6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (3)

отдают предпочтение медикаментозному лечению.

Длительное и обоснованное использование антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов и омепразола очень часто позволяет добиться хорошего эффекта. И только тогда, когда речь идет о возможной злокачественности одной или нескольких гастрином, возникают строгие показания к хирургическому вмешательству, объем которого до операции трудно предсказать.

В настоящее время ретроспективно с большой долей вероятности можно утверждать, что многие гастрэктомии при синдроме Золлингера–Эллисо- на выполнялись в действительности не при спорадической гастриноме, а при множественных гастриномах, развившихся как МЭН-I. При этом давались ссылки на то, что они были трудно выявляемыми или множественными.

Можно предположить, что не учитывалась большая частота расположения гастрином в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, ревизия которой или не проводилась вообще или была явно неадекватной, без выполнения дуоденотомии. С другой стороны, нельзя не признать, что большинство хирургов не владеет техникой панкреатэктомии.

Да и при спорадических гастриномах, вероятно, гастрэктомия часто проводилась потому, что не учитывались наиболее частая локализация опухоли в так называемом треугольнике гастриномы, ограниченном головкой поджелудочной железы, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и печеночно-дуоденальной связкой, и нередкое расположение ее в стенке двенадцатиперстной кишки.

Резко изменились представления и о наиболее частой локализации спорадических гастрином. Если ранее считалось, что у 80% больных они локализуются в поджелудочной железе и только у 12–20% – в двенадцатиперстной кишке, то в последние годы показано, что у 70–80% гастриномы обнаружены в стенке двенадцатиперстной кишки.

К этому следует добавить, что размер гастрином, расположенных в поджелудочной железе, обычно больше 1 см, а развившихся в стенке двенадцатиперстной кишки – менее 1 см.

Новые данные о локализации гастрином еще раз подчеркивают, почему чаще при синдроме Золлингера–Эллисона проводилась гастрэктомия, а не ее энуклеация. Нередко хирурги настойчиво ревизовали поджелудочную железу, а не двенадцатиперстную кишку, где, как сказано, гастринома локализуется значительно чаще. Простой пальпации кишки нередко недостаточно и требуются дуоденотомия и внутрикишечная пальпация передней и задней стенок кишки.

Поэтому и в настоящее время гастринома нередко обнаруживается лишь на секции больных, умерших после неоднократных операций на желудке, включая гастрэктомию. Хорошо известны

Российский журнал

перипетии, связанные с синдромом Золлинге- ра–Эллисона, к сожалению, и в настоящее время часто нераспознаваемого своевременно.

Совершенно иначе решается вопрос при инсулиномах, развившихся в рамках рассматриваемого синдрома МЭН-I. Оперативное лечение всегда показано, так как трудно контролируемая медикаментозно гипогликемия всегда угрожает жизни больного. Но, как и гастринома, при МЭН-I инсулинома нередко множественная (спорадическая инсулинома почти всегда единичная).

Хирургическая тактика заключается в энуклеации инсулиномы, расположенной в головке поджелудочной железы, или в дистальной или субтотальной панкреатэктомии с целью удаления других инсулином. Если хирург, оперирующий по поводу предполагаемой спорадической инсулиномы, обнаруживает во время операции несколько инсулином, то он должен изменить свою первоначальную точку зрения на гиперинсулинизм в данном конкретном наблюдении, если даже удалось энуклеировать все выявленные инсулиномы.

В связи с изложенным возникает особый вопрос, когда речь идет о рецидиве инсулиномы, если она была доброкачественной и была удалена адекватно. В этом случае, вероятно, правильнее говорить не о рецидиве, а о невыявленных во время первой операции второй–третьей инсулиномах, развившихся как МЭН-I, и которые во время первой операции были гормонально-неак- тивными или очень малоактивными. К тому же следует подчеркнуть, что инсулиномы при МЭН-I обычно доброкачественные.

О только что сказанном тем более можно думать, если уже до первой операции были распознаны гиперпаратиреоз или опухоль гипофиза или они были выявлены после первой операции на поджелудочной железе. Но если гиперпаратиреоз или опухоль гипофиза распознаны до первой операции, то при ее проведении якобы по поводу спорадической инсулиномы тем более надо было исходить из предположения о МЭН-I и настойчиво выявлять не одну, а несколько инсулином.

