Глава 34

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Несмотря на успехи современной медицины, частота гнойно-септических заболеваний в акушерско-гинекологической практике не снижается. Более того, имеется тенденция к увеличению частоты таких грозных осложнений инфекции, какими являются сепсис и септический шок. Анализ результатов исследований, направленных на изучение причин сохранения высокой частоты гнойно-септических осложнений и летальности при данной патологии, позволяет сделать следующие выводы.

Одной из причин является постоянная смена видов бактериальных возбудителей и их биологических свойств под воздействием антибактериальной терапии и, что особенно важно, в результате нерациональных программ применения антибиотиков. Неправильное применение антибиотиков (как выбор препарата, так и его дозировка) способствует быстрому развитию устойчивости микроорганизмов к ним, стимулирует образование полирезистентных и высоковирулентных штаммов бактерий. В течение последних лет постоянно наблюдается смена доминирования бактериальных возбудителей гнойно-септических заболеваний в акушерстве и гинекологии. Если после применения пенициллина таковыми были стафилококки, то при широком внедрении антистафилококковой группы антибиотиков на первый план вышла грамотрицательная гноеродная микрофлора. При использовании новых антибиотиков, которые активны в отношении этих возбудителей, все чаще стала встречаться анаэробная микрофлора. Многие микроорганизмы, вызывающие акушерские и гинекологические гнойно-септические осложнения, могут быть представителями обычной микрофлоры половых путей женщины.

Анализ данных литературы и собственных исследований позволяет утверждать, что на первом месте среди возбудителей гнойно-септических заболеваний женских половых органов стоят ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий, затем неспорообразующие анаэробы. Необходимо отметить, что в случаях, когда инфекцию вызывают несколько видов возбудителей, взаимно усиливается их рост и вирулентность.

Среди причин высокой частоты септических осложнений следует также указать на снижение иммунной реактивности организма в условиях ухудшения экологической обстановки, неблагоприятных социальных факторов. Расширение показаний к оперативным вмешательствам и их объема, увеличение продолжительности операций, применение новых инвазивных методов исследования открывают возможности для проникновения и развития инфекции. Возросла частота беременностей и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе с тяжелыми ее формами.

Учитывая вышеизложенное, снижения частоты гнойно-септических осложнений в ближайшее время ожидать не приходится. Поэтому перед акушерами-гинекологами стоит главная задача - своевременно диагностировать и правильно лечить инфекционные осложнения, по возможности предупреждать их развитие. Эта проблема имеет не только медицинские, но и экономические аспекты, поскольку неправильно избранная методика лечения, нерациональный выбор антибиотиков значительно удлиняют срок лечения и усложняют его исход.

Научные достижения последних лет в корне изменили существующие представления о патогенезе сепсиса. Установлено, что только у 45-48% больных с клиническими проявлениями сепсиса удается обнаружить бактериемию. Оказалось, что большое количество омертвевших, поврежденных тканей может заменять бактерии в качестве пускового механизма генерализованной реакции организма. Клинически невозможно отдифференцировать патологическое состояние, обусловленное генерализацией инфекции, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. В связи с этим возникла необходимость уточнения терминов, которые используют для определения состояний, связанных с сепсисом. Стандартизация терминологии весьма важна как для ученых, так и для практиков. В последнее время сделаны попытки внести ясность в терминологию, которая определяет септический процесс. Наибольшее признание получила терминология, которая предложена в 1991 г. на согласительной конференции Американской коллегии врачей и общества клинической медицины. В настоящее время общепризнанным является термин "Systemis Inflammatory Response Syndrom - SIRS" (синдром системного воспалительного ответа - ССВО). ССВО может быть вызван различными причинами, включая инфекцию. Системная воспалительная реакция, вызванная доказанной инфекцией, определяется как сепсис. Тяжелое течение сепсиса, характеризующееся развитием артериальной гипотензии и гипоперфузии тканей даже при адекватной инфузионной терапии, приводящее к нарушению функций органов и систем, определяется как септический шок. Термин "септицемия" (различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы) ввиду нечеткости формулировки не следует использовать. Таким образом, в настоящее время под сепсисом понимают гиперактивный системный воспалительный ответ организма на инфекцию, а не повреждающее действие микроорганизмов.

