таких пациентов. Ежегодно в США пациенты, испытывающие изжогу, покупают на 900 млн долларов различных антацидных препаратов. Всего фармацевтический рынок препаратов для лечения ГЭРБ включает 5 млрд долларов [16], что составляет 25% бюджета России на 2000 г.

Экономический анализ исследований, оценивающих различные стратегии лечения ГЭРБ (“step down" терапии с использованием ИПП и последующим применением менее сильного кислотосупрессора и “step up" терапии, начинающейся с блокатора Н2-рецепторов гистамина или прокинетического препарата, а при неэффективности – повышение дозы или применение более сильного кислотосупрессивного препарата), свидетельствует о противоречивой их оценке. Так, A. Eggleston et al., A. Sonnenberg et al. считают “step up" терапию менее дорогостоящей [12, 17]. Однако авторы допустили ряд ошибок:

1)группы, в которых пациенты принимали различные препараты, не были клинически сравнимыми;

2)сравнивалась только цена лечебного режима без учета безусловно решающего обстоятельства

–клинико-эндоскопической эффективности препарата.

Появление на фармацевтическом рынке нового ИПП с доказанной эффективностью при ГЭРБ, базирующейся на основных принципах доказательной медицины, но при этом доступного по цене для большинства пациентов, приведет к определенному выбору соответствующей стратегии лечения ГЭРБ.

Цель нашего исследования – определить эффективность применения нового ИПП гастрозола (омепразола) при лечении ГЭРБ в период ее обострения и для противорецидивного лечения, а также оценить затраты на медикаментозные и немедикаментозные источники в зависимости от выбранной стратегии лечения – “step down" или “step up", поскольку невозможно экстраполировать данные, полученные ранее в других странах и опубликованные в доступной литературе, вследствие отличий в организации медицинской помощи, стоимости лекарственных препаратов, диагностических исследований, условий эксперимента и др.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки эффективности гастрозола при

эмпирической терапии (ЭТ) пациентам с симптомами ГЭРБ без предварительного эндоскопического исследования (п е р в а я группа, n=76) назначали гастрозол по 20 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Мужчин было 44, женщин – 32; их возраст – от 19 до 77 лет, средний – 45,6 года. Подгруппа пациентов (n=34) принимала плацебо, внешне не отличавшееся от гастрозола (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование).

Российский журнал

Мужчин было 20, женщин – 14; их возраст – от 17 до 79 лет, средний – 45,1 года.

Критериями включения в одну из подгрупп для ЭТ являлись:

–симптомы ГЭРБ;

–отсутствие симптомов тревоги (анорексия, немотивированная потеря массы тела, дисфагия, одинофагия, наличие оккультной крови в кале, легочные проявления, рефрактерность симптомов после 2-недельного курса лечения, рецидивирование симптомов после лечения) или значительной выраженности симптомов ГЭРБ;

–отсутствие атипичных симптомов, экстраэзофагеальных проявлений или отягощенного анамнеза (рак).

В данной группе учитывались симптомы заболевания до и после лечения. Кроме того, пациенты вели дневник, в котором фиксировали динамику симптомов ГЭРБ. После 2-недельного курса ЭТ всем проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В т о р а я группа пациентов (n=81) c различными стадиями ГЭРБ (I стадия – 21, II – 46, III

–10, IV – 4) по Лос-Анджелесской классификации (А, В, С, D) или Savary–Miller принимала гастрозол: по 20 мг за 30 мин до завтрака при ГЭРБ I–II стадии, по 20 мг 2 раза в день при ГЭРБ III–IV стадии или плацебо в соответствующих дозах. Мужчин было 52, женщин – 29; их возраст – от 16 до 77 лет, средний – 46,1 года.

У 28 (34,6%) пациентов был выявлен Helicobacter pylori.

Пациенты т р е т ь е й группы принимали с противорецидивной целью гастрозол по 20 мг ежедневно (n=52) или гастрозол с мотилиумом по 5 мг 4 раза в день (n=36), или плацебо (n=33), внешне не отличавшееся от гастрозола, в течение 6 мес. Возраст пациентов третьей группы варьировал от 17 до 79 лет, средний возраст составил 47,4 года. Достоверно значимых различий по воз- растно-половым критериям и степени выраженности поражения слизистой оболочки пищевода

(СОП) в подгруппах второй и третьей групп не было.

