- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Аппаратом (окончание)
9 На сагиттальном разрезе показаны соединенные прямая и толстая кишки. Сшивающий аппарат заряжен двумя рядами скобок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.
Хирург вновь поворачивает крыльчатую гайку аппарата. Вращающими движениями аппарат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.
10 Если имеется жизнеспособный саль- ник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.
11 На сагиттальном разрезе изображен таз
после завершения наложения анасто-
моза АКК-аппаратом. Полость таза
заполнена стерильным солевым раствором (а), и
стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в анастомоз. Если имеется дефект, то он будет замечен. В прямую кишку нагнетают небольшое количество воздуха. Скобочный анастомоз не должен пропускать воздух. При наличии дефекта анастомоза хирург заметит пузырьки воздуха на поверхности солевого раствора. АКК-аппарат демонтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В таком случае анастомоз следует разобщить и наложить вновь или тщательно ушить дефект.
12 Если до операции производилось об- лучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.
338
339
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НИЗКИМ АНАСТОМОЗОМ ПО STRASBOURG-BAKER
Метод Strasbourg-Baker подразумевает наложение анастомоза «бок в конец» между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки без выключения из кровоснабжения нижней брыжеечной артерии. Он также обычно используется для сохранения передней геморроидальной артерии. Анастомоз по Strasbourg-Baker можно формировать ручным швом или с использованием современного сшивающего аппарата (АКК).
Если кровоснабжение проксимального отдела толстой кишки недостаточное из-за лучевой терапии или наличия воспалительного процесса в кишечнике, при наложении анастомоза между толстой и прямой кишками существует опасность развития ишемии. В данном случае очень важно, чтобы сигмовидная кишка была достаточной длины и наложение анастомоза не вызвало повреждения верхней геморроидальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Если обе эти артерии повреждены, то недостаток кровоснабжения нисходящей ободочной и сигмовидной кишок компенсируется за счет средней толстокишечной артерии при целостности краевой артерии толстой кишки. А если имеется вероятность повреждения краевой артерии в результате облучения или воспаления, то существует опасность развития ишемии части толстой и сигмовидной кишок.
МЕТОДИКА:
1 Изображены анатомия и брыжеечное кровоснабжение нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Резекцию проксимальной части сигмовидной кишки выполняют ниже верхней геморроидальной артерии, если это возможно. К сожалению, уровень резекции может диктоваться распространенностью патологического процесса.
2 Верхняя резекция завершена. АКК-аппа-рат с отделенной головкой введен через открытый конец сигмовидной кишки. Стержень аппарата после острого рассечения выведен через противобрыжеечный край кишки. На него надевают головку.
3 Кисетные швы накладывают вокруг культи прямой кишки, противобрыжеечного края сигмовидной кишки и затягивают в месте выхода стержня.
340
Предупреждение. Чтобы избежать натяжения анастомоза, необходимо мобилизовать нисходящий отдел толстой кишки на достаточном протяжении. Иногда ради этого приходится жертвовать терминальной ветвью верхней геморроидальной артерии. Для обеспечения кровоснабжения терминального отдела толстой кишки и анастомоза следует, насколько это возможно, уделять внимание сохранению сигмовидных ветвей нижней брыжеечной артерии.
После наложения анастомоза АКК-аппа-ратом для подтверждения отсутствия дефектов анастомоза хирург должен выполнить три стандартных обследования: 1) ввести через анус стерильный сигмоидоскоп и тщательно визуально обследовать анастомоз; 2) в прямую кишку ввести небольшое количество воздуха, а полость таза заполнить стерильным солевым раствором; появление пузырьков воздуха свидетельствует о дефекте; и 3) провести ревизию двух циркулярных срезов кишок, удаленных из АКК-аппарата.
Во время резекции излишков сигмовидной кишки дистальнее накладываемого АКК-ап-паратом анастомоза хирург должен убедиться, что при наложении ТА-55 аппарат не пройдет через верхнюю краевую артерию или одну из ее ветвей.