Таким образом, современная концепция расходится с прежними взглядами, согласно которым главная причина тяжести состояния и смертности связывалась с наличием бактерий в крови. В настоящее время установлено, что присутствие инфекции само по себе не может быть причиной сложных патофизиологических процессов, характерных для сепсиса. Эти процессы являются следствием ответной реакции организма на инфекцию. Эта реакция обусловлена повышением продукции различных эндогенных веществ, которые запускают патологический процесс при сепсисе.

Исключительным достижением современной науки является открытие ряда мощных эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции.

В патогенезе сепсиса существенную роль играют нарушения иммунной системы, проходящие в своем развитии от состояния избыточной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммунодефицита (фаза иммунопаралича). Иммунная система организма, таким образом, является активным участником деструктивного, а точнее, - аутодеструктивного процесса. "Септический аутоканнибализм" понятие, которое было введено для описания метаболизма у больной с сепсисом.

В настоящее время установлено, что в патогенезе сепсиса и его осложнений ведущую роль играют: эндогенные медиаторы, нарушение периферической микроциркуляции, угнетение функции миокарда, уменьшение транспорта и потребления кислорода тканями. Раньше реакцию организма на инфекцию связывали с непосредственным воздействием бактериальных токсинов и образующихся под их влиянием продуктов распада. В настоящее время является общепризнанным тот факт, что организм сам продуцирует вещества, которые вызывают ССВО, септический шок, синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Если в норме эти вещества являются компонентом приспособительных защитных реакций организма, то при сепсисе их гиперпродукция и повышенная активность наносят вред. Массивное повреждение тканей сопровождается распространенной и неконтролируемой активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается освобождением больших количеств медиаторов воспаления, которые поступают в кровоток и вызывают системный ответ. Эти вещества - медиаторы сепсиса - объединяют под одним названием "цитокины". Среди них наибольшее значение имеют фактор некроза опухоли, интерлейкины, лейко-триены, фактор активации тромбоцитов и другие, которые способны стимулировать продукцию простаноидов, свободных радикалов, оксида азота, каждый из которых, в свою очередь, является мощным фактором воздействия на клеточном уровне. Физиологическая роль цитокинов является коммуникационной между иммунными органами, но неконтролируемая продукция цитокинов вызывает многие симптомы, присущие ССВО, и в частности сепсису. Эти активные вещества повреждают мембраны клеток тканей, например сосудистого эндотелия, что в конечном итоге приводит к нарушению функции органов. Установлено, что при сепсисе раньше всего поражается эндотелий в тканях легких, которые являются главным органом-мишенью. Кардиоваскулярный ответ при сепсисе также является результатом субклеточной дисфункции и нарушения метаболизма под действием комплекса цитокинов. Типичной кардиоваскулярной патологией при сепсисе являются тахикардия, артериальная гипотензия, повышенный сердечный индекс, снижение рабочего ударного объема левого желудочка и уменьшение сократимости миокарда. Повреждение эндотелия сосудов других органов может привести к ПОН.