Ретроспективно проведен анализ затрат и результатов различных стратегий лечения ГЭРБ (“step up" и “step down") – ч е т в е р т а я группа (n=198). В соответствии с требованиями экономической оценки различных лечебных режимов подсчитаны суммарные затраты и оценены результаты лечения в течение года, так как оценка за меньший период не дает полной объективной информации по двум основным критериям фармакоэкономики: стоимость/эффективность. Пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от того, с какого препарата начиналось лечение, то есть от выбранной стратегии “step up" или “step down".

В подгруппе А (n=69) четвертой группы пациенты принимали фамотидин (квамател) по 20 мг

2 раза в день в течение 4 нед; в подгруппе В (n=65) – цизаприд по 10 мг 4 раза в день в течение 4 нед; в подгруппе С (n=64) пациенты начинали лечение гастрозолом по 20 мг утром ежедневно. Подгруппы были клинически сравнимыми, без достоверных различий.

Материальные затраты (МЗ) складывались из затрат за 12 мес лечения:

–на выбранный для лечения препарат – фамотидин, цизаприд или гастрозол;

–на дополнительный прием антацидов (маалокс и др.), прокинетических препаратов (цизаприд и др.), психотропных средств (антидепрессанты);

–на госпитализацию в различные стационары города;

–на диагностические исследования – фиброэзофагогастродуоденоскопию, рН-метрию и другие диагностические тесты;

–на консультации врачей общей практики – участковых врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, психотерапевтов и др.

Все пациенты заполняли опросник для оценки качества их жизни до и после лечения и влияния проводимой стратегии, а также вели ежедневный дневник, в котором отмечали динамику симптомов заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В п е р в о й группе, принимавшей гастрозол по 20 мг, основные симптомы ГЭРБ после 2-не- дельного курса лечения стихли у 90,8% пациентов, после 7 дней лечения – у 53,9%. У 86,8% пациентов определялась эндоскопически интактная СОП. У пациентов, принимавших плацебо, после 7 дней его приема симптомы стихли у 14,7%, после 14 дней приема – у 26,5%, а эндоскопически интактная СОП определялась у 20,6%.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о высокой эффективности гастрозола в двойном слепом плацебо-контроли- руемом исследовании (86,8% против 20,6% – более чем в 4 раза гастрозол чаще вызывал эндоскопическую ремиссию, p<0,001) и возможности применения его для ЭТ.

Проведенные ранее в нашем гастроэнтерологическом центре исследования [5] также свидетельствовали о высокой эффективности омепразола (лосека) и лансопразола (ланзапа) в ЭТ больных с ГЭРБ – 56% против 89,8% после 7 дней приема (р<0,001). Однако клинико-эндоскопическая эффективность после 2 нед ЭТ определялась у 86% пациентов, принимавших лансопразол, и у 87% пациентов, лечившихся гастрозолом.

Следует принять во внимание, что более 50% пациентов с клиническими симптомами ГЭРБ имеют эндоскопически негативные данные, а также учитывать высокую эффективность применения ИПП. Так, по данным D.O. Castell et al., че-

рез 2 нед приема лансопразола по 30 мг в день (n=422) эндоскопическое заживление эрозивного эзофагита наблюдалось у 65,5% больных, а после лечения омепразолом по 20 мг (n=431) – у 60,9% [9].

Неудивительно, что у 86% пациентов, принимавших ланзап, и у 87%, лечившихся гастрозолом, уже через 2 нед в СОП отсутствовали признаки ее поражения.

Итак, ЭТ ланзапом или гастрозолом позволяет ликвидировать клинические симптомы ГЭРБ соответственно у 89,8 и 90,8% пациентов, добиться

вбольшинстве случаев заживления эрозий СОП (при их наличии). ЭТ может быть применена как диагностический тест при клинических проявлениях ГЭРБ.