4 Поворачивают крыльчатую гайку, затем смыкают рукоятки аппарата, завершая формирование анастомоза. Обязательно находят терминальные ветви верхней геморроидальной артерии. Тупым инструментом в брыжейке создают небольшое отверстие. Через него вводят аппарат ТА-55 и охватывают им излишнюю часть сигмовидной кишки. ТА-55-аппарат срабатывает, и избыточный участок кишки удаляется. По возможности следует располагать ТА-55 аппарат дистальнее верхней геморроидальной артерии. Однако для достаточной мобилизации толстой кишки иногда приходится жертвовать терминальными ветвями верхней геморроидальной артерии. Создать анастомоз без натяжения важнее, чем сохранить артериальные ветви.
341
8
Тонкая кишка
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ
У больных с распространенным злокачественным поражением гинекологических или тазовых органов, особенно после лучевой терапии, достаточно хорошо доказана эффективность обходного анастомоза тонкой кишки при развитии ее свища, стеноза или обструкции.
Недавно была также продемонстрирована эффективность правосторонней гемиколэкто-мии с наложением илеотрансверзоанастомо-за (см. гл. 10).
Резекция сегмента кишки с наложением анастомоза часто приводит к многочисленным случайным повреждениям тонкой кишки с вытеканием ее содержимого, что увеличивает опасность послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в тазу и сепсиса. Результатом рассечения тканей при выполнении резекции кишки неизменно являются большие, кровоточащие участки, и новый анастомоз в предварительно облученной зоне может закрыться спайками, некро-тизироваться с образованием рецидивирующего кишечного свища. Операция резекции сегмента кишки и наложения анастомоза утратила свое значение по причине недопустимо высокой послеоперационной летальности и поэтому, по возможности, ее следует избегать.
Решение о повторной операции (спустя 4—5 месяцев после создания обходного тонкокишечного анастомоза) с целью отсоединения обходного сегмента и устранения слизистой кишечной стомы на брюшной стенке требует взвешенного, обдуманного хирургического и онкологического подхода. При возникших сомнениях слизистую стому следует оставить на месте.
Обструкция и образование свища в терминальном отделе — два наиболее частых патологических процесса тонкой кишки, связанных с заболеваниями органов таза. Они отображены на рис. 1 и 2. На рис. 3 продемонстрировано процентное соотношение повреждений кишки различной локализации, связанных с хирургическим вмешательством и/или заболеванием в области таза. Приблизительно 85% всех кишечных поражений, связанных с заболеваниями органов таза или акушерскими, гинекологическими вмешательствами, встречается в терминальном отделе подвздошной кишки. Вероятно, это происходит потому, что конечный отдел подвздошной кишки обычно остается в полости таза и поэтому легко повреждается при облучении и/или вовлекается в тазовый спаечный процесс.
В противоположность этому, прямая или сигмовидная кишки повреждаются приблизительно в 10% случаев, а поперечная ободочная, тощая или другие — менее чем в 2% случаев. Эти данные помогают хирургу во время диагностической лапаротомии найти пораженный
344
сегмент тонкой кишки при наличии множества расширенных кишечных петель. Найдя слепую кишку и изучив около 100 см терминального отдела подвздошной кишки, хирург в 85% случаев может обнаружить патологический процесс. Это выполнить намного проще, чем искать связку Трейтца и исследовать всю тонкую кишку дистальнее этой связки.
Рис. 1 и 2 отражают состояния тонкой кишки, вызванные обструкцией и комбинацией обструкции со свищом. Тонкая кишка проксимальнее места обструкции расширяется в 2-3 раза по сравнению с диаметром кишки дистальнее места поражения. Это помогает в распознавании приводящей и отводящей петель кишки.
Цель этих операций — выполнение радикальной резекции пораженного участка тонкой кишки или наложение обходного анастомоза мимо него.