Более или менее подробно сказано о гастриноме и инсулиноме, потому что они наиболее часто встречаются при МЭН-I и именно в их хирургии

вразных странах накоплен значительный опыт. Определенный опыт накоплен в хирургическом лечении ВИПом при МЭН-I. Другие опухоли встречаются редко. Накопленный опыт в их хирургическом лечении очень незначителен. Но нельзя не подчеркнуть, что глюкагономы и соматостатиномы как спорадические, так и развившиеся в рамках МЭН-I обычно больших размеров и часто злокачественные.

Снакоплением большого опыта можно с полным основанием утверждать, что изменились представления о частоте локализации инсулином

вразных отделах поджелудочной железы. Если ранее считали, что наиболее часто они локализу-

ются в хвосте и теле железы, то в настоящее время можно утверждать, что частота их локализации в разных отделах поджелудочной железы приблизительно одинаковая.

Об этом важно знать потому, что ранее хирурги не очень-то настойчиво ревизовали головку и проксимальную часть тела железы, не обнаружив инсулиному в хвосте или дистальной части железы, тогда как при повторных операциях инсулинома чаще обнаруживалась в тех отделах, которые не были подвергнуты тщательной ревизии при первой операции. Не всегда при первой операции подвергались тщательной ревизии места эктопического расположения инсулином, в частности пилороантральный отдел желудка и стенка двенадцатиперстной кишки.

При обнаружении спорадических инсулином многие хирурги ограничиваются их энуклеацией, тем более если инсулинома была локализована в головке железы или в так называемом крючке.

Из-за возможной малигнизации инсулином некоторые хирурги настаивают на обязательной резекции железы в разных вариантах и различного объема. Но если резекция тела и хвоста поджелудочной железы не столь трудна, если даже и придется выполнить спленэктомию, то панкреатодуоденальная резекция при инсулиномах, локализующихся в головке железы, связана с возможными очень тяжелыми осложнениями, которые не столь редко приводят к летальному исходу. Поэтому большинство хирургов использует различные варианты резекции поджелудочной железы лишь при явных признаках ее злокачественности, прежде всего при ее явном инфильтративном росте.

Разумеется, что если удается выполнить резекцию железы, то удаляются и регионарные лимфоузлы, в которых обнаруживаются метастазы. Если имеются метастаз или метастазы в печени, радикальная операция не исключается. По поводу метастазов в печени производится адекватная операция, обычно одномоментно, реже – в последующем. Может использоваться эмболизация печеночной артерии.

Несколько слов о так называемой слепой резекции хвоста и тела поджелудочной железы, когда наблюдалась как бы типичная клиническая картина гиперинсулинизма, а инсулинома во время операции не выявлена. Такие операции часто неэффективны и в случаях достижения определенного эффекта, поскольку обычно выявлялся микроаденоматоз поджелудочной железы. Но это особый аспект, который до настоящего времени не нашел окончательного решения.

Имеет ли такой микроаденоматоз прямое отношение к проблеме инсулином или в таких случаях речь идет о другом заболевании – незидибластозе, также приводящем к гипогликемическому синдрому, который чаще после указанной резекции железы лишь протекает легче, а не излечивается, так как он поражает многие участки подже-

лудочной железы, остается неясным. Нередко при повторных операциях в оставшихся отделах железы обнаруживают инсулиному.

Нельзя не сказать хотя бы несколько слов о гистологическом исследовании удаленных опухолей. Чаще патогистологи дают заключение о характере опухоли на основании ее островкового происхождения и клинической картины до операции.

Так, если имелась клиническая картина гипогликемических состояний, давалось заключение об инсулиноме. Если же была типичная клиническая картина синдрома Золлингера–Эллисона, то ставился диагноз гастриномы.

Принципиально гистологическое заключение должно основываться на данных иммуногистохимического исследования, при котором выделяются (окрашиваются) специфические клетки, секретирующие тот или иной гормон (гастрин, инсулин, другие гормоны).

Такой иммуногистохимический метод исследования эндокринных опухолей только начинает внедряться в практику. Однако он используется гистоморфологами редко из-за своей дороговизны, но рано или поздно все же получит широкое применение. И можно не сомневаться, что с внедрением иммуногистохимических исследований будут получены интересные факты, которые позволят по-новому оценить то или иное клиническое наблюдение.

Кстати, нельзя не сказать о карциноидных (очень редких) опухолях поджелудочной железы. Некоторые патогистологи ошибочно относят все нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы к карциноидным.