Ранее было показано о возможности применения 40 мг омепразола ежедневно в качестве ЭТ. Причем чувствительность и специфичность такого диагностического теста сравнима с 24-часовым рН-мониторированием пищевода, признанного “золотым" стандартом диагностики ГЭРБ [13], но пока еще недоступного для большинства ле- чебно-профилактических учреждений.

Следует учитывать высокую эффективность гастрозола при 2-недельной ЭТ, по результатам не уступающей ланзапу или лосеку, но значительно более высокую его доступность. Гастрозол

в8 раз дешевле, чем ланзап, и более чем в 10 раз дешевле лосека.

Полученные данные по применению гастрозо-

ла при ЭТ подтверждает точку зрения В.Т. Ивашкина: “Врач имеет полное право проведения лечения ГЭРБ без эндоскопического исследования, которое достаточно дорого" [1].

Во в т о р о й группе с установленным поражением СОП эндоскопическая ремиссия при ГЭРБ I стадии через 2 нед приема гастрозола была получена у 81% пациентов, а через 4 нед – у 100%. При ГЭРБ II стадии через 2 нед эндоскопическая ремиссия наступила у 63% пациентов, а через 4 нед – у 82,6%, при ГЭРБ III–IV стадии через 6 нед – у 86%. В подгруппе пациентов, принимавших плацебо, эндоскопическая ремиссия достигнута через 2 нед у 23,3%, а через 4 нед

–у 3,33%.

Полученные результаты свидетельствуют о вы-

сокой эффективности применения гастрозола при всех стадиях ГЭРБ. Эффективность гастрозола коррелировала с результатами многочисленных исследований, оценивавших различные ИПП [6, 10, 11]. Однако результаты этих исследований не могут быть основанием для аргументации эффективности применения нового препарата этой группы в соответствии требованиями доказательной медицины [2]. Результаты исследования свидетельствовали о значительной корреляции между стиханием клинических симптомов ГЭРБ и устранением поражения СОП.

В т р е т ь е й группе, в которой проводилось противорецидивное лечение, через 6 мес рецидив

Российский журнал

возник у 11,5% пациентов подгруппы, принимавшей гастрозол 20 мг ежедневно, при комбинированном его приеме с мотилиумом (5мг 4 раза в день) – только у 8,3% (р>0,05), тогда как при приеме плацебо рецидив возник у 87,1% (p<0,01).

Принимая во внимание возможность одноразового приема омепразола (большее согласие с пациентом), стоимость курсового противорецидивного лечения в течение 6 мес гастрозолом только с учетом его стоимости равна 1274 руб. Поэтому гастрозол является препаратом выбора для противорецидивного лечения ГЭРБ, поскольку обладает достоверно большей противорецидивной эффективностью, чем другие лекарственные препараты (Н2-блокаторы, прокинетики, антациды). В то же время гастрозол является самым фармакоэкономичным препаратом (стоимость мотилиума – 1456 руб., цизаприда – 5460 руб., маалокса – 2621 руб. на 6 мес лечения).

Таким образом, при выборе гастрозола как основного противорецидивного препарата учитывается не только его более низкая стоимость в сравнении с другими препаратами, но и наиболее высокая эффективность, что согласуется с требованиями фармакоэкономического анализа [3].

После первого 4-недельного курса при оценке различных стратегий ремиссия была достигнута у 31,9% пациентов подгруппы А ч е т в е р т о й группы, у 30,8% – подгруппы В и у 81,3% – подгруппы С, что подтверждало большую эффективность применения гастрозола в лечении ГЭРБ. Пациентам подгрупп А и В требовалось значительно больше антацидных препаратов (маалокс) вследствие дольшего сохранения симптомов заболевания, чем больным подгруппы С, в которой симптомы ГЭРБ устранялись значительно раньше.

Отсутствие эффекта от первого курса лечения требовало его продления либо увеличения дозы применяемого препарата, либо добавления препарата другой группы, например прокинетика к кислотосупрессору, что, естественно, увеличивало материальные затраты.