Пусковым механизмом воспалительного каскада, сопровождающегося гиперпродукцией медиаторов воспалительного ответа, являются микробные продукты. Одним из самых мощных пусковых ме^: ханизмов сепсиса является липополисахарид (ЛПС) мембран грамотрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин. Центральная роль эндотоксина связана с его способностью стимулировать различные компоненты воспалительного ответа. Выделение эндотоксина происходит только в период клеточного роста или гибели клетки (например, в результате действия антибиотиков). Причем степень выделения эндотоксина неодинакова при воздействии различных антибиотиков, что крайне важно при выборе антибиотиков для лечения.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей мембране эндотоксина, поэтому механизм септических реакций отличается от такового при сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой. Существует много разновидностей грамположительных микроорганизмов, и их многообразие зависит от компонентов клеточной мембраны. У многих грамположительных микроорганизмов имеется липосахаридная капсула, но их клеточная стенка содержит также фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидоглюканов. Кроме того, Грамположительные микроорганизмы могут содержать специфические антигены: стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М, которые располагаются на поверхности клеток. Компоненты клеточной мембраны этих бактерий изменяют активность макрофагов и лимфоцитов и связываются с гуморальными факторами. Таким образом, комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной микрофлоры является гораздо более сложным по сравнению с вызванным грамотрицательной микрофлорой. В настоящее время идентифицировано большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов и активацию каскада воспалительного ответа. Один из таких токсинов (токсин 1) вызывает синдром септического шока подобно эндотоксину. Другие находятся в процессе изучения. Одним из основных механизмов инициации грамположительными токсинами ССВО является увеличение проницаемости клеточных мембран, что приводит к трансмембранному проникновению низкомолекулярных веществ, следствием чего является нарушение жизнедеятельности клеток.

Своевременная диагностика и рациональное лечение гнойно-септических осложнений являются залогом успеха терапии и профилактикой таких грозных осложнений, как сепсис и септический шок. Ключевым симптомом для диагностики септических осложнений является лихорадка вследствие действия характерных медиаторов и, прежде всего, простагландина Е2, хотя и другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии. Очень редко (у пациенток с нарушением терморегуляции) может наблюдаться гипотермия. Расстройства дыхания в ранней стадии сепсиса проявляются гипервентиляцией, которая приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательных мышц. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы могут носить разнообразный характер. В начальной стадии имеют место снижение ОПСС и артериальная гипотензия на фоне увеличения МОС. В дальнейшем, при сниженном ОПСС, хотя может наступить и периферический спазм, снижается МОС и остается сниженным АД. В последние годы в генезе гипотензии при септическом шоке большую роль отводят оксиду азота, являющемуся межклеточным и внутриклеточным медиатором, действующим как нейротрансмитгер (P.VaUance, S.Moncada, 1993) и вызывающим вазодилатацию. При воздействии бактериального эндотоксина или определенных цитокинов активируется оксидазотсинтетаза, что сопровождается увеличением концентрации оксида азота и гипотензией. В более поздней стадии сепсиса присоединяется недостаточность функции почек, сопровождающаяся азотемией и олигурней, в случае поражения печени возникает гипербилирубинемия, развиваются ДВС-синдром, тромбоцитопения. Возникают также нарушения функции ЦНС с нарушением сознания (дезориентация, возбуждение, психоз).

Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса, к которым относятся лихорадка и гипервентиляция, сопровождающаяся тахикардией. В типичных случаях эта симптоматика связана с наличием первичного очага инфекции. По мере прогрессирования патологического состояния появляются признаки недостаточности органов. При лабораторных исследованиях обнаруживаются лейкоцитоз, редко лейкопения, тромбоцитопения и снижение содержания других факторов гемостаза в крови. Согласно современным критериям, ССВО отличается тяжелым клиническим течением и характеризуется двумя или более клиническими признаками: температура тела выше 38°С или ниже 36°С; ЧСС более 90 в 1 мин; частота дыхания более 20 в 1 мин, содержание лейкоцитов более 12x10 /л или менее 4x10 /л, незрелых форм - более 10%. Тяжелое течение сепсиса характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания. Септический шок характеризуется артериальной гипотензией, развивающейся несмотря на адекватную инфузионную терапию, гипоперфузией тканей и другими признаками тяжелого течения сепсиса. Наличие острого поражения функции органов и систем характеризует синдром ПОН. Важным звеном в развитии септического процесса и ПОЙ является транслокация кишечных бактерий. Терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрицательной микрофлоры и веществ, содержащих эндотоксин. При определенных состояниях или заболеваниях (ишемия стенки кишки, повреждение кишки, геморрагический шок, кишечная непроходимость, перитонит и др.) микроорганизмы, которые в норме обитают в пищеварительном канале, достигают брыжеечных лимфатических узлов, портальной циркуляции, интра- и экстраперитонеальных органов. Если печень не справляется с барьерной функцией, бактерии и эндотоксины попадают в общее сосудистое русло.