Карциноидные опухоли – это особые опухоли, развивающиеся из клеток Кульчицкого и обусловливающие развитие специфической для них клинической картины, связанной с выработкой биологически активных веществ – гистамина и серотонина. Но, как и карциноиды любой другой локализации, карциноиды поджелудочной железы – другая область клинической медицины.

Обсуждение вопроса о последующем лечении после операции по поводу эндокринной опухоли поджелудочной железы, гиперпаратиреоза или опухолей гипофиза, развивающихся при МЭН-I у конкретного больного, требует прочтения специальной лекции. Но всегда следует помнить, что хирургическое вмешательство по поводу эндокринных опухолей поджелудочной железы – часто далеко не окончание лечения. Ведь определенные жалобы могут появиться не потому, что операция на поджелудочной железе была не радикальной, а потому, что имеется гиперпаратиреоз или опухоль гипофиза.

В начале лекции излагался аспект, важный для хирургии эндокринных опухолей поджелудочной железы и касающийся дооперационной их визуализации.

Чаще названные опухоли имеют небольшие

Российский журнал

размеры, поэтому дооперационная визуализация их локализации даже с использованием самых современных методов часто затруднена. Используются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерно-магнит- ный резонанс (ЯМР), сцинтиграфия рецепторов соматостатина, эндоэхография, селективная ангиография, избирательный забор крови из воротной и печеночных вен.

Разочаровывающие результаты получены при использовании УЗИ, КТ, ЯМР. Можно перечислить данные oб их незначительной информативности, приведенные многими авторами, но в этом нет необходимости.

Важно сказать вот о чем. Иногда врачи говорят о том, что у их пациента отчетливо определяется гипогликемический синдром, заставляющий заподозрить инсулиному. И тут же они высказывают сомнение по поводу инсулиномы, так как она не визуализировалась при УЗИ или КТ. Приходится разъяснять, что диагноз инсулиномы ставится с учетом соответствующей клинической картины, а не на основании позитивных или негативных данных визуализирующих методов исследования. Некоторые из этих пациентов нами были оперированы, и у них были удалены инсулиномы.

Более информативной является ангиография (эндокринные опухоли поджелудочной железы хорошо васкуляризированы). Но этот метод инвазивный, непростой и малодоступный. Определение уровней инсулина и гастрина в крови, взятой из селезеночной, брыжеечной, панкреатодуоденальных и воротной вен, требует транспеченочной их катетеризации, связанной с возможным развитием осложнений и длительностью исследования.

С другой стороны, этот метод помогает получить данные не о конкретной локализации опухоли, а лишь о регионе, в котором она расположена соответственно области железы, из которой оттекает кровь.

Потеряла свою привлекательность и сцинтиграфия рецепторов соматостатина – метод дорогостоящий и доступный очень узкому кругу лечебных учреждений. В нашей стране, по-видимо- му, он никем не использовался.

Не получил широкого распространения довольно сложный модифицированный метод Иммамура, при котором в разные ветви гастродуоденальных и селезеночной артерий вводится глюконат кальция, а затем кровь забирается из печеночных вен для определения уровня инсулина или гастрина.

Осложнения при этом методе развиваются реже, чем при указанной транспеченочной катетеризации, но и он доступен лишь очень немногим лечебным учреждениям. Сказанным можно объяснить, почему все большее применение находит интраоперационное УЗИ.

Так как одни из названных методов часто не-

Российский журнал

информативны, а другие довольно сложные, то все больше хирургов приходят к выводу, что основным в установлении локализации опухоли является опыт хирурга, который в 90% позволяет во время операции выявить опухоль. Поэтому интерес к дооперационной визуализации эндокринных опухолей снизился, а некоторые хирурги вообще от нее отказались, ограничиваясь лишь УЗИ и при этом отдавая предпочтение в случае необходимости интраоперационному УЗИ, но, к сожалению, также еще малодоступному. Другие даже не пользуются и дооперационным УЗИ.

Накопленный личный опыт в хирургии инсулином (более 80 наблюдений) позволяет по крайней мере не придавать существенного значения попыткам дооперационной визуализации опухолей. Важно уметь целенаправленно и методически правильно проводить ревизию всех отделов поджелудочной железы во время операции, придавая важнейшее значение адекватной мобилизации головки железы с использованием мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Хирургия поджелудочной железы связана не только с определенными техническими трудностями, но и с развитием послеоперационного панкреатита, являющегося наиболее частой причиной высокой послеоперационной летальности. В настоящее время она значительно снизилась благодаря использованию сандостатина, который обычно назначается в день операции и в последующие 7 дней.