“Step down" терапия гастрозолом обладает высокой фармакоэкономичностью (см. таблицу). Экономия МЗ в расчете на одного пациента составляет более 1740 руб. в сравнении со “step up" терапией фамотидином, а в сравнении со “step up" терапией цизапридом достигается двойная экономия: затраты на лечение гастрозолом с первого дня более чем в 2 раза меньше, чем при лечении цизапридом (2239 против 4826 руб.).

Затраты могут быть снижены, если у пациента с ГЭРБ 0–I стадии применяется не поддерживающая терапия, а лечение по требованию. Это позволяет значительно уменьшить количество применяемых лекарств – до 0,42 таблетки омепразола в день в сравнении с 1 таблеткой в день при поддерживающей терапии. Соответственно снижаются МЗ до 26 013 руб. против 61 936 руб. при поддерживающей терапии.

Во всех исследуемых подгруппах до лечения обнаруживалось выраженное ухудшение качества жизни пациентов с ГЭРБ в зависимости от степени поражения СОП. У 64% пациентов отмечалось расстройство сна, у 24% – задержка выполнения заданий или работы, 19% оставляли работу раньше или работали дома, или признавались временно нетрудоспособными, 18% изменяли свои планы.

После 4-недельного курса лечения получена положительная динамика качества жизни во всех подгруппах ч е т в е р т о й группы. Примене-

1.Ивашкин В.Т. ГЭРБ – болезнь CCI века // IХ Международная сессия Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов “Пищевод – 2000", 30–31 окт. 1999 г., Москва.

2.Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательствах // Новый мед. журн. – 1998. – С. 3618–3621.

3.Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Попова Ю.Н. Что такое фармакоэкономика? Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение // Инфекции и антимикроб. тер. – 1999.

– № 3. – С. 80–85.

4.Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии // Рус. мед. журн. – 1998.

– Т. 6, № 19. – С. 1271–1280.

5.Старостин Б.Д. Эмпирическая терапия ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, прил. № 8. – С. 10.

6.Bate C.M. Cost effectiveness of treatment for gas- tro-oesophageal reflux disease in clinical practice // Gut. – 1998. – Vol. 43. – P. 728–732.

7.Castell D.O. GERD: Management algorithms for the primary care physician and the specialists // Pract. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 23, N 2. – P. 20–44.

8.Castell D.O. Overview of the clinical spectrum of gastroesophageal reflux disease // Pract.

Gastroenterol. – 1999. – Vol. 23, N 10. –

P. 43–62.

9.Castell D.O., Richter J.E., Robinson M. et al., and Lansoprasole Group. Efficacy and Safety of Lansoprasole in the Treatment of Erosive Reflux

Esophagitis // Amer. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91, N 9. – P. 1749–1757.

10.Chiba N. Proton pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic overview // Canad. J. Gastroenterol. 1997. – N 11, suppl. B. – P. 66B–73B.

11.De Vault K.R, Castell D.O. and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology // Amer. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 6. – P. 1434–1442.

12.Eggleston A., Wigerinck A., Huijghebaert S. et al., Cost effectiveness of treatment for gastro-

esophageal reflux disease in clinical practice: a clinical database analysis // Gut. – 1998. – Vol. 42. – P. 13–16.

13.Fass R., Ofman J.J., Gralnek I.M. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med. – 1999. – Vol. 159, N 18. – P. 2116–2118.

14.Festen H.P.M., Schenk E., Tan G. et al. Omeprazole versus high-dose ranitidine in mild gastroesophageal reflux disease: shortand longterm treatment // Amer. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 4. – P. 931–936.

15.Henke C.J., Levin T.R., Henning J.M., Potter L.P. Work loss costs due to peptic ulcer disease and gastroesophageal reflux disease in a

health maintenance organization // Amer. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, N 3. –

P.788–792.

16.Romero Y., Egan L.J., Murray J.A. Reflux

Esophagitis: Healed! Now What? // Amer. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, N 2. – P. 337–338.

17. Sonnenberg A., Inadomi J.M., Becker L.A.

Economic analysis of step-wise treatment of gas- tro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13, N 8. – P. 1003–1013.