Обобщение данных литературы о клиническом течении сепсиса позволяет сделать следующие выводы. Бактериологического выявления возбудителя не требуется для установления диагноза сепсиса. Сепсис определяется как состояние, включающее минимум три симптома из перечисленных: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, сниженное ОПСС, повышенный МОС и гиперкатаболизм, проявляющийся повышением потери азота. Сепсис средней степени тяжести характеризуется наличием трех или четырех из указанных симптомов, а тяжелый - пяти или шести . ПОН определяется при дисфункции как минимум двух органов из следующих: сердце, кишечник, легкие, почки, мозг, печень.

Для выбора комплекса методов и средств целенаправленной терапии необходимо учитывать характер, тяжесть течения, локализацию гнойно-воспалительного процесса, клинические проявления, общее состояние больной (патофизиологические и биохимические сдвиги), состояние иммунной системы, а также вид возбудителя и его биологические свойства.

Эффективность лечения зависит от ранней диагностики гнойно-септических осложнений. Решающим фактором является также рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения вида возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам, что возможно в лучшем случае не ранее чем через 48 ч. В ожидании идентификации применяют эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы. К сожалению, в большинстве случаев лечение гнойносептических заболеваний начинают с назначения не тех препаратов, которые нужны, а тех, которые есть. Чаще всего это антибиотики пенициллинового ряда и гентамицин, поскольку они дешевле. Такой выбор нерационален как с медицинской, так и с экономической точки зрения. При назначении комбинированной антибиотикотерапии более рациональной является комбинация цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидом амикацином. При этом рекомендуют однократное применение суточной дозы аминогликозидов в целях уменьшения их токсичности. Многие авторы пришли к выводу, что однократное применение суточной дозы аминогликозида в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами более безопасно при лечении тяжелых бактериальных инфекций (R.Bojun, 1994).

Однако указанная тактика при выборе антибиотиков, особенно в случаях тяжелых форм гнойно-септических заболеваний (гнойного послеродового эндометрита, послеоперационного перитонита), в настоящее время пересматривается. Согласно последним исследованиям, постулируется следующее положение: чем меньше количество препаратов и длительность их применения, тем лучше. Популярный тройной режим антибиотикотерапии при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний, включающий применение пенициллинов, аминогликозидов и метронидазола, не считается рациональным.

Учитывая последние достижения науки в области изучения патогенеза сепсиса и ССВО, особо следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (ЛПС), индуцируемого антибиотиками. Результаты различных лабораторных, экспериментальных и клинических исследований подтверждают гипотезу, согласно которой эндотоксин выделяется под воздействием антибиотиков грамотрицательной микрофлорой, но в то же время эффективная антибиотикотерапия значительно снижает летальность. Сейчас большое внимание стали уделять эндотоксемии, индуцированной антибиотиками. К последним относятся препараты, дающие быстрый бактерицидный эффект, высвобождая эндотоксин параллельно с гибелью бактерий. Следовательно, имеет клиническое значение вопрос о степени индуцирования токсинообразования различными антибиотиками. Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, возрастает в такой последовательности (от меньшей к большей концентрации): карбапенемы (тиенам), аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины. Цефалоспорины имеют сродство к белку ПСБ-3, что вызывает угнетение рассоединения поделившихся бактериальных клеток, увеличение биомассы и продукции эндотоксина. Карбапенемы обладают сродством к белку ПСБ-2, превращают бактерии в шаровидные клетки, что не сопровождается значительным разрушением клеточной мембраны и продукцией эндотоксина.

