которой обнаружен негиперемированный червеобразный отросток длиной 12 см с резким утолщением в области верхушки. Выполнена аппендэктомия. На разрезе в просвете червеобразного отростка обнаружен копролит диаметром 2,5 см. При гистологическом исследовании в стенке червеобразного отростка воспалительные изменения не выявлены.

Все больные с кишечными камнями как оперированные, так и леченные выздоровели.

Таким образом, кишечнокаменная болезнь поражает преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, значительно реже встречается в молодом и зрелом возрасте.

По составу копролиты преобладают над энтеролитами. Кишечные камни чаще всего формируются в толстой кишке, имеют плотность природного камня, 72,4% из них величиной 6 см и более.

Хронический толстокишечный стаз, врожден-

ные и приобретенные заболевания кишечника, прием неудобоваримых и посторонних для кишечника веществ играют ведущую роль в образовании кишечных камней.

Клиническое течение кишечнокаменной болезни целесообразно разделить на два периода – неосложненный и осложненный. Ведущими методами диагностики кишечных камней являются бимануальная пальпация, рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования.

При перфорации толстой кишки кишечным камнем для улучшения результатов лечения целесообразно оперировать больных в два этапа: резецировать пораженный отдел кишки с наложением колостомы (первый этап), а затем восстановить проходимость кишечника.

Хорошо разработанные диагностика и лечебная тактика позволяют улучшить качество оказания неотложной помощи при кишечнокаменной болезни и значительно снизить летальность.

1.Бохан К.Л. Желчнокаменная кишечная непроходимость // Вестн. хир. – 1996. – № 4. –

С.110–112.

2.Буянов В.М. Извлечение инородных тел // Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С. Савельева. – М.:Медицина, 1985. –

С.335–342.

3.Васюк А.Е. О перфорациях копролитами стенки толстого кишечника // Клин. хир. – 1963. – № 2. – С. 76–77.

4.Гапонов В.В. Инородные тела прямой и ободочной кишки // Клин. хир. – 1992. – № 2. –

С.37–40.

5.Гребенев А.Л. Инородные тела и кишечные камни // Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т.

/ Под общей ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. – М.:Медицина, 1996. – Т. 3. –

С.549–556.

6.Клепиков С.В., Шарманов А.А. Длительно существовавший копролит // Клин. хир. – 1990.

– № 2. – С. 61–61.

7.Никитенко И.П., Лих Ю.В. Копролит прямой кишки // Здравоохр. Казахстана. – 1986. – № 6. – С. 68–68.

8.Огнев Б.В. О конкрементах кишечника // Казан. мед. журн. – 1931. – № 11–12. –

С.1104–1115.

9.Рожков А.Е. Миграция камня почки через кишечник // Урол. и нефрол. – 1972. – № 4. –

С.60–61.

10.Савостеев Ф.А. Случай кишечнокаменной болезни // Сов. мед. – 1955. – № 2. – С. 44.

11.Смоляр В.А., Василькова З.Ф. Редкая причина кишечной непроходимости / /Хирургия. – 1984. – № 6. – С. 114–115.

12.Царюк В.Ф., Владанов И.П. Каловые камни толстой кишки в онкологической практике // Здравоохранение [Кишинев]. – 1987. – № 5. –

С.36–39.

13.Чернявский А.В., Петренко А.В., Смирнов Е.А. Перфорация слепой кишки каловым камнем после аппендэктомии // Вестн. хир. – 1992. – № 11–12. – С. 370–371.

14.Чухриенко Д.П. Непроходимость кишечника. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958. – 429 с.

15.Bernard A., Haas O., Fraisse J., Viard H.

Occlusion du grele par un enterolithe // Lyon Chir. – 1987. – Vol. 83, № 6. – P. 408–409.

16.Guenier C., Dryski J., Gonder A. Perforation du grele par enterol te prevenant d`un diverticule de Meckel // Acta belg. chir. – 1989. – Vol. 89, № 2. – P. 82–84.

17.Kwon H.Y., Scott R.L., Mulloy J.P. Small bowel Procardia tabbet bezoar mimicking cystic pneumatosis intestinalis // Abdom. Imaging. – 1996. – Vol. 21, № 2. – P. 142–144.

18.Natale I., Tessarin M., Sartori C.A. et al. Perforazioni coliche non traumatiche in peritoneo libero // Minerva chir. – 1989. – Vol. 44, № 18.

– P. 1981–1984.

19.Nitecki S., Karmeli R., Sarr M.G. Appendiceal calculi and fecaliths as indications for appendectomy // Surg. Gynecol. Obstet. – 1990. – Vol. 171, № 3. – P. 185–188.

