление

венная распространенным фор-

ность его контура и утолщение

его малых форм. Принятые кри-

мам рака, обычно определяется

стенки (рис. 6).

терии для их диагностики, по су-

лишь при размерах опухоли 3 см

Таким образом, качественные

ществу, не учитывают специфи-

и более и, как правило, сочетает-

изменения методики рентгеноло-

ки начальных проявлений внут-

ся с наличием изъязвлений [9].

Обмен опытом

Б

В

А

Г

Д

Е

Обмен опытом

возможность

одновременного

исследования многих органов и

систем брюшной полости и за-

брюшинного пространства дела-

ют УЗИ наиболее предпочти-

тельным

методом

первичного

обследования больных с заболе-

Б

ваниями органов желудочно-ки-

шечного тракта.

В настоящее время нашими

коллегами

предложены

основ-

А

ные УЗ-симптомы внутристе-

ночной бластоматозной инфиль-

трации – утолщение стенки же-

лудка в области поражения и

значительное

изменение

ее

структуры

с

нарушением

на

этом уровне нормального пяти-

слойного строения. В процессе

УЗ-исследования

утолщение

Г

стенки всегда остается стабиль-

ным (в отличие от псевдоутол-

В

щений, нередко имеющих место

и при РКТ желудка) за счет

Рис. 6. Больной А. 67 лет. Диагноз: рак желудка.

проходящей

перистальтической

А – рентгенограмма желудка (плотное наполнение, вертикальное

волны. Утолщение стенки же-

положение, прямая проекция): контур малой кривизны неровный, не

лудка

по

ходу

опухолевой

ин-

большое втяжение в виде площадки протяженностью около 2,5–3 см с

фильтрации может быть равно-

характерными «засечками» по краям, отображающими границы внут

мерным и неравномерным. При

ристеночного инфильтрата (стрелка).

утолщении до 8–10 мм оно, как

Б – рентгенограмма желудка (двойное контрастирование, горизон

тальное положение, прямая проекция): стенка тела на протяжении до 3 см

правило, равномерное, с ровны-

утолщена, ригидна за счет внутристеночной инфильтрации (стрелка).

ми четкими контурами, что яв-

Заключение: малый инфильтративный рак угла желудка.

ляется характерным признаком

В – макропрепарат резецированного желудка: стенка уплотнена,

относительно раннего рака же-

определяется небольшое пуповидное втяжение с конвергенцией визу

ально не измененных складок слизистой оболочки (стрелки).

лудка.

При

распространенном

Г – фрагмент макропрепарата (полоска): стенка желудка утолщена

раке утолщение стенки достига-

на протяжении около 3 см за счет опухолевой инфильтрации подслизи

ет 15–20

мм,

внутренний

ее

стого слоя (стрелки). Гистологически: аденокарцинома с перстневид

контур

неровный,

бугристый.

ноклеточным компонентом

При этом у некоторых больных

наряду с утолщением и измене-

шла на качественно новый уро-

ночной

локализации бластома-

нием

пятислойной

структуры

вень. Появление такого мощно-

тозной

инфильтрации)

либо

стенки

желудка

может

четко

го арсенала средств привело к

следует уточнить такие важные

выявляться и экзофитный ком-

повышению интереса специали-

детали,

как

распространение

понент

опухоли, выступающий

стов к новейшим диагностичес-

опухоли на соседние анатомиче-

в его просвет (рис. 9). При ло-

ким методам, основанным

на

ские

структуры,

метастазы

и

кализации опухоли в антраль-

получении компьютерного изоб-

т. д. [3, 11, 14].

ном отделе желудка с пораже-

ражения

и

возможностях

его

Одним из современных мето-

нием всех его стенок УЗ-карти-

компьютерной обработки. Арсе-

дов лучевой диагностики явля-

на соответствует

изображению

нал современных средств диа-

ется УЗИ. В последние годы

«ракового канала».

гностики рака желудка попол-

УЗИ прочно заняло место ос-

Важнейшим

преимуществом

нился исследованиями, позволя-

новного

метода

в диагностике

УЗИ, по нашему мнению, явля-

ющими внести ясность в случа-

заболеваний

паренхиматозных

ется возможность

получения с

ях, когда достоверно не удается

органов брюшной полости, и его

его помощью относительно на-

подтвердить диагноз рака же-

результаты во многом определя-

чальных проявлений рака про-

лудка при гистологическом ис-

ют диагностический поиск. Про-

тяженностью около 3 см, в этих

следовании

биоптатов, взятых

грессивное развитие ультразву-

случаях

определяется пораже-

во время эндоскопии (из-за от-

ковой

техники,

относительная

ние желудочной стенки с уме-

носительно глубокой внутристе-

экономичность,

безвредность,

ренно выраженным, но стойким

Обмен опытом

Д

Г

А

Б

В

Б

Г

Д

А

В

Рис. 8. Больная К. 60 лет. Диагноз: рак желудка.

Обмен опытом

лудка (поперечного) у некото-

рых пациентов, в частности у

гиперстеников [16]. Однако сле-

дует учитывать то обстоятельст-

во, что утолщение желудочной

стенки, не связанное с ее опухо-

левым поражением, никогда не

Б

В

бывает

больше

5–6

мм

(рис. 10).

РКТ способна не только отра-

зить

интрамуральную

опухоле-

А

вую инфильтрацию, но и вы-

явить рак желудка на ранних

стадиях. При этом специфич-

ность метода достигает 93–100%.

В то же время РКТ в полной ме-

ре сохраняет свои ранее извест-

ные

возможности

установить

распространение

опухолевого

процесса на соседние анатомиче-

Г

Д

ские структуры. Однако при оп-

ределении

метастатического

по-

Рис. 9. Больной Т. 64 лет. Диагноз: рак желудка.