Образование камней в кишечнике относится к довольно редким явлениям. По данным Д.П. Чухриенко [14], к 1958 г. в отечественной литературе

было описано всего 25 случаев кишечных камней. В большинстве последующих публикаций речь шла о единичных казуистических наблюдениях [3, 6, 7, 11–13]. Лишь В.В. Гапонов [4] сообщил об 11 больных с кишечными камнями.

Судя по данным зарубежной литературы [15–18, 20–23], в последнее время в развитых странах мира заболеваемость кишечнокаменной болезнью увеличивается, что связано с условиями питания и образом жизни населения. Осложнения кишечных камней (перфорация, кишечная непроходимость) обусловливают высокую летальность. В соответствии с общемировыми тенденциями в ближайшее время проблема кишечных камней, очевидно, более остро встанет и перед отечественными гастроэнтерологами и хирургами.

Данное заболевание считаем возможным называть кишечнокаменной болезнью [10] по анало-

гии с желчнокаменной и мочекаменной болезнями.

Кишечные камни подразделяются на две группы:

а) истинные (энтеролиты); б) ложные, или каловые (копролиты).

В состав энтеролитов должны обязательно входить неорганические вещества. Копролиты представляют собой чрезвычайно уплотненные каловые массы без минерального компонента. Кишечные камни на разрезе состоят обычно из концентрических слоев. Их консистенция напоминает плотность природного камня. Менее плотные каловые формирования должны быть отнесены к копростазу.

Кишечные камни образуются в результате расстройства обмена веществ в организме, нарушений обменных процессов в кишечной стенке с чрезмерным всасыванием воды и ограничением абсорбции ряда электролитов, употребления в пищу неудобоваримых веществ (мела, извести, глины, песка, талька и др.) при беременности и

ряде нервно-психических болезней, продолжительного и нерационального приема некоторых медикаментов (соды, магнезии, салола, антацидов, бензойной кислоты, препаратов кальция, железа, висмута).

Формированию кишечных камней способствуют хроническое воспаление кишечника (энтериты, колиты), его аномалии (мегаколон, дополнительные кишечные петли, долихосигма, дивертикулы), хронический толстокишечный стаз, атония кишечника, приобретенные сужения кишки после травм, операций, воспалительных процессов [3, 5, 8, 11, 14–16, 21, 22].

Попадание в кишечник желчных [1] и мочевых [9] камней мы не относим к истинной кишечнокаменной болезни. При последней конкремент должен образоваться в просвете кишки.

Иногда кишечные камни достигают огромных размеров [11, 12]. С.В. Клепиков и А.А. Шарманов [6] удалили копролит из прямой кишки массой 3 кг. Не являются редкостью множественные конкременты. Y.Torii et al. [24] удалили из кишечника 12 энтеролитов, а А.Е. Васюк [3] – 124 кишечных камня размерами от 3 до 8 см.

В факультетской хирургической клинике Пермской государственной медицинской академии с 1975 по 1999 г. мы наблюдали кишечные камни у 18 больных, что составило лишь 0,04% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и 0,01% от общего количества хирургических больных.

Мужчин и женщин было поровну – по 9 человек. Больные имели возраст от 22 до 86 лет. Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (11).

Энтеролиты встретились у 3 больных, каждый из которых представляет практический интерес.

Молодой 23-летний мужчина был госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке с клиникой острой тонкокишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании выявлены чаши Клойбера и негомогенная обызвествленная тень в правой подвздошной области. При экстренной лапаротомии обнаружено инородное тело, обтурировавшее просвет подвздошной кишки в 20 см от илеоцекального клапана.

Путем энтеролитотомии из просвета кишки удалено плотное образование размером 5×4×3 см. Снаружи камень имел коричневый цвет, но на срезе вся центральная часть его была бело-серого цвета. При исследовании в камне обнаружены остатки пищи, соли фосфорнокислой извести и карбоната кальция. Родители сообщили, что с юношеского возраста пациент имеет наклонность к поеданию мела.