Таким образом, для успешного лечения тяжелых форм гнойно-септических заболеваний в последние годы применяют моноантибиотикотерапию. Этот метод следует предпочитать применению комбинации антибиотиков, так как он менее токсичен. Для монотерапии применяют такие препараты, как цефтриаксон, тиенам и другие новые карбапенемы. Необходимо отметить, что применение тиенама в ранней стадии гнойно-септического заболевания, а также как эмпирического средства при смешанной инфекции, не только уменьшает риск эндотоксинового шока, дает максимальный по спектру бактерицидный эффект, но также облегчает возможности и снижает риск для монотерапии другими антибиотиками, если в этом возникает необходимость. Следует помнить, что появление азотемии и олигурии при септическом процессе требует уменьшения терапевтической дозы антибиотиков и проведения моноантибиотикотерапии. Анализ тяжелых случаев гнойно-септических заболеваний органов малого таза показал, что в конечном счете все равно приходится прибегать к применению антибиотиков более поздних поколений, однако это происходит уже на фоне генерализованного процесса в стадии декомпенсации и нередко заканчивается летальным исходом.

Преимуществом применения моноантибиотикотерапии является также меньшая стоимость лечения, что экономически выгодно. Проспективный стоимостный анализ эффективности двух антимикробных режимов - монотерапии тиенамом и терапии комбинацией антибиотиков (клиндамицин и аминогликозид) - при лечении интраабдоминальной, гинекологической инфекции установил следующее. При использовании комбинации антибиотиков наблюдалось больше случаев неэффективности терапии, что требовало более длительной госпитализации и применения других антибиотиков. Несмотря на более низкую стоимость, по сравнению с тиенамом, самих антибиотиков, возрастает стоимость материалов, лабораторных реактивов, других методов лечения. В результате общая стоимость комбинированной антибиотикотерапии оказывается выше, чем при использовании тиенама (Л.С.Страгунский и соавт., 1997; I.A.Balfour и соавт., 1996).

Важным аспектом терапии является местное воздействие на гнойный очаг, своевременное хирургическое вмешательство. При послеродовом эндометрите в первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции - матку. Для этого нужна точная и ранняя диагностика. УЗИ позволяет установить степень инволюции матки, наличие внутриматочных включений. При выявлении содержимого в полости матки производят вакуум-аспирацию на фоне интенсивной терапии. При наличии жизненных показаний (кровотечение на фоне внутриматочных включений) возможен осторожный кюретаж матки.

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением канала шейки матки для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков (метод постоянного лаважа). При появлении признаков ССВО необходимо удаление септического очага.

Хирургическое вмешательство показано при акушерском сепсисе. Однако дискуссионным остается вопрос о необходимости хирургического лечения при наличии гнойно-воспалительного очага (пиосальпинкса). Появление признаков разлитого перитонита при этой патологии значительно ухудшает прогноз и повышает риск развития гинекологического сепсиса. По данным Н.А.Щукиной и соавторов (1998), обследовавших 58 больных с тубоовариальными абсцессами, из-за запоздалого хирургического вмешательства развились следующие осложнения: у 1,3% больных - гнойный перитонит, у 12% - осумкованный перитонит с формированием межпетельных абсцессов, у 17% - кишечные свищи, у 90% - параметрит, у 12% - панцеллюлит. Применение повторных лечебных пункций гнойных образований в малом тазу для эвакуации гноя и введения растворов антибиотиков следует считать нецелесообразным ввиду малой их эффективности и пролонгации заболевания. Кроме того, существует риск генерализации процесса. Длительная терапия с применением пункций делает технически более трудным и опасным последующее хирургическое вмешательство, уменьшает возможность проведения органосохраняющих операций у больных молодого возраста. Однократную лечебно-диагностическую пункцию следует считать допустимой. При отсутствии эффекта от проводимой терапии на протяжении 4-5 дней, появлении признаков ССВО показано хирургическое вмешательство.