Однако развитие панкреатита полностью не исключается даже при использовании этого препарата. В хирургии эндокринных желез хирургия эндокринных опухолей поджелудочной железы является и сегодня, образно говоря, самой волнительной.

Коротко о химиотерапии при неоперабельных злокачественных эндокринных опухолях поджелудочной железы или при неудаленных метастазах: она рассчитана не столько на некоторое уменьшение размеров опухоли и метастазов, сколько на снижение секреции гормонов, определяющих клиническую картину, – инсулина, гастрина, глюкагона, вазоактивного кишечного полипептида.

Говоря о сравнительно большой частоте злокачественных гормонально-активных опухолей поджелудочной железы, следует специально подчеркнуть: нефункционирующие (гормонально-не- активные) ее опухоли практически всегда злокачественные. В то же время при нефункционирующих злокачественных эндокринных опухолях химиотерапия не показана. Частые осложнения, связанные с ее проведением, перевешивают чашу весов не в ее сторону.

Стрептозоцин – наиболее эффективное средство химиотерапии неоперабельных инсулином или их метастазов. Этот препарат является встречающейся в естественном состоянии нитрозомочевиной, вызывающей относительно избирательное

разрушение β-клеток поджелудочной железы. Аллоксан же представляет лишь исторический интерес: он слишком токсичен и разрушает далеко не только клетки инсулином.

Используются различные схемы при назначении стрептозоцина. Первая – от 0,5 до 1,0 г/м2 ежедневно в течение 5 дней с повторением курса через 6 нед. Вторая – по 1,0 г/м2 в течение 5 дней каждые 3 нед.

Дакарбазин – противоопухолевый агент, ингибирующий синтез ДНК. Особенно эффективен при глюкагономе; вводится внутривенно по 250 мг/м2 в день в течение 5 дней с интервалами в 1 мес.

Используются также 5-флюоро-урацил, доксорубицин, хлорозотоцин. Схемы назначения приводятся в специальных проспектах и онкологических справочниках. Применяются и различные комбинации названных препаратов, при этом получены лучшие результаты.

Наиболее частыми побочными эффектами всех химиотерапевтических препаратов являются нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Следует проводить постоянный мониторинг функций печени, почек, костного мозга.

Для облегчения выраженности клинических симптомов, связанных с гиперсекрецией гормонов гормонально-активными эндокринными опухолями, все более широкое применение находят соматостатин и синтетический аналог натурального соматостатина – сандостатин (октреотид), имеющий более длительный период полувыведения, почему применяется внутримышечно, тогда как соматостатин – длительно внутривенно. Соматостатин и сандостатин эффективны как при инсулиномах и гастриномах, так и при глюкагономе и ВИПоме.

Использовался и α-интерферон. В одной из серий нерекомбинантный интерферон лейкоцитов человека вызвал регрессию больших опухолей у 4 из 12 больных со злокачественными островковыми опухолями поджелудочной железы.

Применяли диазоксин, особенно при злокачественных инсулиномах. Он подавляет выделение инсулина. Блокаторы кальциевых каналов и β-адренергических рецепторов также теоретически способны блокировать секрецию инсулина.

Так как при МЭН-I может быть и карциноид любой локализации, не лишним будет сказать о том, что при химиотерапии злокачественного карциноида также используется стрептозоцин как в качестве монотерапии, так и в комбинации с 5-флюоро-урацилом, доксорубицином, цисплатином.

Ципрогептадин – антагонист серотонина и гистамина – биологически активных веществ, обусловливающих клиническую симптоматику при карциноидах. Ципрогептадин не снижает их уровень, однако сокращает частоту диареи.

Используется также интерферон. Он способен уменьшить размеры карциноида и выраженность клинических симптомов.

Таково краткое изложение современного состояния вопроса о хирургическом лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Кратко потому, что каждый аспект требует рассмотрения его в специальной лекции с множеством рисунков и схем. А этого, естественно, невозможно сделать в одной лекции. Интерес к затронутым в ней аспектам постоянно возрастает. Можно полагать, что он обусловит необходимость публикации серии соответствующих лекций.

Скаждым годом все большее число людей использует пищевые добавки. К сожалению, у большинства населения бытует мнение, что прием пищевых доба-

вок совершенно безвреден и что они не вызывают побочных эффектов.

Отсутствие данных об активном веществе и механизме его действия, а также адекватного врачебного контроля за пациентами, использующими пищевые добавки, не позволяет собрать полную информацию о “парамедицинских препаратах", определить возможные нежелательные явления и противопоказания.