У другого мужчины, обратившегося в хирургическое отделение с симптомами толстокишечной непроходимости через 17 сут после рентгеноконтрастного исследования желудка с пероральным приемом сульфата бария, диагностирован энтеро-

Российский журнал

лит прямой кишки размерами 8×7×6 см. Произведены фрагментация конкремента и его трансанальное удаление. Основная (центральная) часть энтеролита состояла из плотно спрессованных масс сернокислого бария.

Третье наблюдение энтеролита представляет особый интерес.

Больная А., 49 лет, поступила в проктологическое отделение 3 января 1985 г. с диагнозом “рак прямой кишки" и жалобами на боли в животе, запоры по 7–14 дней, сменяющиеся частым скудным жидким стулом с примесью крови, похудание, резкую слабость.

При госпитализации обращали внимание следующие обстоятельства. Больная, страдавшая сопутствующей язвенной болезнью желудка, без врачебного назначения бесконтрольно многие месяцы принимала в больших количествах алмагель. С детства она имела привычку обкусывать и проглатывать ногти.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Питание пониженное. Язык обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. При ректальном пальцевом исследовании в прямой кишке прощупывается округлое опухолевидное образование каменистой плотности, не связанное с кишечными стенками. Верхнего полюса образования достигнуть пальцем не удавалось.

Ирригоскопия: прямая кишка резко расширена с обширным дефектом наполнения, имеющим нечеткие контуры. Заключение рентгенолога: опухоль прямой кишки.

Клинический диагноз: камень прямой кишки больших размеров, частичная кишечная непроходимость.

Под наркозом 9 января 1985 г. выполнена операция – трансанальное удаление энтеролита. После насильственного растяжения анального жома установлено, что камень имеет размеры 10×10×9 см, ограниченно подвижен. Энтеролит фиксирован, расчленен корнцангом и другими инструментами и по частям удален. Осложнений не было.

Энтеролит был слоистым: центр состоял из сухого вещества с примесью мелких белесоватых частиц, наружные слои – спрессованные окаменевшие каловые массы.

При лабораторном исследовании в центре камня обнаружены соли магния и алюминия, а гистологически выявлены единичные ногтевые пластинки.

Таким образом, ядро камня являлось минерализированным и, по-видимому, образовалось в результате нерационального приема алмагеля. Вокруг центра минерализации произошло осаждение единичных ногтевых пластинок и каловых масс. После удаления энтеролита в течение 4 сут отмечалось обильное отхождение кала.

Выписана из отделения 14 января в удовлетворительном состоянии. Обследована в клинике че-

рез 1 год. Патологии со стороны кишечника не выявлено, анального недержания нет.

У15 больных имелись копролиты (каловые камни без минерального компонента).

У12 больных копролиты были одиночными. Они располагались в сигмовидной ободочной кишке у 4 больных, в прямой – у 4, в поперечной ободочной – у 1, в червеобразном отростке –

у1. Два одиночных копролита, вызвав перфорацию сигмовидной ободочной кишки, переместились в свободную брюшную полость.

Множественные копролиты (от 3 до 7) встретились у 3 больных. Они локализовались в различных отделах толстой кишки, но наиболее дистальный из них был самым крупным и формировался в сигмовидной ободочной кишке. В одном случае часть конкрементов через перфоративное отверстие сигмовидной ободочной кишки также переместилась в свободную брюшную полость.

Таким образом, копролиты чаще всего формируются в сигмовидной ободочной и прямой кишке.

Возникновению каловых камней способствовали: хронический толстокишечный стаз у лиц пожилого и старческого возраста, атония кишечника, долихосигма, дивертикул сигмовидной ободочной кишки, сужение анального канала после геморроидэктомии и иссечения анальной трещины, спаечный процесс в брюшной полости, хронический колит, длительная адинамия при переломе шейки бедра и мозговом инсульте, прием большого количества неудобоваримой пищи или вяжущих средств.

В каждом наблюдении установлено по 1–3 перечисленных фактора. По нашему опыту, хронический толстокишечный стаз, врожденные и приобретенные заболевания кишечника и прием неудобоваримых или посторонних для кишечника веществ играют ведущую роль в образовании кишечных камней.