Таким образом, при наличии абдоминальной инфекции как акушерского, так и гинекологического генезэ с признаками ССВО хирургическое вмешательство следует считать обязательным. За последние 15 лет были предложены новые подходы и методики хирургического лечения абдоминальной инфекции, и, в частности, гнойного перитонита. К ним относятся: закрытый послеоперационный лаваж, открытое непрерывное промывание (дорсовентральный лаваж), лапаротомия, программированная релапаротомия с этапным лаважем. Наибольшее распространение получил последний метод, когда релапаротомию выполняют каждые 24 ч на протяжении 6-7 сут, а затем производят каждые 48 ч.

Важным звеном в обеспечении эффективного лечения гнойно-септических заболеваний является оценка иммунного статуса больной. Без сохранности или восстановления собственных механизмов иммунитета справиться с инфекцией невозможно. У всех больных с гнойно-септическим процессом определяются изменения функциональных и количественных показателей системы иммунитета. Поскольку иммунная система обеспечивает свои функции реагированием каждого составляющего звена (клеточные, гуморальные факторы и др.), для оценки эффективности иммунной защиты организма необходимо получение показателей, отражающих состояние этих звеньев. Многочисленные исследования показали, что при одном и том же клиническом диагнозе, при сходной степени тяжести заболевания могут иметь место различные по характеру и глубине нарушения иммунитета. Поэтому стандартного метода иммунокоррекции и иммуномодуляции не существует. Кроме того, необоснованная рутинная активация иммунитета, к которой часто прибегают в клинической практике, может привести к развитию и активации аутоиммунного звена в патогенезе септического заболевания. Вариабельность изменений иммунной системы при гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлена высокой чувствительностью этой системы к воздействию различных факторов, что не позволяет предсказать степень и характер расстройств функций иммунитета у конкретной больной. В большинстве случаев воздействие инфекционного возбудителя влечет за собой ослабление реактивности организма вследствие подавления протеолитической активности некоторых иммунных клеток. Этот механизм ставит под сомнение широко рекомендуемое применение ингибиторов протеолиза при тяжелой инфекции. В более редких случаях возбудители могут оказывать стимулирующее действие на иммунитет.

Системная энзимотерапия, включающая комплекс гидролитических ферментов (вобензим), оказывает противовоспалительное, противоотечное, аналгезирующее, фибринолитическое и иммуномодулирующее действие. Кроме того, вобензим пролонгирует и потенцирует действие антибиотиков.

Рутинное использование в клинической практике иммуноглобулинов может проявиться противоположным эффектом. Специфические иммуноглобулины показаны при низком фагоцитарном индексе, при вирусных инфекциях с пониженным или нормальным уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сниженных показателях системы В-лимфоцитов. Их назначение противопоказано при повышенных концентрации ЦИК и активности системы В-лимфоцитов. Применение иммуноглобулинов в этих случаях может привести к развитию неконтролируемой воспалительной реакции и усилению интоксикационного синдрома. Учитывая это, назначение высоких доз гипериммунного антистафилококкового гетерологического иммуноглобулина нецелесообразно. Интерферон также является полезным не во всех случаях гнойно-септических осложнений, его применение должно быть индивидуализировано на основании иммунологических исследований как в отношении показаний, так и выбора доз.

Особого внимания заслуживает вопрос о роли гяюкокортикоидов в иммунотропной терапии. Существует мнение, что глюкокортикоиды оказывают выраженное иммуносупрессивное действие. Однако установлено, что стероидные гормоны подавляют активность нейтрофилов в дозах, которые в 100 раз превышают терапевтические. Даже длительное применение глюкокортикоидов, оказывающее ингибирующее действие на различные звенья иммунитета, которое определяется только путем исследования периферической крови, может приводить, в сущности, к перераспределению факторов иммунитета, т.е. к исчезновению их из крови, но к сохранению этих факторов в лимфоидных органах, что обеспечивает возможность эффективного иммунного ответа организма. Свойственные стероидным гормонам эффекты подавления одних компонентов иммунитета и прямая или косвенная стимуляция других находятся в сложных взаимоотношениях, которые отличаются у здоровых и больных с гнойно-септическими процессами. Поэтому для прогнозирования действия этих лекарственных средств перспективно исследование функции лимфоцитов и фагоцитов в стандартных тест-системах и подбор эфферентных доз.

