Глава 33

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов - один из важнейших разделов гинекологии. Мы остановимся на воспалительных, процессах, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи..

Изолированное поражение органов женской половой сферы в гинекологической практике встречается редко, так как все они представляют собой единую функциональную систему. Так, один патологический процесс может быть этапом развития более сложного клинического заболевания.

Воспалительные заболевания органов малого таза вызывают гонококки, хламидии, стрептококки (аэробные и анаэробные), стафилококки (аэробные и анаэробные), микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды и др. Чаще всего воспалительный процесс вызывается смешанной микрофлорой, которая включает как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Отмечается возрастание роли генитальной герпетической инфекции.

Эндометрит. Возникновению острого эндометрита способствуют осложненные аборты, роды, различные внутриматочные вмешательства (диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, гистероскопия и др.). Острый эндометрит может развиться при использовании ВМК.

Вначале поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. При распространении воспаления в процесс может быть вовлечен также мышечный слой, поражение которого бывает диффузным и очаговым (эндомиометрит).

Заболевание развивается остро, отмечаются повышение температуры тела, тахикардия, боль внизу живота и в паховой области, учащение пульса, в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Выделения серозно-гнойные. Эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Она базируется на клинических проявлениях заболевания, анамнезе, наличии таких признаков, как тестоватость и болезненность матки при пальпации, данных лабораторного исследования. Бактериологические и бактериоскопические исследования содержимого полости матки дают возможность определить микрофлору (до антибиотикотерапии) и ее чувствительность к антибиотикам.

При остром эндометрите лечение проводят только в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия, влияющие на весь спектр как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробных бактерий. Назначают антибиотики пенициллинового ряда с аминогликозидами, цефалоспорины с аминогликозидами. В данном случае показан также метронидазол. Применение далацина с аминогликозидами позволяет воздействовать как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. В зависимости от тяжести процесса антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, парацервикально, а также зндолимфатическим или I лимфотропным путем.

Для дезинтоксикации вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, рефортан, раствор Рингера. Объем инфузионной терапии - не менее 1,5-2 л в сутки. Кроме того, проводят десенсибилизирующую терапию, назначают утеротоники.

Важным моментом в лечении эндометрита является санация очага воспаления - матки. Для этого нужна точная и ранняя диагностика. УЗИ позволяет установить степень инволюции матки, наличие внутриматочных включений. При выявлении содержимого в полости матки производят вакуум-аспирацию на фоне интенсивной терапии. При наличии жизненных показаний (кровотечение на фоне внутриматочных включений) возможен осторожный кюретаж матки. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением канала шейки матки для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, диоксйдин и др.). В тяжелых случаях применяют активное внутриматочное дренирование с дозированной подачей раствора хлоргексидина (40-50 капель в 1 мин) на протяжении 24-48 ч или внутриматочное введение иммобилизированных антибиотиков (адсорбент на полиметилсшюксановой основе).

Сальпингоофорит. В структуре гинекологической заболеваемости воспаление придатков матки по частоте возникновения занимает •первое место. Как правило, оно возникает у женщин детородного "возраста. Причиной развития гнойно-септической инфекции являются патогенные и условнопатогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, гонококки, эшерихии, энтерококки, эпидермальный стафилококк, хламидии. Нередко возбудителями процесса или вторично присоединившейся инфекции являются неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки и др.). Чаще всего в процессе участвует ассоциация микроорганизмов.

Острые воспалительные процессы в придатках матки чаще всего являются результатом развития септической инфекции после аборта, родов, реже после различных внутриматочных вмешательств. В большинстве случаев воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки маточной трубы. Впоследствии он распространяется на мышечный слой. Микроорганизмы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец ее, поражая серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит). После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный процесс в яичнике - салышнгоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной части маточной трубы возникают мешотчатые "опухоли" с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосалышнкс) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросалышнкс или пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную опухоль, или тубоовариальный абсцесс.

Для острого сальпингоофорита, который требует неотложного терапевтического вмешательства, характерны боль внизу живота разной интенсивности с характерной иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, гораздо реже - в прямую кишку, повышение температуры тела до 38-39, С, дизурические и диспептические явления, а также бели гнойного или слизисто-гнойного характера. Частое болезненное мочеиспускание может указывать на воспаление придатков, вызванное специфической инфекцией (гонококк, хламидии, микоплазма). Общее состояние нарушено, отмечаются недомогание, слабость, сухость во рту.