Всего 18 больных имели 29 камней – 3 энтеролита и 26 копролитов. При исследовании химического состава не выявлено ни одного желчного камня, то есть все конкременты образовались в самом кишечнике. Размеры кишечных камней указаны в таблице. Величину 6 см и более имел 21 (72,4%) конкремент, в том числе все одиночные копролиты толстой и прямой кишки, один из которых достигал диаметра 17 см.

Формирование кишечных камней может представлять большую опасность для организма. Большинство (16) больных поступили в клинику в экстренном порядке. У 17 больных кишечные камни вызвали осложнения: перфорацию сигмовидной ободочной кишки с развитием разлитого калового перитонита – у 3, острую полную обтурационную кишечную непроходимость – у 4, частичную толстокишечную непроходимость – у 10. Кроме того, у 4 больных кишечная обтурация осложнилась острой задержкой мочеиспускания с временным эффектом катетеризации мочевого пузыря и восстановлением самостоятельного мо-

чеиспускания только после удаления копролита. Клиника. В клиническом течении кишечнокаменной болезни мы выделяем два периода: первый – до развития осложнений, второй – после возникновения осложнений, главным образом полной кишечной непроходимости или перфора-

ции кишечника.

Основным симптомом первого, н е о с л о ж - н е н н о г о периода является длительная задержка стула. Предпринимаемые больными меры (прием слабительных средств, очистительные клизмы), как правило, не приносят желаемого эффекта. У 1 пожилого мужчины стул отсутствовал в течение 30 сут. Появляется чувство переполнения в животе, последний увеличивается в объеме. Тупые распирающие боли в животе могут сменяться кратковременными спастическими болями по типу “кишечной колики". Возникают анорексия, отрыжка, неприятный запах изо рта, слабость, разбитость, апатия.

В некоторых случаях после длительного запора наблюдается скудный жидкий стул с неприятным запахом, совершенно не снимающий ощущения переполнения в животе и не приносящий никакого облегчения.

Такой “стертый" неосложненный период продолжается различное время в зависимости от размеров и локализации конкремента. При этом камень изменяется: уплотняясь, он покрывается дополнительными слоями каловых масс. Неровная поверхность камня, его повороты вокруг оси и смещение способствуют сохранению щелей между конкрементом и кишечной стенкой. Поэтому полная обтурация кишечника может длительно не наступать.

Во второй, о с л о ж н е н н ы й период длительное вялое течение кишечнокаменной болезни буквально “взрывается" грозными признаками катастрофы в брюшной полости.

При развитии каловой перфорации толстой кишки у больных внезапно возникают сильные боли в животе. Они быстро становятся разлитыми, распространяющимися по всему животу. Наблюдаются многократная рвота, вздутие живота, гипертермия с ознобом.

При перфорации прямой или сигмовидной ободочной кишки возможно обильное отхождение крови во время акта дефекации. Острая полная обтурация кишечника проявляется сильными болями в животе схваткообразного характера, вздутием живота, неотхождением газов, тошнотой, иногда рвотой.

Диагностика. Крупные камни, особенно толстой кишки, можно определить глубокой пальпацией живота. Они пальпируются в виде плотных, округлых, малоподвижных образований. При ректальном пальцевом исследовании удается прощупать нижнюю часть конкремента прямой кишки в виде очень плотного образования с неровной поверхностью, не связанного со стенкой кишки. Камни прямой и сигмовидной ободочной кишки

Российский журнал

Щеткина–Блюмберга положительный. При перкуссии определяется тимпанит с отсутствием печеночной тупости. Per rectum: в прямой кишке следы темной крови, передняя стенка ее резко болезненная.

При обзорной рентгенографии обнаружен свободный газ под куполом диафрагмы.

Лейкоцитов в крови – 14,1 109/л.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена нижняя срединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано около 1,5 л гнойного экссудата и каловых масс. Средняя треть сигмовидной ободочной кишки инфильтрирована. По противобрыжеечному краю ее видно перфоративное отверстие размерами 10×5 см с некротизированными краями, рядом в брюшной полости лежит каловый камень размерами 10×6×5 см.

