Зависимость клинической формы послеродового эндометрита от возбудителя заболевания

Этиологическая структура септических

заболеваний в гинекологии

6

40%

1.Ассоциации анаэробных бактерий - 33,46%;

2.Аэробно-анаэробные ассоциации - 16,1%;

3.Монокультуры анаэробов - 2,18%;

4.Грибы и микоплазмы - 0,56%;

5.Монокультуры аэробов - 8,4%;

6.Ассоциации аэробных бактерий – 39.3%

«...только этиологический

подход к проблеме воспаления может быть эффективным, поскольку врач должен бороться не с воспалением,

а с причиной, его вызвавшей.»

Д.С. Саркисов

«Очерки истории общей патологии»

М., Медицина, 1993

Последовательность

действий:

•ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - САНАЦИЯ ОЧАГА.

•ВЕНТИЛЯЦИЯ;

•ИНФУЗИЯ;

•ПЕРФУЗИЯ;

•МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ;

Предупреждение! Изменив последовательность мероприятий, ухудшается прогноз.

Последовательность действий:

•Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии.

•Поддержание адекватной оксигенации.

•Выполнение лабораторных исследований, и в.ч. микробиологических.

•Инфузионная терапия при постоянном мониторинге гемодинамики, аускультации легких, ЦВД, давления заклинивания легочных капилляров.

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе

Абсолютные:

– Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы

дыхания

– Нарушение проходимости верхних дыхательных путей

– Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.

– Септический шок

– Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма,

стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)

Относительные (комбинация двух и более факторов является показанием для начала респираторной поддержки):

– Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями

– Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД

– Гиперкапния или гипокапния (раСО2 менее 25 мм рт.ст.)

– тахипноэ более 40 в мин и прогрессирующее увеличение МОВ

– Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела

– Снижение податливости менее 60 мл/смвод. ст.

– Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./ л/с

– Усталость пациента, вовлечение вспомогательных мышц

Протокол респираторной поддержки при тяжелом сепсисе

Терапия выбора:

•Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг (рекомендуется 6 мл/кг)

•Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)

•Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки

•Применение маневров открытия альвеол

•При отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1-4 – применение вентиляции в положении на животе

Терапия резерва:

•Применение инверсионного соотношения вдох/выдох

•Ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm

•При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от других мероприятий - ЭКМО

Задачи инфузионной терапии при

сепсисе включают:

•Поддержание и восстановление циркулирующего объёма и стабильности гемодинамики;

•Восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма - внутриклеточного, интерстициального и сосудистого;

•Поддержание адекватного уровня коллоидно- осмотического давления плазмы;

•Поддержание адекватного мочеотделения;

•Улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;

•Предотвращение активации каскадных систем, в т.ч. коагуляции;

•Профилактика реперфузионных повреждений.

• В настоящее время использование

инфузионных плазмозамещающих

коллоидных растворов на основе

гидроксилированного крахмала в

качестве препарата выбора при гиповолемическом шоке не вызывает

сомнений. Молекулы ГЭК

способствуют снижению актавации

эндотелиальных клеток и

уменьшают «капиллярную утечку».

•Соотношение коллоидов к

кристаллоидам = 2: 1. Хорошим замещающим эффектом обладает также 7,5% NaCl (4-6 мл/ кг).|

Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости

(проба с объёмной нагрузкой или правило «5-2 см водн. ст.»):

1. Больному в течение 10 минут вводят в/в тест - дозу жидкости 200 мл при исходном ЦВД 8 мм рт.

ст.; 100 мл – при ЦВД 8-10 см водн. ст.; 50 мл – при ЦВД 14 мм водн. ст.

2. Реакцию оценивают, исходя из правила «5-2 см водн. ст.».

Если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см водн. ст., то

инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной

поддержке.

Если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см водн. ст.,

то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, т.к. имеет место гиповолемия.

3.При наличии катетера в лёгочной артерии и возможности измерения лёгочного АД реакцию

гемодинамики оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст.».