Таким образом, для грамотной коррекции иммунологических расстройств и целенаправленного воздействия на звенья иммунной системы необходимы соответствующие исследования и постановка иммунологического диагноза. Немаловажное значение для эффективного лечения гнойно-септических заболеваний, обоснования выбора методов и средств интенсивной терапии имеет оценка патофизиологических и патобиохимических расстройств, которые могут быть выделены в следующие синдромы: почечный, печеночный, различные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, шок, расстройства функции пищеварительного канала с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систем)', а затем и в системный кровоток с развитием синдрома ПОН. Патобиохимические расстройства проявляются нарушениями водно-электролитного, кислотно-основного балансов и др. Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных методов и средств, которые охватывают все разделы интенсивной терапии. Таким образом, в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений, наряду с превентивным и целенаправленным применением антибиотиков и санацией очага инфекции, важная роль принадлежит восстановлению и поддержанию функций жизненно важных органов и систем.

Поддержание функции кровообращения имеет большое значение при ССВО. Нарушение циркуляции является одним из основных признаков шока. Для восстановления перфузии прежде всего следует произвести коррекцию внутрисосудистого объема. Гиповолемия является одним из основных дефектов, обусловливающих сердечнососудистую нестабильность и циркуляторную недостаточность при сепсисе. Инфузия жидкостей является основой первичной ресусцитации (восстановления ОЦП). Большие количества жидкости необходимо тщательно титровать для достижения оптимального гемодинамического эффекта во избежание развития легочного отека. Гемоглобин и гематокритное число должны тщательно мониторироваться. Растворы кристаллоидов и коллоидов, применяемые в этих целях, одинаково эффективны, хотя требуемый для гемодинамического эффекта объем кристаллоидов должен в 2-4 раза превышать необходимый объем коллоидов. В литературе обсуждается вопрос о малообъемной ресусцитации. Для этого рекомендуют использовать малые объемы гипертонического раствора (7,2-7,5%) натрия хлорида в комбинации с коллоидными растворами (рефортан, стабизол). Специфические эффекты действия натрия хлорида приводят к стабилизации кислородного транспорта, улучшению тканевой оксигенации. Инфузия 2-4 мл/кг 7,5% раствора натрия хлорида в комбинации с коллоидными растворами (рефортан, стабизол) способствует повышению потребления кислорода. Кроме того, установлено, что гипертонический раствор натрия хлорида повышает функциональную активность Т-клеток иммунитета Если после достижения нормального ОЦК АД остается низким, необходимо использовать допамин или добутамин. Если же и в этом случае коррекция АД не удалась, возможно применение адреналина гидрохлорида. Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому использование этих препаратов может не дать ожидаемых результатов. В связи с активацией при шоке эндогенной опиоидной системы рекомендуют применение антагонистов опиатов, в частности налоксона, который уменьшает гипотензию.

ДВС-синдром часто наблюдается у больных, находящихся в критическом состоянии, и может быть диагностирован у большинства больных с сепсисом. Повреждение тканей вызывает внутрисосудистый тромбоз и ДВС. Диагностика хронического ДВС является трудной задачей для клинициста. Начальный коагуляционный процесс, ведущий к тромбообразованию, маскируется фибринолитической ответной реакцией. Однако выбор метода лечения ДВС-синдрома еще более затруднителен, чем диагностика. До сих пор не разработаны четкие клинические и лабораторные критерии для целенаправленной терапии этого состояния. Методы лечения часто нуждаются в индивидуализации и быстром реагировании на изменяющуюся ситуацию.

Пентоксифиллин (трентал) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что является важным в профилактике ДВ.С и ПОН. Однако имеются сообщения о неблагоприятном действии пентоксифиллина при выраженном сепсисе и септическом шоке; в этих ситуациях препарат может дать непредсказуемый эффект, в частности, вызвать артериальную гипотензию. Заслуживает внимания сообщение о роли антагонистов гистаминовых рецепторов, применяемых при сепсисе. Установлено, что антигистаминные препараты могут усиливать микроциркуляторные нарушения при септических осложнениях.