Гинекологическое исследование усиливает боль. Результаты бимануального исследования зависят от стадии, степени вовлеченности в воспалительный процесс и длительности его течения в придатках. При гнойном воспалении придатков матки определяется несколько увеличенная, болезненная, особенно при смещении, матка, нередко спаянная в единый конгломерат с увеличенными и болезненными придатками. При остром течении воспалительного процесса придатки имеют нечеткие контуры и неравномерную консистенцию, резко болезненны. Ткани, окружающие матку и придатки, пастозны.

В картине крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В протеинограмме - преобладание глобулиновых фракций. Отмечаются увеличение СОЭ, повышение в крови содержания С-реактивного белка.

Диагностика воспаления придатков основывается на данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования.

В современных условиях важное место в диагностике и лечении патологических процессов в гинекологии приобрела лапароскопия. С ее помощью можно не только уточнить диагноз и определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериологического исследования, разделить спайки, удалить скопление гноя, обеспечить подведение антибиотиков к очагу поражения.

Эхографический метод не является достаточно информативным в диагностике острого воспаления придатков матки. Он позволяет выявить опухолевидную форму (пиосальпинкс, гидросальпинкс, аднекстумор) заболеваний и может оцениваться только в сочетании с анамнестическими, клиническими и лабораторными данными исследования.

Лечение острого воспаления придатков матки проводят только в стационаре. Ведущим методом лечения является антибактериальная терапия, применение которой определяется свойствами возбудителя и его чувствительностью к антибиотикам. Однако выявление характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам требует затраты определенного времени. Поэтому до получения результатов лабораторного исследования целесообразно назначить комбинацию антибиотиков, воздействующих на наиболее распространенный спектр возбудителей: гонококк, хламидии, грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Весьма важно, чтобы применяемая доза антимикробных препаратов обеспечивала их максимальную концентрацию в очаге воспаления и скорость проникновения в пораженный орган. Наиболее распространено использование таких комбинаций антибиотиков: пенициллины с аминогликозидами; цефалоспорины с аминогликозидами; цефалоспорины с тетрациклинами. В связи с возможным инфицированием анаэробными возбудителями в комплекс антибактериальной терапии необходимо v включать препараты тинидазол или метронидазол.

При назначении комбинированной антибиотикотерапии в современных условиях более рациональной является комбинация цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидом амикацином или клиндамицина (далацина) с аминогликозидами, что позволяет перекрыть практически весь спектр возбудителей.

При остром гнойном сальпингите или аднексите один из антибиотиков целесообразно вводить внутривенно. При благоприятном клиническом эффекте внутривенное применение антибиотиков показано в течение не менее 4 дней, а затем можно переходить на внутримышечное и энтеральное введение их.

В целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию, которая включает изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка. Объем вводимой жидкости - не менее 1,5 л. Инфузионную терапию проводят под строгим контролем диуреза.

При гнойном поражении придатков матки в диагностических и лечебных целях (эвакуация гнойного содержимого) можно воспользоваться пункцией через заднюю часть свода влагалища. Лучше эту манипуляцию выполнять под контролем УЗИ. После аспирации гнойного экссудата производят дренирование полости специальным катетером либо ограничиваются введением антибиотиков. Пункцию гнойного очага можно производить 2-3 раза с интервалом 2-3 дня. Однако некоторые авторы считают подобный метод лечения нецелесообразным, ссылаясь на обширность деструктивных изменений в придатках матки при их гнойном поражении.

В большинстве случаев острый воспалительный процесс в придатках матки удается ликвидировать с помощью консервативных методов лечения. Однако при неэффективности консервативного лечения, появлении мешотчатых образований в придатках матки, наличии гнойной тубоовариальной опухоли или подозрении на ее перфорацию показано хирургическое лечение. У молодых женщин операция ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения. Если операцию производят на фоне послеродового или послеабортного эндометрита, или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с маточными трубами. Яичники удаляют в том случае, если в них имеются патологические изменения. Если женщина старше 45 лет, есть смысл произвести экстирпацию матки с придатками. Во время операции необходимо дренировать брюшную полость для последующего введения антибиотиков и антисептиков.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки, обусловленное патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, анаэробная микрофлора). Микроорганизмы попадают в околоматочную клетчатку различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. Различают передний, задний и боковой параметрит. Наиболее часто встречается боковой параметрит, при котором воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки матки, снизу нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой таза. Параметрит при неблагоприятном течении может привести к развитию пельвиоцеллюлита, т.е. воспаления всей тазовой клетчатки.