ражения

лимфатических узлов

эти возможности сопряжены с

А – рентгенограмма желудка (плотное наполнение, вертикальное поло

определенными

трудностями,

жение, прямая проекция): контур большой кривизны синуса неровный,

так как РКТ позволяет опреде-

подрытый, втянут в полость желудка (стрелки).

лить лишь размеры узлов без

Б, В – УЗИ желудка: на серии эхотомограмм локальное утолщение

стенки большой кривизны синуса протяженностью до 5 см за счет внут

учета

природы

их

увеличения.

ристеночной инфильтрации с соответствующим нарушением на этом

Между тем опухолевая инвазия

уровне ее нормальной пятислойной эхоструктуры (стрелка).

лимфатических

узлов

вовсе

не

Заключение: инфильтративно язвенный рак синуса желудка.

обязательно сопровождается

их

Г – макропрепарат резецированного желудка: кратерообразное углуб

объемным увеличением. В рав-

ление с наличием нависающего над ним инфильтративного вала (стрел

ки), стенка утолщена, видна опухолевая ткань белого цвета, инфильтри

ной мере не всякое увеличение

рующая стенку желудка.

даже перигастральных лимфати-

Д – фрагменты макропрепарата (полоски): стенка желудка утолщена за

ческих узлов непременно обус-

счет опухолевой инфильтрации белого цвета с изъязвлением (стрелки).

ловлено их метастатическим по-

Гистологически: аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом

ражением. Лимфатические узлы

уже

диагностированного

рака

та бария, специально предназ-

диаметром более 20 мм наиболее

на

ближайшие

анатомические

наченная для РКТ желудка.

достоверно содержат метастазы.

структуры и выявлении ближай-

Анализ полученной

симпто-

При диаметре от 11 до 20 мм ве-

ших и отдаленных метастазов.

матики,

отображающей

опухо-

роятность

метастатического

по-

В последние годы возможно-

левую инфильтрацию желудка,

ражения равна 85,8%, а для уз-

сти РКТ желудка оцениваются

базируется на изучении РКТ-

лов диаметром более 20 мм близ-

в более широком аспекте. Ряд

картины

неизмененной

стенки,

ка к 100%. Наиболее достовер-

исследований посвящен диффе-

которая в условиях адекватного

ным критерием поражения явля-

ренциальной

диагностике

с ее

растяжения его полости контра-

ется наличие конгломерата с от-

помощью эпителиальных и не-

стными

веществами

выглядит

дельными узлами более 10 мм в

эпителиальных опухолевых по-

как

резко

очерченная

линия

диаметре.

ражений, а также определению

толщиной 1,5–2,5 мм с четкими

За

сравнительно небольшой

стадии рака. Несмотря на раз-

внутренним и наружным конту-

промежуток времени – с начала

личные

варианты

существую-

рами. Лишь в препилорическом

80-х годов и до настоящего вре-

щих методик РКТ желудка, все

и кардиальном отделах ее тол-

мени – МРТ стала одним из вы-

они имеют одну общую черту –

щина достигает 5–6 мм (в усло-

сокоинформативных

методов

своеобразную

направленность

виях

адекватного

растяжения

лучевой диагностики. Связано

на выявление либо подтвержде-

полости), что может быть объ-

это с тем, что МРТ имеет боль-

ние

наличия

инфильтративных

яснено анатомическим

утолще-

шие преимущества перед други-

опухолей. В качестве контраст-

нием мышечного слоя этих отде-

ми методами лучевой диагности-

ного препарата, кроме воздуха,

лов, а также особенностью ана-

ки. Прежде всего это ее неинва-

используется суспензия сульфа-

томического

расположения же-

зивность, полное отсутствие ио-

Обмен опытом

А

Б

В

Г

Д

Е

низирующего

излучения,

воз-

вует

гомогенному

возрастанию

зуализируется за

исключением

можность получить мультипла-

сигнала на Т2 взвешенных изо-

зоны пищеводно-желудочного

нарное изображение, непревзой-

бражениях (ВИ). При этом ин-

перехода,

переднезадний раз-

денную

контрастность

мягких

тенсивность сигнала на Т1 ВИ

мер которого не более 10 мм.

тканей,

естественный

контраст

имеет промежуточное значение.

Поэтому визуализация стенки в

от движущейся крови, отсутст-

Для

адекватного

растяжения

режиме Т1 всегда связана с опу-

вие артефактов от костных тка-

полости желудка (в зависимости

холевой или воспалительной ин-

ней и газосодержащих струк-

от его размеров по данным тра-

фильтрацией.

тур.

диционного рентгенологическо-

На Т2 ВИ толщина стенки

Благодаря

постоянному

со-

го исследования) объем состав-

желудка на уровне тела (перед-

вершенствованию метода расши-

ляет от 500 до 800 мл.

няя, задняя и малая кривизна)

ряется и сфера его применения.

При заполнении полости же-

составляет

2–4

мм,

большой

Использование воды, на-именее

лудка водой содержимое его на

кривизны и области синуса –

дорогостоящего агента, в каче-

Т1 ВИ имеет сигнал низкой ин-

3–6 мм, что обусловлено осо-

стве

контрастного

препарата

тенсивности, на Т2 ВИ – яркий

бенностями

рельефа

слизистой

для заполнения полости желуд-

за счет длинных Т1 и Т2 воды.

оболочки и более высоким тону-

ка при проведении МРТ наибо-

На Т1 ВИ стенка желудка при

сом циркулярных волокон глад-

лее

оправдано. Вода

способст-

оптимальном растяжении не ви-

ких мышц большой кривизны по