Копролит удален. Пораженный отдел сигмовидной ободочной кишки резецирован по Хартманну. Брюшная полость промыта 12 л 0,02% раствора фурацилина, осушена и дренирована 4 трубчатыми дренажами. Срединная рана ушита наглухо.

Препарат: резецированный участок сигмовидной ободочной кишки содержит большой дивертикул, в области которого кишечная стенка истончена, гиперемирована и имеет дефект с некротизированными краями.

Таким образом, причиной формирования кишечного камня послужил дивертикул сигмовидной ободочной кишки.

Удаленный камень был очень плотным, не разбивался при падении с высоты 1 м и ударах шпателем, с трудом разрушен инструментами. Он состоял из уплотненных слоев каловых масс. При исследовании в нем не обнаружено минерального компонента.

Послеоперационный период протекал тяжело. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес выполнена повторная операция восстановления кишечной проходимости.

При острой полной кишечной непроходимости, вызванной конкрементами, применяли экстренную лапаротомию, удаление кишечного камня путем энтероили колотомии.

Об энтеролитотомии при обтурации подвздошной кишки энтеролитом у 23-летнего пациента сообщено выше.

Перемещение кишечного камня из тонкой кишки в толстую считаем порочной операцией, так как она является более травматичной, чем энтеротомия, и, кроме того, больной не избавляется от возможности развития рецидива обтурации кишечника на новом месте.

У 3 пациентов с полной обтурацией толстой кишки копролитом выполнены срединная лапаротомия, колонотомия с удалением кишечного камня через разрез кишки (колонолитотомия).

Обращаем внимание на особую тщательность при наложении швов, ибо большой и плотный кишечный камень вызывает, как правило, значи-

тельные изменения в стенке кишки. Иногда она истончена настолько, что напоминает пергаментную бумагу. Швы нужно накладывать в 2 ряда, целесообразнее всего полисорбом на атравматической игле.

При частичной толстокишечной непроходимости у 6 пациентов с наиболее крупными и плотными камнями прямой и сигмовидной ободочной кишки выполнено трансанальное хирургическое вмешательство с фрагментацией кишечных камней и их удалением по частям, у 4 больных с менее плотными конкрементами толстой кишки применено консервативное лечение.

Трансанальное хирургическое вмешательство выполняли под общим обезболиванием на эндоскопическом кресле в положении больного для промежностного камнесечения. После растяжения анального сфинктера произведены инструментальная фрагментация и удаление по частям 2 энтеролитов и 3 копролитов прямой кишки. При этом у 56-летней пациентки фрагментирован и удален копролит диаметром 17 см. Еще в одном случае выполнена фрагментация копролита сигмовидной ободочной кишки через ректороманоскоп с трансанальным извлечением фрагментов.

Внаших наблюдениях копролиты, требующие трансанального удаления, располагались в прямой и сигмовидной ободочной кишке. Однако, если кишечный камень локализуется в вышележащих отделах ободочной кишки и не ущемлен, можно использовать фиброколоноскоп, фрагментируя камни в просвете толстой кишки с помощью диатермической петли, щипцов или других инструментов, проводимых через канал эндоскопа, а затем удалять фрагменты с помощью очистительной клизмы [2].

В4 наблюдениях при частичной кишечной непроходимости копролиты толстой кишки устранили консервативно благодаря многократному применению в течение нескольких суток очистительных, сифонных и масляных клизм.

Вклинической практике при остром аппендиците часто встречаются мелкие камни червеобразного отростка, которым придают определенную роль в развитии данного заболевания [19]. Такие случаи многократно наблюдали и мы, относя их

кострому аппендициту и не считая возможным рассматривать отдельно от проблемы воспаления червеобразного отростка.

Однако у 22-летнего пациента нам встретилось изолированное крупное инородное тело червеобразного отростка без развития острого аппендицита. Больной поступил в хирургическое отделение через 2,5 сут от начала заболевания с тупыми болями в правой подвздошной области и нормальной температурой тела. Определялись болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Бартомье–Михельсона. Перитонеальных симптомов не было.

Всвязи с невозможностью исключить острый аппендицит выполнена лапаротомия, во время

Российский журнал