В настоящее время сформулировано понятие о дистресс-синдроме взрослых - главной причине смерти больных сепсисом, которое трансформировалось из понятия "шоковое легкое" или "септическое легкое". Диагностическими критериями дистресс-синдрома взрослых являются нарастание гипоксемии, картина интерстициального отека легких на рентгенбграмме. Среди новых методов лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых следует назвать применение аэрозольного сурфактанта у интубированных больных.

Острая недостаточность почек (ОПН) является частым компонентом ПОН у больных, находящихся в критическом состоянии. Важнейшим фактором в этиологии ОПН является сепсисиндуцированная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. Системные гемодинамические факторы, ведущие к тяжелой персистирующей почечной гипоперфузии, играют ключевую роль в развитии ОПН. Кроме гемодинамических изменений, на функцию почек оказывают неблагоприятное влияние гуморачьные и клеточные реакции, вызванные эндотоксемией. Для успешной терапии этого синдрома требуется применение средств, улучшающих системную гемодинамику, но не оказывающих отрицательное влияние на почки. В аспекте риска развития ОПН при сепсисе заслуживает внимания исследование влияния допамина и добутамина на функцию почек. Установлено, что допамин первично действует как мочегонное средство и не улучшает клиренс креатинина. Добутамин, наоборот, увеличивает клиренс креатинина без значительных изменений диуреза.

Синдром ПОН, обусловленный сепсисом, часто сопровождается нарушением функций печени и спланхнической зоны. Есть основания утверждать, что неадекватная ресусцитация при сепсисе, эффект которой оценивается по коррекции гемодинамических показателей, может привести к неадекватному кровообращению в спланхнической зоне. Серийные измерения параметров, оценивающих состояние кровообращения и утилизацию кислорода в зоне спланхникуса, будут способствовать снижению частоты развития печеночной недостаточности при сепсисе. В целях улучшения спланхнической оксигенации и защиты кишечника и печени при сепсисе ряд авторов рекомендуют инфузию допексамина в дозе 6 мкг/кг в 1 мин.

Важное значение имеет правильное питание больных с сепсисом. Это состояние характеризуется гиперметаболическим статусом, требующим удовлетворения энергетических запросов для репарации тканей и защитных механизмов организма. Невозможность компенсировать эти метаболические затраты дриводит к ускоренному белковому истощению, нарушению иммунных функций, замедлению процессов заживления ран. Кроме того, результатом изменения спектра кишечной микрофлоры, сниженного иммунитета и нарушения проницаемости стенки кишки будет нарушение кишечного барьера и транслокация кишечной инфекции. Все указанные расстройства в конечном итоге приведут к ПОН. Так как энтеральное питание повышает резистентность к индуцированным инфекциям, сглаживает гиперметаболический ответ на операционную травму и сохраняет структуру и функции кишечника лучше, чем парентеральное питание, считается наиболее рациональной тактика раннего энтерального питания. Энтеральное питание при сепсисе является безопасным и хорошо переносится, если его начинать немедленно после первых проявлений заболевания. Благотворное влияние энтерального питания на пищеварительный канал заключается в снижении частоты осложнения ПОН по сравнению с больными, находящимися на парентеральном питании. По мнению ряда исследователей, даже наличие кишечной непроходимости и свежего гастроинтестинального анастомоза не является противопоказанием к энтеральному питанию. Применяют специальные смеси и методики (аргинин, орнитин, берламин, нуклеотиды, рыбий жир, "Пептизон"). Вопрос о применении энтерального питания в ближайший послеоперационный период требует дальнейшего изучения.

Таким образом, в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений, наряду с превентивным и целенаправленным применением антибиотиков и санацией очага инфекции, важная роль принадлежит восстановлению и поддержанию функций жизненно важных органов и систем.