1. Выявить:
▲ Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.
▲ Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.
▲ Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.
2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.
При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).
В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80—115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.
3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW, Hbs, HCV. Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.
4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.
С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.
Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).
Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.
Первичные лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.
4. Определение содержания глюкозы в крови.
5. Группа крови, Rh-фактор, определение антирезусных антител.
6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.
7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.
8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).
9. Обследование на урогенитальную инфекцию.
Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа —ниже 30 %. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.
Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.
Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:
• привычное невынашивание беременности неясного генеза;
• внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;
• артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;
• тромбоцитопения неясного генеза;
• ложноположительные реакции на сифилис;
• ранний токсикоз, гестоз;
• задержка внутриутробного развития плода;
• аутоиммунные заболевания.
При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.
Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9—10 нед беременности и позже:
• преднизолон или метипред 2,5—5 мг/сут;
• курантил 75,0 мг/сут за час до еды;
• трентал 300,0 мг/сут;
• фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).
Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.
Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.
При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.
Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.
Определение группы крови, Rh-фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh-изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.
Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24 %. Плод заражается сифилисом во II триместре.
Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.
Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.
Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.
Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.
Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2—3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20—24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).
Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.
Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:
• исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ;
• определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C.Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;
• микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.
Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.
Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.
В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:
• подтверждения наличия беременности;
• уточнения срока беременности;
• уточнения расположения плодного яйца;
• выявления многоплодной беременности;
• исключения пузырного заноса;
• исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;
• диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.
С помощью УЗИ можно выявить:
• гипоплазию зародыша;
• неиммунную водянку;
• кистозную гигрому шеи;
• анэнцефалию;
• spina bifida;
• цефалоцеле;
• кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;
• расщепление твердого неба;
• полидактилию;
• диафрагмальную грыжу;
• крестцово-копчиковые тератомы;
• агенезию почек;
• поликистоз почек;
• сросшихся близнецов.
Ультразвуковой диагностике доступны:
• большая часть пороков конечностей;
• гидронефроз;
• поликистоз почек;
• гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);
• расщелины лица;
• пороки нервной системы.
Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:
1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).
2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.
3. Наследственные заболевания в семье.
4. Кровнородственный брак.
5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).
6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).
7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).
8. Острые вирусные заболевания во время беременности.
9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.
10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):
• возраст беременной старше 35 лет;
• хромосомные аберрации у одного из супругов;
• наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;
• наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;
• изменение уровня АФП и ХГ;
• Х-сцепленные заболевания в семье.
Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.
При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.
Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.
Дополнительные методы исследования (по показаниям):
• гормональные;
• биохимические;
• иммунологические;
• гематологические:
— волчаночный антикоагулянт,
— АФС;
• инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).
Объем обследования беременных представлен в табл. 6.11 и на схеме 6.1.
Таблица 6.11. Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре
Срок беременности |
Методы исследования |
Первичное обращение (до 12 нед) |
Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах |
Повторные обращения (каждые 4 нед) |
Интерпретация полученных лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, определение ВИЧ, вирусов гепатита В и С, ЦМВ, возбудителя гонореи, антител к вирусу краснухи, группы крови, Rh-фактора; тромбоэластограмма, туберкулиновая проба Методы функциональной диагностики: УЗИ (8—12 нед) |
Схема 6.1. Антенатальная диагностика
6.2.8. Осложнения I триместра беременности
К наиболее частым характерным осложнениям I триместра беременности относятся:
• самопроизвольный аборт (его угроза);
• низкая плацентация;
• неразвивающаяся беременность;
• пузырный занос;
• внематочная беременность (см. главу 26).
Остановимся на некоторых из перечисленных осложнений. Другие будут рассмотрены в соответствующих главах.
6.2.8.1. Самопроизвольный аборт
6.2.8.1.1. Основные причины
Самой частой причиной самопроизвольного аборта в I триместре беременности является нарушение синхронного развития эмбриона (плода) и плаценты.
На ранних стадиях беременности (оплодотворение, предымплантационный период, плацентация, эмбриогенез) отсутствуют какие-либо защитные механизмы со стороны плодного яйца. Определяющей является генетическая программа стволовой клетки, направленная только на дальнейшее развитие независимо от места имплантации. Беременность может развиваться не только в матке, но и в маточной трубе, яичнике, отдельном роге матки, в брюшной полости.
На этапе раннего гисто- и органогенеза включаются гены-регуляторы пространственного морфогенеза, под влиянием которых происходит дифференцировка, специализация и миграция клеток зародыша и экстраэмбриональных структур. Основной причиной нарушения развития беременности в ранние сроки являются генетические и хромосомные аберрации.