Всвязи с этим необходимо, чтобы любой случай возникновения побочных эффектов, зарегистрированный в медицинской документации, был доведен до сведения врачей и пациентов. В связи

сэтим представляется важным опубликование клинического наблюдения больной, у которой прием пищевой добавки обусловил возникновение острой язвы средней трети пищевода.

Вклинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова обратилась пациентка Н., 34 лет, по профессии врач-гинеколог, предъявлявшая жалобы на интенсивные боли за грудиной при прохождении твердой и жидкой пищи. Максимально выраженные боли локализовались в средней трети грудины.

Больная испытывала постоянные боли по ходу пищевода, особенно в средней трети грудины. И для того чтобы эти боли успокоились, она принимала вынужденную позу: ложилась на живот или в вертикальном положении наклоняла корпус вперед. Кроме того, она жаловалась на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии и отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с января 2000 г., когда описанные в жалобах симптомы стали устойчивыми. Однако при более подробном расспросе выяснено, что эпизоды дисфагии и одинофагии появились в середине декабря 1999 г. С 13 декабря 1999 г. в целях снижения массы тела начала принимать пищевые добавки,

которые, согласно аннотации производителя, обладали также анорексигенным эффектом.

В течение суток необходимо было принять 7 таблеток, 4 из которых представляли собой комплекс минеральных солей и витаминов, а 3 другие – экстракт Garcinia cambogia – гарцинии камбоджийской, действующим компонентом которой является натриевая соль гидроксилимонной кислоты [3].

Больная строго соблюдала требования, предъявляемые к приему таблеток: кратность, время приема, необходимое количество воды для запивания. Через сутки от начала приема пищевой добавки появилась тяжесть в эпигастральной области, на которую больная первоначально мало обращала внимание. Отмечала, что был эпизод болезненного и затрудненного глотания экстракта гарцинии, который связала с большим размером таблетки.

18 декабря в средней трети пищевода возникли болезненные ощущения при глотании твердой пищи. С 25 декабря в средней трети пищевода боли стали возникать при каждом приеме пищи вне зависимости от ее характера. 28 декабря больная прекратила прием пищевых добавок, хотя сначала и не связывала с ними неприятные ощущения.

С начала января 2000 г. дискомфорт за грудиной, одинофагия и дисфагия приняли упорный характер, вынуждая больную принимать щадящую позу: в вертикальном положении – корпус с наклоном вперед, лежа – на животе. Никаких лекарственных средств для купирования болей не использовала. В клинику обратилась 12 января.

Из анамнеза жизни следует отметить, что по роду своей деятельности акушера-гинеколога больная контактирует с парами жидкого азота, лидокаина, спирта, ваготила (поликресулена). С 14-летнего возраста принимала нестероидные противовоспалительные препараты по поводу мигрени (седалгин, анальгин). Однако их прием в последние месяцы отрицала. Использовала гормональную контрацепцию – мервелоном в тече-

ние нескольких лет, но около 6 мес назад прекратила его прием.

Отец пациентки страдал язвенной болезнью желудка.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 60 кг. Нормостеническое телосложение. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски.

Над легкими везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичны, пульс 68 в минуту, АД 105/70 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, чувствительный

вэпигастральной области. Печень при перкуссии не увеличена, при пальпации без особенностей. Селезенка при перкуссии не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: обращает внимание увеличение СОЭ до 24 мм/ч, остальные показатели клинического и биохимического исследований крови, в том числе содержание иммуноглобулинов, карбогидратного антигена CA-19-9, α-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена (CEA), без отклонений от нормальных величин. Результаты анализов на ВИЧ и сифилис (реакция Вассермана) отрицательные.

Эзофогогастродуоденоскопия (ЭГДС) 12 января 2000 г.: пищевод свободно проходим. По задней стенке в средней его трети изъязвление округлой формы с неровным дном, подрытыми краями, диаметром 2–2,5 см. При взятии биоптатов слизистая оболочка обильно кровоточит. Слизистая оболочка нижней трети пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке умеренное количество желчи. Его слизистая оболочка гиперемирована, угол не изменен, привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров. Ее слизистая оболочка гиперемирована.