Параметрит возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах.

Клиническая картина типична для воспалительного процесса. Наиболее ранним симптомом параметрита является боль внизу живота, которая носит постоянный характер и иррадиирует в область крестца и поясницы. В острой стадии отмечается повышение температуры тела до 38-39°С, учащается пульс, повышается СОЭ.

При гинекологическом исследовании определяют резистентность боковой (соответственно локализации процесса) части свода влагалища, несколько позднее - инфильтрат сбоку от матки (реже несколько сзади или спереди от нее). Консистенция инфильтрата вначале мягковатая, затем плотная. При нагноении инфильтрата возникает флюктуация. Возможен прорыв гноя в прямую кишку или мочевой пузырь. Гнойный параметрит сопровождается высокой температурой тела, болью, ознобом, тенезмами, болезненным мочеиспусканием. Значительно возрастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение параметрита основано на принципах лечения острого воспалительного процесса внутренних половых органов. Назначают антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую,общеукрепляющую и симптоматическую терапию. При нагноении околоматочной клетчатки, появлении флюктуации производят пункцию через заднюю часть свода влагалища, эвакуируют гнойное содержимое, иногда даже с последующей кольпотомией и дренированием гнойного очага. В дальнейшем полость абсцесса промывают через дренажную трубку антисептиками и вводят антибиотики. В редких случаях абсцесс возникает кпереди от матки. Он может доходить до уровня пупка и располагаться внебрюшинно. Такой абсцесс можно опорожнить через разрез кожи и апоневроз передней брюшной стенки непосредственно над лобком с последующим его дренированием.

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины, может быть следствием распространения инфекции при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосалышнкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Пельвиоперитонит может также развиться при перфорации матки, некрозе фиброматозного узла, опухолях яичников.

В острой стадии воспаления брюшины отмечаются нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, появляется серозный экссудат. В очаге воспаления накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты,, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В дальнейшем усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез. Серозный пельвиоперитонйт переходит в гнойный.

В клинической картине пельвиоперитонита выделяют две стадии - открытую и закрытую. Открытая стадия соответствует начальной фазе, или острой стадии воспаления брюшины малого таза. У больной с локализацией воспалительного процесса в области малого таза внезапно ухудшается общее состояние, усиливается боль внизу живота, повышается температура тела до 38-39°С. Появляются тошнота, иногда одно- или двукратная рвота, познабливание, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат. Отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изменения содержания белков и электролитов в крови. Общее состояние больной средней степени тяжести или тяжелое. Возможно нарушение функции смежных органов (частые болезненные мочеиспускания, задержка стула, иногда жидкий стул). Реакция на С-реактивный белок резко положительная. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Сильная боль, возникающая при малейшем смещении шейки матки, несомненно, свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или нависание свода влагалища, что указывает на наличие экссудата в малом тазу.

Под воздействием лечения заболевание постепенно переходит во П (закрытую) стадию, чему способствует отграничение очага воспаления за счет образования спаек или блокирования его в малом тазу петлями кишок и сальником. При этом состояние больной значительно улучшается. Воспалительный экссудат, скопившийся в малом тазу, постепенно рассасывается. При неблагоприятном течении процесса экссудат нагнаивается с формированием абсцесса в малом тазу, который может вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, брюшную полость, создавая угрозу развития разлитого перитонита.

Пельвиоперитонит требует неотложной терапии. Как правило, " сначала назначают консервативное лечение, основанное на принципах комплексной терапии острого салышнгоофорита. Применяют антибактериальную терапию, воздействующую как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. После бактериологического исследования пунктата антибактериальная терапия может быть скорригирована в соответствии с данными антибиотикограммы. Дезин-токсикационную терапию (рефортан, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида, инфезол) проводят с учетом выраженности интоксикации, под контролем диуреза и электролитного .состава крови. При выраженной интоксикации в течение суток вводят до 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства. В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины, холод на низ живота. Целесообразно проводить сеансы УФОК. Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, гипертонические клизмы. Антикоагулянты в малых дозах способствуют улучшению микроциркуляции;

В неясных случаях, в целях дифференциальной диагностики (пиосальпинкс, параметрит, аппендикулярный инфильтрат, внематочная беременность), целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотикотерапии. При наличии хирургического лапароскопа и высокой квалификации хирурга желательно удалить гнойный очаг, явившийся источником прогрессирования воспалительного процесса.