20.Strozick K.S., Walele A.H., Hoffman H. Bezoar in a preterm baby associated with sucralfate // Clin. Pediatr. Phila. – 1996. – Vol. 35, № 8. – P. 423–424.

21.Tatekawa Y., Nakatani K., Ishii H. et al. Small bowel obstruction caused by medication bezoar //

Surg. Today. – 1996. – Vol. 26, № 1. –

P. 68–70.

22.Thompson K.C., Iredale J.P. Bezoars: implicated drugs and avoidance strategies // Drug. Saf. – 1996. – Vol. 14, № 2. – P. 85–93.

23.Tohme C., Daou R., Farah P. Perforation sur fecalome du colon // Ann. Chir. – 1987. – Vol. 41, № 8. – P. 621–624.

24. Torii Y., Hisotsune I., Imamura K. et al. Giant Meckel diverticulum contaning enteroliths diagnosed by computed tomography and sonography // Gastroitest. Radiol. – 1989. – Vol. 14, № 2.

– P. 167–169.

25. Verhaeghe P., Stoppa R., Largueche S., Lesueur P. Les perforations stercorales du colon // Med. Chir. Dig. – 1979. – № 2. – P. 125–127.

ВВЕДЕНИЕ

Большой вклад в поддержание взаимоотношений макроорганизм – микрофлора вносит обмен низкомолекулярными метаболитами, продуцируемыми аутохтонной

микрофлорой, в частности летучими жирными кислотами (ЛЖК) [3, 4, 10]. Причем данные взаимоотношения реализуются на местном и системном уровнях.

Вэкспериментах доказано участие ЛЖК в энергообеспечении эпителия, поставке субстратов липо- и глюконеогенеза, поддержании ионного обмена (рис. 1) [15], осуществлении антибактериального эффекта и в блокировании адгезии патогенов, активации местного иммунитета, регуляции и дифференцировании эпителия и др.

Внастоящее время успешно предпринимаются попытки установить роль ЛЖК в развитии и прогрессировании патологии желудочно-кишечного тракта, а также оценить локальное и системное влияние низкомолекулярных метаболитов на организм человека [1, 6–8, 13, 17]. Механизмы такого воздействия остаются до конца невыясненными и, следовательно, малоприменимыми в клинической практике.

Влитературе имеются данные об использовании методов исследования микрофлоры и ее метаболитов для изучения этого вопроса [1, 11, 12]. Широкое распространение получил метод газохромато-

графического исследования [1, 11] ЛЖК в различных биологических субстратах [2, 9], имеющий, по нашему мнению, большие перспективы в оценке локальных и системных проявлений микроэкологических нарушений. Метод обладает высокой разрешающей способностью, дешевой себестоимостью исследования, быстротой получения ответа. Возможно, что он станет тест-контролем эффективности терапии.

Цель настоящей работы – установить диагностическое и прогностическое значение ЛЖК при различных заболеваниях желудочно-кишеч- ного тракта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены у 202 больных. Контрольную группу составили 60 здоровых волонтеров, у которых при полном клиническом обследовании патологии не выявлено.

По основному заболеванию пациенты были распределены на 2 подгруппы.

В 1-ю подгруппу вошли 117 пациентов с заболеваниями кишечника:

– 62 – с синдромом раздраженного кишечника (СРК), в том числе 30 с СРК и запором (СРК-З), и 32 с СРК и диареей (СРК-Д), из них 20 лечили пробиотиком энтеросаном (Э), основу которого составила смесь высушенной гомоген-

Рис. 1. Окислительный и синтетический вклады короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в обменные процессы колоноцита, связанные с функциями всасывания Na+, детоксикацией и липогенезом (по W.E.W. Roediger, 1990)

ной массы покровной пластины мускульного желудка птицы;

–55 – с хроническим колитом (ХК) различной этиологии (медикаментозный, радиационный, ишемический, постинфекционный и др.).

Во 2-ю подгруппу были включены 85 пациентов с хроническими заболеваниями печени:

–45 – с хроническим гепатитом (ХГ) вирусной (В и С), алиментарной или смешанной этиологии;

–40 – с циррозом печени (ЦП) вирусной (В

иС), алиментарной или смешанной этиологии, из них 20 получали гепатопротектор гепатосан (лиофилизированные гепатоциты свиньи).

Пациенты с хроническими заболеваниями же- лудочно-кишечного тракта были обследованы по полной программе, включавшей современные клинико-лабораторные и инструмениальные методы исследования (биохимические, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, морфологические, вирусологические, бактериологические и др.). Больных с СРК отобрали согласно I Римским критериям (1988).