Физиологические последствия. Терминальный отдел подвздошной кишки отвечает за всасывание жирорастворимых витаминов и витамина В12. После выключения обширного участка подвздошной кишки пациенты страдают от синдрома укороченного кишечника. Он включает в себя диарею, затруднение всасывания жиров с высокой молекулярной массой, нарушение абсорбции жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) и витамина В12.
Для регулирования диеты, контроля диареи и социальной адаптации многие из пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в наблюдении гастроэнтеролога.
Предупреждение. При выполнении резекции или наложении обходного анастомоза тонкой кишки наиболее важным аспектом является сохранение кровоснабжения анастомозируемой кишки. Поэтому травматизацию стенки кишки необходимо свести к минимуму.
Все вскрытые участки брыжейки необходимо ушить. Внутренняя грыжа и обструкция весьма опасны и могут быть смертельными осложнениями у пациентов, получивших большие дозы облучения.
Преимущество обходного анастомоза тонкой кишки перед резекцией тонкой кишки состоит в том, что не выполняется обширное иссечение тканей в тазовой полости, облученной высокими дозами и фиброзно измененной. Ткани иссекают лишь в том объеме, который необходим для наложения шунта, а выключенную часть пораженной кишки оставляют нетронутой. Несмотря на то, что к резекции и наложению обходного анастомоза прибегают в тазовой хирургии в различных случаях, обе операции проиллюстрированы в этой главе совместно.
345
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE
Резекция тонкой кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом тонкой кишки, который находится вне фиб-розно измененной зоны предшествовавшего облучения или участок тонкого кишечника вовлечен в опухолевый процесс в полости таза. Резекция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного участка не требуется значительного иссечения тканей. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой кишки, то он должен выполнить резекцию подвздошной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илео-трансверзоанастомоза. Многочисленные повреждения тонкой кишки не только способствуют выходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стенкой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих наружных и/или влагалищных кишечных свищей.
МЕТОДИКА:
Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использованием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161.
1 Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley введен в мочевой пузырь. В желудок проведен назогастральный зонд.
2 Выполнению операции предшествует тщательное бимануальное исследование.
3 Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологически измененный участок тонкой кишки локализуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хирурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связки Трейтца.
На данном этапе операции должно быть принято решение: выполнять резекцию либо об-
346
Поэтому опытные хирурги, специализирующиеся на операциях в тазовой области, пришли к выводу (как правило, пройдя трудный путь), что резекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда патологический сегмент может быть легко мобилизован и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.
Пораженный участок тонкой кишки удаляют и накладывают анастомоз между оставшимся и здоровым концами кишки.
Физиологические последствия. Удаление обширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов.
Предупреждение. Наиболее важным моментом резекции тонкой кишки является обеспечение достаточного кровоснабжения анастомоза. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, получивших высокие дозы облучения, в терминальном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоас-цендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.
ходной анастомоз тонкой кишки. Если установлено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой кишки глубоко внедрен в полость таза (что встречается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показанием к наложению обходного анастомоза.
4 Подлежащий резекции участок тонкой кишки мобилизуют, брыжейку тщательно осматривают для выявления сосудистых аркад. Место пересечения выбирают на достаточном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изотоническим раствором натрия хлорида и удерживаются большим и указательным пальцами. Покрывающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить нижележащие кровеносные сосуды.
5 Кишечные зажимы накладывают прокси-мальнее и дистальнее места разреза. Брыжейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.
347
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
6 Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает резецируемую кишку. Мелкие сосуды пережимают и перевязывают дексоновой нитью.
Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады наступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот выбор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.
7 Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.
8 Пораженный участок смещают в сторону, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для ана-стомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д).
Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять напряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для последующего анастомозирования.
9 Сейчас кишка готова для наложения анастомоза по Gambee.
Метод Gambee
Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10—17.
10 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «южный» (Ю).
11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b — это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накладывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной стороны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.
348
349
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)