В случае возникновения абсцесса в прямокишечно-маточном пространстве его опорожняют путем пункции, эвакуации гноя с последующим введением антибиотиков или в тяжелых случаях эвакуацию гноя производят посредством кольпотомии.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток. Нарастание лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, несмотря на проводимую терапию, указывает на отягощение течения воспалительного процесса, что требует применения иныхгболее радикальных, методов лечения. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, нарастании клиники перитонита, при пельвиоперитоните, который протекает на фоне пиосалышнкса, пиовара или тубоовариального абсцесса, требуется хирургическое лечение. Хирургический доступ - нижнесрединная лапаротомия, так как, возможно, понадобятся расширенная ревизия органов брюшной полости и интубация кишечника. Объем оперативного вмешательства (удаление пораженных придатков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания. У молодых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер; в более пожилом возрасте производят радикальные операции. Обязательно дренирование брюшной полости для последующего введения антибиотиков и антисептических растворов.

Большим числом исследований установлена связь между воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и применением ВМК.

Использование внутриматочных спиралей на протяжении 3- лет увеличивает риск развития острого воспалительного заболевания придатков матки в 5,2 раза, а при сроке более 3 лет - в 7 раз.

Острые воспалительные заболевания придатков матки на фоне ВМК протекают с тяжелой клинической симптоматикой и сопровождаются выраженными клиническими изменениями: в каждом втором наблюдении - с образованием пиосалышнксов и гнойного воспаления яичников, в каждом третьем - с сопутствующим гнойным эндометритом и в каждом десятом - с параметритом. У каждой второй больной заболевание сопровождается пельвиоперитонитом. Каждая пятая больная нуждается в оперативном лечении.

Острые воспалительные заболевания при наличии ВМК возникают в связи с тем, что не всегда учитываются противопоказания: наличие в анамнезе воспалительных заболеваний матки и придатков, эрозия шейки матки, узловая форма аденомиоза, миомы матки, использование внутриматочных спиралей дольше 3 лет.

Разлитой перитонит. Перитонит - воспаление серозного покрова брюшной полости (брюшины). Причинами развития гинекологического перитонита являются проникновение в брюшную полость содержимого абсцессов тазовой клетчатки и брюшины, пиосальпинкса и пиовара, нагноившихся опухолей яичников, перекрут ножки или разрыв капсулы опухоли (кисты) яичника, некроз миоматозного узла, септический аборт. Воспаление брюшины возникает также как осложнение послеоперационного периода (несостоятельность швов после полостных гинекологических операций, перфорация матки во время искусственного аборта и т.п.).

Патогенетические механизмы развития интоксикации при перитоните очень сложны и до конца не изучены. Однако следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

В клинической картине разлитого перитонита различают три фазы: реактивную, токсическую и терминальную (К.С.Симонян, 1971). При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушения клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Для реактивной фазы характерны боль в животе, общая слабость, сухость во рту, одышка, тошнота, рвота с примесью желчи. Температура тела может быть высокой или субфебрильной. При объективном исследовании обнаруживают вздутие живота, во всех отделах живота определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови - лейкоцитоз (иногда умеренный) с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Анализ мочи без изменений.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние: больная становится вялой, адинамичной, апатичной, возможны бред, коматозное состояние. Лицо заостряется, глаза западают, лихорадочно блестят. Нередко отмечается снижение болевой чувствительности. К перечисленной выше симптоматике присоединяются рвота, сухость кожи, олигурия, прогрессирующий парез кишечника, нарастают явления интоксикации: язык сухой и густо обложен, живот вздут, выраженность тахикардии превышает степень гипертермии. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. В крови нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (иногда лейкоцитоз сменяется нормальным или даже пониженным количеством лейкоцитов с сохранением нейтрофильного сдвига влево), появляется токсическая зернистость нейтрофилов. По мере развития дегидратации выявляется сгущение крови (высокое гематокритное число). В моче определяются белок, цилиндры.

В терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, Больные заторможены, впадают в состояние прострации. Пульс аритмичный, резкая одышка, АД снижено.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72ч.

Нередко диагностика послеоперационного перитонита представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боль, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) могут быть связаны с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить правильный диагноз.