Методом газожидкостного хроматографического анализа [9] определяли ЛЖК в различных биосубстратах (кал, сыворотка периферической крови) больных и практически здоровых лиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения абсолютного содержания ЛЖК (табл. 1) у пациентов с кишечной патологией демонстрируют снижение концентрации как отдельных ЛЖК, так и их суммарного количества у больных ХК-З, ХК-Д, с СРК-З и повышение содержания при СРК-Д, что может свиде-

тельствовать об изменении функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры, в первую очередь резидентных штаммов бактероидов, клостридий и фузобактерий, или/и ее утилизации колоноцитами, а также другими видами бактерий.

Для анализа изменений нами был введен параметр, отражающий качественный состав ЛЖК – “профиль” кислот, или их относительное содержание (табл. 1). “Профиль” ЛЖК не зависит ни от количества продуцирующих и утилизирующих метаболиты микроорганизмов, ни от числа клеток (эпителиоцитов) всасывающей поверхности.

Результаты анализа “профилей” ЛЖК в кале у больных с патологией кишечника указывают на изменения относительного содержания отдельных кислот, что свидетельствует об изменении видового состава микрофлоры, продуцирующей различные летучие жирные кислоты.

Микрофлора создает для эпителия толстой кишки как энергетическую, так и сырьевую базу синтетической деятельности [6, 15], и нарушения деятельности кишечника обычно обусловлены воздействием на группу резидентных анаэробов

–продуцентов ЛЖК.

Анализ профилей ЛЖК с числом углеродных

атомов С2–С4 (табл. 1), вносящих основной вклад в общий пул кислот, у больных ХК-З и с СРК-З, свидетельствует о резком увеличении доли уксусной кислоты, являющейся метаболитом не только анаэробной, но в большей части аэробной условно-патогенной микрофлоры. При кишечной патологии в виде диареи (ХК-Д, СРК-Д) резко снижается доля уксусной кислоты и повышаются доли масляной и пропионовой кислот. Последняя, как известно, является метаболитом облигатных и сапрофитных штаммов грамотрицательных бактероидов. Суть механизма воздействия пропионовой кислоты состоит в удержании воды в просвете кишечника посредством функции цАМФ-зависимых систем.

Эти данные указывают на увеличение активности аэробного звена микрофлоры при запорах. Напротив, при СРК-Д и ХК-Д происходит активация систем строгих анаэробов – продуцентов пропионовой и масляной кислот. Имеющиеся изменения можно объяснить стрессовым воздействием на эпителий кишечника.

Известно, что при стрессе происходит переключение метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на анаэробный вариант гликолиза, активацию гексозомонофосфатного шунтирования. Такое изменение стратегии метаболизма приводит к тому, что меняется трофическая база колоноцитов. С одной стороны, последние перестают всасывать и утилизировать ЛЖК, в первую очередь пропионовую и масляную кислоты, что отмечено при исследовании их содержания и долевого участия при диарее. С другой стороны, они становятся продуцентами токсических метаболитов кислорода, таких, как супероксидион, синглетный кислород, пере-

Российский журнал

журнал Российский 5/2000 колопроктологии гепатологии, гастроэнтерологии,

65

66

журнал Российский колопроктологии гепатологии, гастроэнтерологии, 5/2000

Таблица 2. Абсолютное (мг/г) и относительное содержание (профилей) С2–С6 в фекалиях при заболеваниях печени

и у практически здоровых лиц, x±mx

Таблица 3. Абсолютное (мг/г) и относительное содержание (профилей) С2–С6 в сыворотке крови при заболеваниях

печени и у практически здоровых лиц, x±mx

изокислоты/короткоцепочечные жирные кислоты (рис. 3) свидетельствует о возрастании продукции изомеров кислот при запорах. При ХК- З и СРК-З наблюдается снижение абсолютного и относительного содержания изомеров по отношению к ЛЖК с неразветвленной цепью, указывающее на нарушение процессов протеолиза.

Можно связать эти изменения с отмечаемыми при кишечных заболеваниях ухудшениями вязкостных характеристик слизи, изменением ее количества в кишечном содержимом и муцинообразования. Однако связать данный факт только с утилизацией полипетидов слизи микрофлорой нельзя, не проанализировав качественный состав микроорганизмов.