Чем меньше срок беременности, при котором произошел самопроизвольный аборт, тем чаще у абортусов обнаруживают генетические нарушения. Доказано, что более 95 % зародышей, элиминированных в I триместре, имеют признаки патологии развития. Только 2—3 % эмбрионов с хромосомными нарушениями доживают до перинатального периода и не более 1,5 % рождаются живыми с этими нарушениями. Чуть в более поздние сроки (3—6 нед) беременности причины ее прерывания становятся более разнообразными. Прежде всего это нарушения синхронности эмбриогенеза и плацентации, обусловленные недостаточностью кровоснабжения плодного яйца. Начало эмбриогенеза совпадает с началом первой волны инвазии цитотрофобласта в сосуды деци-дуальной оболочки. Одновременно происходит трансформация стромальных клеток в децидуальные. Стимулятором всех этих процессов является зародыш (далее эмбрион). Нарушение в развитии ворсинчатого хориона (третичных ворсин) обусловлено чаще всего патологией эмбриона.
Гормональные нарушения. Основными причинами снижения кровоснабжения плодного яйца могут быть гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы цикла (снижение продукции прогестерона, ХГ, ПЛ).
Недостаточная децидуальная трансформация эндометрия. Начинается после имплантации бластоцисты и концентрическими кругами расходится по всему эндометрию. С первых часов образования хориона он продуцирует ХГ, стимулирующий в синцитиотрофобласте синтез прогестерона и эстрогенов.
До 6-недельного срока гормональная поддержка беременности обеспечивается функцией яичников. С 6—8 нед беременности синтез всех гормонов переходит от яичников к плаценте.
Недостаточность кровоснабжения плодного яйца (первичная плацентарная недостаточность). Причины первичной плацентарной недостаточности разнообразны, клиника — типична: угроза или прерывание беременности.
При гистологическом исследовании выявляют нарушение развития ворсин хориона, гипоплазию плаценты, поверхностную имплантацию плодного яйца, отсутствие должных гестацион-ных преобразований в сосудах децидуальной оболочки, т. е. признаки недостаточности первой волны инвазии трофобласта.
Гистологические признаки этого процесса диагностируются с 3 нед до конца I триместра беременности, т. е. весь период эмбриогенеза и плацентации.
Причинами нарушения первой волны инвазии трофобласта являются:
• воспалительные изменения в матке (хронический базальный эндометрит);
• недостаточная стимуляция со стороны эмбриона (плода) в результате генетических и хромосомных повреждений;
• воздействие повреждающих факторов (острые инфекции у матери, стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, токсикомания);
• патология миометрия (поздний возраст женщины, миома матки, аденомиоз). У нерожавших женщин в 35 лет и позже происходят процессы «старения», миоцитов, которые становятся более ригидными, плохо растягиваются и сокращаются;
• тяжелые соматические и нейроэндокринные заболевания, иммунная патология (пороки сердца, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность, ХГН, нейроэндокриннообменный синдром, АФС и др.).
Гиперандрогения. Причиной самопроизвольного аборта все чаще становится гиперандрогения.
Выявить эту патологию можно на основании анамнеза, объективного осмотра, выявления повышенного уровня 17-КС, ДГЭА (дегидроэпиан-дростерона) и тестостерона. Различают гиперандрогению надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на:
• позднее наступление менархе;
• нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо-, аменореи;
• бесплодие;
• самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности.
При осмотре пациентки следует учесть наличие:
• признаков гирсутизма и вирилизации;
• особенностей морфометрии, акне, striae atrophiсае, гиперпигментацию кожи;
• поликистоза яичников;
• функциональной ИЦН (постепенное укорочение длины шейки матки, раскрытие внутреннего зева).
При обследовании имеет место повышение уровня 17-КС, ДГЭА, что характерно для гиперандрогении надпочечникового и смешанного типа и повышение содержания тестостерона (яичниковая форма гиперандрогении).
При смешанной форме гиперандрогении ее клинические симптомы могут быть слабо выражены, а повышение уровня 17-КС, ДГЭА и тестостерона различным: на верхней границе нормы, несколько или значительно выше нормальных значений.
Следует оценивать содержание плацентарных маркеров (ХГ, Э3, АФП, РАРР-А). Принимая во внимание риск передачи гена гиперандрогении плоду, целесообразно провести биопсию хориона (9—10 нед), амниоцентез (16 нед). При выявлении у плода женского пола гена гиперандрогении лечение дексаметазоном проводят до конца беременности во избежание вирилизации новорожденной. Для плода мужского пола гиперандрогения может не нарушать его развития, поэтому лечение проводят только до 16 нед гестации.
Лечение угрожающего выкидыша при гиперандрогении надпочечникового и смешанного происхождения. Назначают дексаметазон по 2,5—5 мг/сут в зависимости от уровня в моче 17-КС и ДГЭА, клинического течения беременности и состояния шейки матки.
При гиперандрогении яичникового генеза лечение проводят до 36—37 нед беременности. Дозу препарата корригируют в зависимости от данных содержания в моче тестостерона, 17-КС и ДГЭА и снижают ее постепенно каждые 2—3 дня на У4 таблетки. Следует учитывать, что при применении кортикостероидных гормонов во время беременности снижается иммунная защита к бактериально-вирусной инфекции. Довольно часто симптому гиперандрогении сопутствует гипофункция щитовидной железы, что является необходимым показанием для консультации эндокринолога.