Заключение: изъязвление средней трети пищевода, требующее срочной морфологической оценки.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода: в двух фрагментах – участки слизистой оболочки пищевода, покрытые многослойным плоским эпителием, местами с десквамацией эпителия; склероз и выраженная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфогистиоцитарными элементами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. В третьем фрагменте – участки многослойного плоского эпителия без подлежащей ткани. Признаков опухолевого роста не обнаружено.

Вклинике начата терапия лансофедом (лансопразол отечественного производства, ФГП “Мосхимфармпрепараты" им. Н.А. Семашко) по 60 мг

всутки. Проявления одинофагии и дисфагии, ощущение дискомфорта значительно уменьшились уже на следующий день от начала лечения и полностью исчезли к 3-му дню терапии.

Через 2 нед лечения лансофедом больной проведено рентгенологическое исследование. В вертикальном и горизонтальном положениях пищевод и кардия свободно проходимы. Стенки пищевода ровные на всем протяжении, эластичные, полностью смыкаются. Прослеживаются продольные, обычного калибра складки слизистой оболочки. Данных за язвенное поражение не получено.

При контрольной ЭГДС через 3 нед лечения лансофедом: пищевод проходим, язвенный дефект не обнаружен.

В контрольных анализах крови все показатели без отклонений от нормы.

Через 2 мес после окончания курса лечения лансофедом больная, приглашенная для контрольного обследования, сообщила, что самочувствие за прошедший период оставалось хорошим.

При ЭГДС: пищевод проходим, кардия смыкается. В желудке незначительное количество слизи. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе гиперемирована, несколько отечна, угол не изменен, привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, ее слизистая оболочка очагово гиперемирована.

Обнаруженная эндоскопически при поступлении в клинику язва средней трети пищевода дала основание для проведения дифференциального диагноза с рядом заболеваний, которые могут приводить к такому повреждению пищевода.

Самочувствие больной ухудшалось постепенно. Наиболее интенсивные болевые ощущения по времени оказались отсрочены от последнего приема пищевой добавки, и больная при обращении в клинику не связывала свое состояние с действием экстракта гарцинии. Лишь при подробном расспросе лекарственного анамнеза стала вырисовываться истинная последовательность событий. Поэтому по получении данных ЭГДС наиболее вероятной причиной изъязвления казался рак пищевода, что было отвергнуто при гистологическом исследовании.

Против пептической природы язвы пищевода свидетельствовали нетипичная локализация в средней его трети, а главное – отсутствие реф- люкс-эзофагита и его характерного симптома – изжоги.

Сифилитическое поражение или изъязвление, которое могло возникнуть при ВИЧ-инфекции (возможность профессионального пути заражения для гинекологов известна), были исключены на основании повторных отрицательных анализов на антитела к ВИЧ и результатов реакции Вассермана [2].

Представлялась вероятной инфекционная этиология пищеводной язвы. Однако для поражения, вызванного Candida albicans или вирусом простого герпеса, или цитомегаловирусом, фоном является подавленная иммунная система, чего не было в нашем наблюдении. Кроме того, отсутствие сопутствующего эзофагита и характерных для кандидозной или герпетической язвы внеш-

Российский журнал

них признаков позволили отвергнуть и эту причину [2].

Таким образом, был сформулирован диагноз:

острая лекарственная язва задней стенки средней трети пищевода, вызванная экстрактом Garcinia cambogia.

В данном наблюдении особый интерес представляют механизм возникновения язвы и причина высокой эффективности лансопразола, благодаря применению которого были быстро купированы симптомы и стремительно зажила двухсантиметровая глубокая язва.

Скорее всего экстракт Garcinia cambogia мог привести к формированию язвы на основе контактного механизма. Можно предположить, что проглатывание таблеток большого размера и их

химический состав первоначально обусловили развитие эзофагоспазма, обеспечившего контакт экстракта Garcinia cambogia со слизистой оболочкой пищевода.

Лекарственное поражение пищевода, например тетрациклином или хинидином, описано при временной задержке препарата, что возможно при нарушенной моторной активности пищевода или анатомических аномалиях [3]. Возникший дефект слизистой оболочки после отказа от употребления пищевых добавок поддерживался уже благодаря действию кислотного фактора. Лансопразол, активно угнетающий кислотную продукцию, привел к нормализации защитных свойств слизистой оболочки пищевода и к быстрому рубцеванию лекарственной язвы.