Мы уже говорили об усилении при запоре метаболической активности аэробов, которые, как известно, обладают наибольшей протеолитической активностью (кишечная палочка, фекальный стрептококк, некоторые бациллы рассматриваются как сильнейшие протеолитики). Некоторые виды анаэробов, в частности рода

Bacteroides (B. fragilis, B. ruminicola, B. melaninogenicus) [16], активно метаболизирующие при диарее, также предпочитают их в качестве источника азота, но обладают низкой способностью к протеолизу. Объяснить снижение протеолиза при ХК-Д и СРК-Д можно усилением экскреции слизи с фекалиями, что в свою очередь лишает микрофлору источника пептидов.

Анализ содержания ЛЖК, изомеров кислот и значений АИ (табл. 1, рис. 1, 2) больных с СРК-Д на фоне лечения энтеросаном может свидетельствовать как о снижении функциональной активности перечисленных видов, так и об улучшении утилизации данных кислот колоноцитами и другими видами бактерий, изменении родового состава микрофлоры – анаэробно-аэробных популяций, изменяющих окисли- тельно-восстановительный потенциал среды в сторону нормальных значений. Это обеспечивает условия для активации функций облигатных бактерий и нормализации микробного протеолиза.

Для выяснения роли абсорбированных ЛЖК проведены исследования у больных с патологией печени. Анализ результатов содержания абсолютного и относительного содержа-

ния ЛЖК в кале (табл. 2) свидетельствует об активации всех основных путей продукции кислот, особенно высших, с длиной углеродной цепи С4–С6 и их изомеров. Кроме того, изменяется и качественный состав микрофлоры, о чем свидетельствует изменение профилей (табл. 2). Максимальные изменения наблюдаются у анаэробов,

Рис. 9. Относительное содержание пропионовой (С3)

.и масляной (С4) кислот в сыворотке крови у больных циррозом печени на фоне лечения, мг/г

Разнонаправленная трансформация профилей пропионовой и масляной кислот в сыворотке крови больных после лечения (рис. 9) может свидетельствовать об изменении функционального состояния гепатоцитов и воздействии в качестве протекторов на уровне клеток печени.

Изложенный механизм биохимических изменений при исследованной патологии позволил ввести указанные параметры (абсолютное и относительное содержание ЛЖК, рассчитанные анаэробные индексы, отношение изомеров кислот к содер-

жанию неразветвленных кислот, коэффициенты доминирования высших кислот и их изомеров в различных биологических субстратах) в качестве критериев эффективности лечебной коррекции. Данные параметры согласуются с клинической симптоматикой, результатами традиционных методов исследования, имеют достоверные изменения в процессе лечения и могут объяснить возможные механизмы лекарственного воздействия. Кроме того, отражая биохимическую суть процесса и изменения уже в начале лечебного воздействия, они могут служить критериями адекватного выбора фармакологического препарата и эффективной дозы, то есть стратегии и тактики терапии.

Таким образом, предложенный подход к изучению ЛЖК методом газожидкостного хроматографического анализа обладает диагностическими преимуществами по сравнению с традиционными исследованиями микрофлоры:

–может определять не только качественные изменения видового спектра даже в их минимальных проявлениях, но и метаболическую (функциональную) активность микробных сообществ;

–оценивать не только местное влияние продуцируемых микрофлорой метаболитов, но и их системное (дистанционное) воздействие на макроорганизм.

Изменения изучаемых показателей даже при родственных заболеваниях указывают на их прогностическое значение, так как согласуются с тяжестью течения патологического процесса. Анализ влияния метаболитов на развитие указанной патологии позволяет оценить эффективность фармакологических препаратов, возможный механизм действия и тактику терапии.

ция // Рос. мед. журн. – 1999. – № 3. –

С. 40–45.

11.Минушкин О.Н., Минаев В.И. (ред.), Митрохин С.Д., и др. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней МЦ УДП РФ: Метод. рекомендации. – М., 1997.

12.Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: В 3 т. – М., 1998.

13.Cherbut G., Aube A.C., Blottiere H.M., Galmiche J.P. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility // Scand. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 32, suppl. 222. – P. 58–61.

14.Cohn R.M., Roth K.S. // Biochemistry and Disease / Williams and Wilkins. – Baltimore: A Waverly Company, 1996.

15.Roediger W.E.W. The starved colon-diminished mucosal nutrition, diminished absorbtion, and colitis // Dis. Col. Rect. – 1990. – Vol. 33, N 10.

–P. 858–862.

16.Salyers A.A. Bacteroides of the human lower intestianal tract // Ann. Rev. Microbiol. – 1984.

–Vol. 38. – P. 293–313.

17.Short Chain Fatty Acids. Congress Short Report Falk Symposium, Comp. by Scheppach W. – Strasbourg, 1993. – 50 p.