Единственным методом лечения разлитого перитонита является хирургическое вмешательство. Однако в целях оптимизации условий для оперативного лечения, улучшения общего состояния больной и мобилизации адаптационных возможностей организма необходимо проведение интенсивной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию ОЦК, КОС, уменьшение интоксикации, пареза кишечника, белкового дефицита, септических явлений, нормализацию водно-электролитного баланса. Обязательна декомпрессия желудка через назогастральный зонд. Интенсивную предоперационную подготовку проводят в течение 1-3 ч.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии показана катетеризация магистрального сосуда. Используют рефортан, декстраны, белковые препараты, глюкозо-новокаиновую смесь (по 250 мл 20% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина, подкожное введение 16 ЕД инсулина), растворы Рингера (до 1000 мл), натрия гидрокарбоната (150-300 мл 4% раствора в зависимости от показателей КОС). Общий объем предоперационной инфузионной терапии составляет не менее 2-3 л. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимальных дозах с обязательным учетом их побочного действия.

После предоперационной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза. Объем операции при гинекологическом перитоните определяется первичной локализацией процесса и распространенностью его по брюшине. Во всех случаях объем оперативного вмешательства должен быть достаточным, чтобы обеспечить удаление и санацию гнойных очагов, адекватное дренирование брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости обращают внимание на то, что брюшина тусклая. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните встречаются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции.

При изолированном одностороннем или двустороннем нагноении маточной трубы или яичника (пиосальпинкс, пиовар) удаляют пораженные органы. Так же поступают при односторонней гнойной тубоовариальной опухоли. При двусторонних тубоовариальных опухолях с нарушением целости капсулы, гнойным некрозом миоматозных узлов, септическом аборте, нагноении или разрыве капсулы злокачественной опухоли яичника, а также при вовлечении в гнойный процесс матки рекомендуют выполнять экстирпацию матки. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Обязательно производят трансназальную или трансанальную интубацию кишечника.

При тяжелом состоянии больной и наличии септического процесса выполнение каких бы то ни было сопутствующих операций противопоказано.

Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливают под правым и левым куполами диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Дренажную трубку выводят также через заднюю кольпотомию или через культю влагалища после экстирпации матки. Санацию брюшной полости продолжают в послеоперационный период путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ показан в терминальной или токсической стадии процесса.

Решающим фактором является рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам, что возможно в лучшем случае не ранее чем через 48 ч. Поэтому целесообразно назначать комбинацию антибиотиков, воздействующих на наиболее распространенный спектр возбудителей: гонококк, хламидии, грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Кроме того, при выборе препарата необходимо учитывать скорость проникновения антибиотиков в пораженный орган и степень полураспада их в очаге воспаления. Подобным требованиям отвечают следующие сочетания: цефалоспорины (1-го и 2-го поколения), аминогликозиды, метронидазол; цефалоспорины с тетрациклинами; клиндамицин с аминогликозидами. Суточная доза указанных выше препаратов должна составлять не менее 4-6 г. Следует сочетать парентеральное и внутрибрюшинное (по дренажам, 2-6 г в сутки) введение антибиотиков, комбинируя препараты в целях расширения спектра антимикробного действия.

Для лечения тяжелых форм гнойно-септических заболеваний в последние годы с успехом применяют моноантибиотикотерапию. Этот метод следует предпочитать применению комбинации антибиотиков, так как он менее токсичен. Назначают цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, лонгоцеф, цефтриаксон и др.) или карбапенемы (тиенам и др.).

Для борьбы с интоксикацией организма применяют рефортан, декстраны, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы. Объем инфузионной терапии составляет 2-4 л в сутки.

Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Нужно помнить, что сама по себе гипокалиемия может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным. Потеря белка компенсируется переливанием крови, плазмы крови, альбумина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины, по показаниям - препараты коркового вещества надпочечников. Для улучшения микроциркуляции применяют трентал, рефортан, декстраны, гепарин, курантил. При септических состояниях эффективны специфические (антистафилококковая плазма и гаммаглобулин) или поливалентные (полиглобулин) средства иммунотерапии.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. В этих целях применяют длительную перидуральную блокаду, внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, прозерин по I мл 0,1% раствора подкожно.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включить сеансы УФОК. Их можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией, при которой улучшается самочувствие больных, снижается лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенации. Последняя обладает также бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами, увеличивает тканевое парциальное давление кислорода в очаге поражения, что способствует усилению действия антибиотиков.

Прогноз при разлитом перитоните зависит от вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма, непосредственной причины развития перитонита, а также от своевременной диагностики и правильности лечения. Тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов может обеспечить успех при лечении такой тяжелой патологии, какой является перитонит.