Опухоли тонкой кишки – редкая патология. Их доля в структуре онкологической заболеваемости составляет 1–2% от числа всех злокачественных

опухолей желудочно-кишечного тракта [3, 4, 5, 8, 9]. На аденокарциномы, для которых характерна проксимальная локализация (в частности в двенадцатиперстной и тощей кишке) [3, 4, 5], приходится более 50% случаев всех неоплазм тонкой кишки. Первичным карциноидным опухолям (около 20%), лимфомам и лимфосаркомам присуще дистальное расположение – подвздошная кишка и червеобразный отросток.

Рак тонкой кишки может осложнить течение болезни Крона [10] и целиакии [3, 8]. Возможны бластоматозная трансформация полипов при синдромах Пейтца–Егерса и Гарднера [3], нейрофиброматозе [8], развитие рака из метастазов опухолей яичников, молочных желез, почек и яичек, а также меланомы [3, 9].

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев диагноз рака тощей кишки устанавливается на поздних стадиях болезни, когда радикальное оперативное вмешательство невозможно. Причиной тому являются отсутствие специфических клинических проявлений болезни, обусловливающих позднее обращение пациента к врачу, и трудность инструментального обследования тонкой кишки.

Вместе с тем имеются сведения о возможности в некоторых случаях эхографической диагностики патологии тонкой кишки [1, 2, 7]. Поскольку описание случаев ультразвуковой диагностики аденокарциномы тощей кишки мы не встретили, представляется интересным следующее наблюдение.

Больной В., 75 лет, наблюдается нашей поликлиникой с 1995 г. В октябре 1999 г. обратился с жалобами на умеренную слабость, потерю массы тела на 10 кг за 6 мес. Эти обстоятельства связывает с ограничением употребления мясных про-

дуктов из-за снижения аппетита, дискомфортом в подложечной области (без связи с приемом пищи), периодическим повышением температуры тела до субфебрильного уровня.

Анамнез жизни без особенностей. Онкологические заболевания у ближайших родственников отрицает. Не курит, алкогольные напитки не употребляет. Состояние удовлетворительное. Рост – 183 см, масса тела – 75 кг. Кожный покров чист, бледный. Склеры субиктеричны. Умеренная пастозность голеней. Язык влажный, обложен сероватым налетом.

При аускультации в легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Пульс 68 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги, край плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.

Лабораторные исследования проведены в октябре 1999 г.

Клинический анализ крови: Нb – 118 г/л,

л. – 4,1×109/л, п. – 2%, с. – 53%, лимф. – 38%, э. – 1%, б. – не найдены, мон. – 4%; умеренный анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: сахар – 6,15 ммоль/л (норма 3,9–6,1 ммоль/л), билирубин общий – 18,3 мкмоль/л (прямой – 4,2 мкмоль/л, непрямой – 14,1 мкмоль/л), холестерин – 5,6 ммоль/л, мочевая кислота – 400 мкмоль/л, общий белок – 62 г/л, мочевина – 2,6 ммоль/л, альфа-амилаза – 15,5 ммоль/(ч л) при норме 3–15 ммоль/(ч л),

при норме до 2,5 ммоль/(ч л).

Участковым врачом-терапевтом больной направлен на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Обзорное УЗИ: печень не увеличена, контур ее ровный, паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. Внутрипеченочные желчные протоки, вены, в том числе портальная вена, не расширены. В IV, V, VI, VII и VIII сегментах лоцируются овальной формы образования с неоднородной пониженной эхогенностью внутренней структуры размерами 0,5×0,9 см, 0,9×1,3 см, 0,6×1,7 см, 0,9×1,4 см, 1,5×1,9 см и 1,7×2,2 см (рис. 1).

Холедох не расширен. Желчный пузырь средних размеров, стенки его уплотнены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, однородна. Вирзунгов проток не расширен.

В желудке натощак много слизи, стенки его не

Рис. 1. Эхографическая картина метастазов в печени

Рис. 2. Эхографическая картина аденокарциномы тощей кишки

утолщены. Симптомов поражения толстой кишки не выявлено.

Селезенка нормальных размеров, паренхима ее однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Аорта не расширена, плохо пульсирует, стенки ее уплотнены. Парааортальные лимфатические узлы не визуализируются.

Почки расположены обычно, нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, конкременты не определяются. Мочевой пузырь не изменен. Предстательная железа увеличена за счет гиперплазии центральной зоны (аденома II стадии), структура ее неоднородная.

