- •Глава 6 течение и ведение беременности по триместрам
- •6.1. Определение триместров развития беременности
- •6.2. I триместр беременности (период органогенеза и плацентации)
- •1. Выявить:
- •2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.
- •6.2.8.1.2. Классификация
- •6.2.8.1.3. Угрожающий самопроизвольный аборт
- •6.2.8.1.4. Начавшийся самопроизвольный аборт
- •6.2.8.1.5. Аборт в ходу
- •6.2.8.1.6. Полный аборт
- •6.2.8.1.7. Неполный аборт
- •6.2.8.1.8. Несостоявшийся аборт
- •6.2.8.2. Низкая плацентация
- •6.2.8.3. Неразвивающаяся беременность
- •6.2.8.4. Пузырный занос
- •6.3. II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный)
- •6.3.2.1. Сердечно-сосудистая система
- •6.3.2.2. Кровь плода
- •6.3.2.3. Дыхательная система плода
- •6.3.2.4. Иммунная система
- •6.3.2.5. Желудочно-кишечный тракт
- •6.3.2.6. Почки и мочевые пути
- •6.3.2.7. Двигательная активность плода
- •6.3.2.8. Околоплодные воды
- •6.3.3.2. Надпочечники плода
- •6.3.3.3. Щитовидная железа
- •6.3.3.4. Становление нейроэндокринной системы
- •6.3.4.1. Нарушение плацентации
- •6.3.5.1. Поздний самопроизвольный аборт во II триместре
- •6.3.5.2. Истмико-цервикальная недостаточность
- •6.3.5.3. Плацентарная недостаточность
- •6.3.5.4. Антифосфолипидный синдром
- •6.4. III триместр беременности (поздний плодный период)
- •6.4.2.1. Надпочечники плода
- •6.4.2.2. Щитовидная железа плода
- •6.4.2.3. Мозг плода
- •6.4.2.4. Легкие плода
- •6.4.2.5. Кровь плода
- •6.4.4. Наблюдение за состоянием плода в III триместре беременности
- •6.5. Осложнения беременности (II и III триместры)
- •6.5.3. Гестационный пиелонефрит
6.4.4. Наблюдение за состоянием плода в III триместре беременности
Существует множество причин повреждения головного мозга плода: врожденные аномалии, кровоизлияния в мозг, гипоксия, инфекция, артериальная гипертензия и метаболические расстройства (гипогликемия, дисфункция щитовидной железы).
Целью антенатального наблюдения за плодом является раннее выявление состояний, когда необходимо либо прервать беременность (анэнцефалия, гидроцефалия), либо применить профилактические и лечебные мероприятия. Очень важно выявить ЗВУР, гипоксию, внутриутробную инфекцию.
Методы оценки состояния плода в III триместре:
• нестрессовый тест;
• допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного, плодово-плацентарного, плодового);
• эхографическая функциональная оценка состояния плода;
• УЗИ (фетометрия).
Нестрессовый тест позволяет:
• оценить изменение сердечного ритма плода;
• установить зрелость вегетативной части нервной системы плода.
ЧСС в покое составляет 120—160 уд/мин, вариабельность нормальная (в течение 20 мин наблюдения регистрируют по меньшей мере два эпизода увеличения ЧСС — акцелерации). При нормальной вариабельности ЧСС акцелерации длятся более 15 с и ЧСС возрастает более чем на 15 уд/мин по сравнению с базальным ритмом.
Нестрессовый тест используют после 32 нед гестации и считается хорошим прогностическим тестом.
Ареактивный нестрессовый тест характеризуется следующими моментами:
• выявляется у 65 % беременных на сроке гестации 28 нед, на сроке 32 нед — у 95 %;
• как только ареактивный тест зарегистрирован при данной беременности, он должен оставаться таким до родоразрешения;
• ареактивный нестрессовый тест, выявленный на доношенных сроках, только в 20 % случаев связан с неблагоприятным перинатальным исходом. Его чувствительность составляет 57 %, положительная прогностическая ценность 13 %, если ребенок рождается нормальным. Но если есть повреждения головного мозга, тогда он положительный в 99,8 % случаев.
Для определения ДАП подсчитывают толчки плода в течение 1 ч 2 раза в день. Устанавливают время, за которое плод сделает 10 толчков.
Допплерография позволяет установить:
• характер гемодинамики в фетоплацентарном комплексе;
• отсутствие диастолического кровотока или ретроградный диастолический ток крови, что является неблагоприятным признаком.
Направленность медикаментозной профилактики:
• улучшить кровоток в матке и плаценте;
• оптимизировать газообмен;
• корригировать реологические и коагуляционные свойства крови;
• нормализовать тонус и сократительную активность матки;
• усилить антиоксидантную защиту матери и плода;
• оптимизировать метаболические и обменные процессы.
Обоснование профилактических и лечебных мероприятий:
▲ Поддержать компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать — плацента — плод, позволяющие пролонгировать беременность до естественного срока родов.
▲ Подготовить к родоразрешению в оптимальные сроки.
Задачи медицинского наблюдения в III триместре беременности:
▲ Своевременно выявить развившиеся осложнения беременности для матери и плода, провести лечение (в условиях стационара!).
▲ Прогнозировать и осуществлять профилактику наиболее частых осложнений — ФПН, гестоза (степень тяжести), угрозу преждевременных родов, инфицирования матери и плода, анемии.
▲ Оценить ранее выявленные и дополнительные факторы риска осложненного течения беременности и родов.
▲ Провести подготовку к родоразрешению (выбор стационара, метод родоразрешения).