Учитывая очаговое поражение печени, повторно тщательно исследованы желудок и кишечник. В 3–4 см дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки (по правой парастернальной линии на 4–5 см ниже реберной дуги) визуализировалось неправильной формы образование протяженностью 5,6 см с неоднородной неравномерной периферической частью, анэхогенной асимметричной центральной зоной шириной 0,2–0,5 см, анэхогенным наружным контуром толщиной 0,1–0,2 см. Диаметр образования – 3,4 см в об-

Российский журнал

Рис. 3. Эндоскопическая картина аденокарциномы тощей кишки

ласти максимальной (1,4 см) толщины стенки пораженного участка тощей кишки (рис. 2).

Заключение при УЗИ: опухоль постбульбарного отдела двенадцатиперстной, или проксимального отдела тощей кишки. Метастатическое поражение печени. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Аденома предстательной железы II стадии.

Сучетом результатов УЗИ больному проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки: эндоскоп свободно проведен в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, слизистая оболочка которых без выраженных изменений.

Снекоторыми техническими трудностями аппарат проведен в тощую кишку. В начальной ее части имелась опухоль (рис. 3), циркулярно суживавшая просвет кишки, бугристая, ярко-малиново- го цвета, с изъязвлением поверхности и наложениями фибрина. Опухоль занимала 2/3 окружности кишки на протяжении 5–7 см. Ткань опухоли легко кровоточила при контакте с аппаратом. Просвет кишки в зоне сужения – около 1 см. При биопсии ткань плотная, ригидная. Ниже ее просвет

ислизистая оболочка без особенностей.

Заключение при ЭГДС: рак тощей кишки с

субкомпенсированным стенозом.

При последующем цитогистологическом исследовании установлена низкодифференцированная аденокарцинома тощей кишки.

Рентгенологическое исследование желудка методом двойного контрастирования: пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка без видимой органической патологии. Желудок расположен высоко. Выраженный задний перегиб в субкардиальном отделе, расправляющийся в процессе исследования. При исследовании двенадцатиперстной кишки выявлен стойкий участок циркулярного сужения просвета начального отдела тощей кишки на протяжении около 4 см с перестроенным рельефом слизистой оболочки (рис. 4).

Российский журнал

Рис. 4. Рентгенологическая картина аденокарциномы тощей кишки

Больному проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. На томограммах органов брюшной полости печень несколько увеличена, структура ее паренхимы неоднородная за счет множественных очагов пониженной плотности (от 5 до 20 мм в диаметре). Очаги более четко визуализируются в артериальную фазу при внутривенном усилении (150 мл омнипака): проявляется симптом “ободка".

Желчный пузырь с утолщенной стенкой, сокращен. Селезенка, поджелудочная железа и почки расположены обычно, не увеличены, очаговых поражений нет. Надпочечники без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение при МРТ: признаки метастатического поражения печени.

После установления диагноза аденокарциномы тощей кишки и метастатического поражения печени пациент госпитализирован в хирургическое отделение для определения дальнейшей тактики лечения.

В связи с отдаленными метастазами и невозможностью радикального хирургического лечения больному начата цитостатическая терапия

1.Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А.

Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Мед. радиол. – 1993. – № 4. – С. 11–13.

2.Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под. ред. В.В. Митькова. – М.:Видар, 1997. –

Т.4. – С. 49–81.

3.Терапия: Руководство для врачей и студентов / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.:Медицина, 1996.

– С. 278–279.

4.Chow J.S., Chen C.C., Ahssan H. et al. A popu-

lation-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SEER, 1973–1990 // Int. J. Epidemiol. – 1996. – Vol. 25, N 4. –

P.722–728.

5.Goit D.G., Hellman S., Rosenberg S.A. et al. Cancer of the small intestine. Principles and Practice of oncology. – Philadelphia, 1997. –

P.1128–1143.

6.Matsuo S., Eto T., Tsunoda T. et al. Small bowel tumors: analysis of tumor-like lesions, benign and malignant neoplasms // Eur. J. Surg. Oncology.

–1994. – Vol. 20, N 1. – P. 47–51.

7.Pozniak M., Scanlau K.,Yandow D., Mulli-

gan G. Current status of small bowel ultrasound // Radiologie. – 1990. – Vol. 30, N 1. –

P. 254–265.

8.Ryan J.C. Premalignant conditions of the small intestine // Semin. Gastrointest. Dis. – 1996. – Vol. 7, N 2. – P. 88–93.

9.Serour F., Dona G., Birkenfeld S. et al. Primary neoplasms of the small bowel // J. Surg. Oncology. – 1992. – Vol. 49, N 1. – P. 29–34.

// Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. 5. – P. A 281.