- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
(Окончание)
7 Сегменты кишечника сближают над иссеченным участком для формирования анастомоза «конец в конец». Если для создания петли использовался участок ректосиг-мовидного отдела толстой кишки, то эта петля смещается к центру, позволяя сформировать анастомоз «конец в конец» между сегментами толстой кишки. На рис. 7 показано формирование анастомоза на нисходящем отделе толстой кишки, но техника аппаратного наложения анастомоза одинакова и для толстого, и для тонкого кишечника.
8 Обе бранши аппарата введены в просветы толстой кишки вдоль противобрыжеечно-го края. Вдоль этого края сформировано V-образное отверстие длиной около 5 см с двойным рядом швов с каждой стороны и разрезом по центру.
9 Края образовавшихся отверстий приподняты зажимами и захвачены аппаратом. Избыток тканей иссекают ножницами.
10 Сформирован функционирующий анастомоз «конец в конец». Брыжей- ка ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
11 Дистальный конец мочепринимаю-щей кишечной петли с подсоединен- ными мочеточниками проведен через отверстие в брюшной стенке, которое должно быть шириной в 2 пальца или диаметром 4 см. Избыток мочеточниковых катетеров, выведенных наружу, отсекают.
12 Выведенную наружу кишечную пет-лю фиксируют к брюшной стенке как при операции наложения наружной сигмостомы (раздел 7, стр. 325). Швы при этом накладывают таким образом, чтобы края кишки выворачивались над кожей приблизительно на 1 см, что позволяло бы моче попадать в мочеприемник, не контактируя с кожей. Брыжейку кишечной петли необходимо тщательно фиксировать к внутренней боковой поверхности таза, чтобы предотвратить образование внутренних грыж.
164
165
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОПИЕЛОСТОМИЯ
Прекращение оттока мочи по мочеточнику вследствие разных причин (попадание в шов, лучевая травма, обширный спаечный процесс после радикальных операций и т. д.) приводит к возникновению гидроуретера, затем гидронефроза и потере почки. При пересечении мочеточника развивается мочевой асцит с последующим воспалением и нагноением.
Частота повреждений мочеточника в результате заболеваний или операций составляет от 0,3 до 5%.
Повреждение мочеточника требует неотложного хирургического вмешательства. Время начала оказания помощи крайне важно, поскольку с каждым часом обструкции нарастает степень повреждения почки.
Была разработана простая и надежная процедура, которая в большинстве случаев позволяет избежать серьезного хирургического вмешательства, устраняя последствия травмы и обструкции мочеточника, — это чрескожная пунк-ционная нефропиелостомия.
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на животе, несколько развернувшись на бок, больной стороной вверх. Нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута в тазобедренном и коленном суставах. Внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество. При рентгеновском исследовании выявляется гидронефроз справа.
2 Со стороны кожи в области реберно-по-звоночного угла под рентгеноскопическим контролем вводят иглу 16-го калибра. Иглу проводят через корковый слой почки непосредственно в почечную лоханку. Вводя небольшое количество рентгеноконтрастного вещества, подтверждают местонахождение иглы. Затем через иглу проводят эластичный проводник, который продвигают вниз по мочеточнику под рентгеноскопическим контролем. Проводник проводят до области повреждения мочеточника, а в ряде случаев и дальше, до мочевого пузыря. Если пройти в мочевой пузырь не удается, то проводник просто подводят как можно ближе к зоне повреждения.
Физиологические последствия. Эта процедура устраняет обструкцию и предотвращает гибель почечных нефронов, что позволяет подготовить больного к реконструктивной операции.
Предупреждение. Для контроля продвижения иглы через ткани почки в лоханку используют рентгеноскопию или ультрасонографию. Через иглу, введенную в почечную лоханку, вводят проводник, который продвигают по мочеточнику как можно дальше, иногда до самого мочевого пузыря.
Следует попытаться полностью ввести по проводнику мочеточниковый катетер, имеющий конец в форме «J» или «поросячьего хвоста». Если удается провести катетер через почечную паренхиму полностью, это уменьшает частоту появления макрогематурии. В ряде же случаев не удается вывести катетер в мочевой пузырь и поэтому приходится выводить его наружу, через корковый почечный слой, боковую стенку живота, кожу и подсоединять к мочеприемнику.
ЗИглу извлекают, а по проводнику вводят катетер вышеописанной формы. Катетер вводят через стенку живота, корковый слой почки в почечную лоханку и далее в мочеточник. Хорошо, если удается провести катетер через поврежденную зону в мочевой пузырь. Для подтверждения нахождения катетера нужно ввести немного рентгеноконтрастного вещества.
4 Используя трубчатый толкатель, надетый поверх проводника, хирург может продвинуть проксимальный конец катетера прямо в полость почечной лоханки. При этом один конец катетера оказывается в мочевом пузыре, а другой — в почечной лоханке.
166
167
ЗАМЕЩЕНИЕ УЧАСТКА МОЧЕТОЧНИКА УЧАСТКОМ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
В ряде случаев приходится удалять значительный участок мочеточника из-за его лучевого поражения и/или хронического воспаления. После такой операции не стоит пытаться соединить с мочевым пузырем суженный, облученный и воспаленный участок мочеточника. В таких случаях при условии, что имеется относительно здоровая почка, есть возможность выполнить три различные реконструктивные операции: 1) чрескожную не-фростомию; 2) трансуретероуретеростомию; или 3) заместить участок мочеточника участком подвздошной кишки (уретероилеонеоцистостомию). Последняя операция имеет преимущество, так как используются чистые, необлученные ткани.
Физиологические последствия. Основные изменения состоят в устранении обструкции мо-
МЕТОДИКА:
1 Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки. До рассечения киш- ки внимательно, с просвечиванием изучают сосудистую сеть брыжейки. Разрез выполняют в малососудистой зоне Трейтца, медиаль-нее a. ileocolica. Этот отдел кишечника не является единственно возможным вариантом; можно использовать сегмент проксимального отдела подвздошной кишки или даже дисталь-ный отдел тощей кишки.
2 С помощью швов или скобок накладывают анастомоз между участками подвздошной кишки.
3 Иссечен весь пораженный мочеточник. На данном рисунке показаны культи мочеточников, исходящие из почечной лоханки и из мочевого пузыря. Хирург должен без колебаний выполнять цистостомию и полностью иссекать пораженный мочеточник, если это необходимо.
4 Проксимальный участок мочеточника вскрыт продольным разрезом для предотвращения радиальной контрактуры в области анастомоза. Эластичный двухсторонний J-образный катетер одним концом введен в почечную лоханку.
четочника и спасении почки. Потеря участка подвздошной кишки длиной 10-15 см не имеет значительных последствий. Если приходится удалять больший участок кишки, то в дальнейшем следует постоянно принимать витамин В12. Предупреждение. Необходимо удалить весь пораженный участок мочеточника. Вверху участок подвздошной кишки можно соединить непосредственно с почечной лоханкой, а внизу — с мочевым пузырем. Зачастую в этом нет необходимости, поскольку проксимальный отдел мочеточника обычно не попадает в зону облучения и остается нормальным. Как и при всех предшествующих операциях, в мочеточник следует ввести эластичный катетер с J-образными концами.
5 Сегмент подвздошной кишки подведен на нужную позицию. Мочеточниковый катетер другим J-образным концом введен в просвет кишки. Узловыми рассасывающимися синтетическими швами сформирован анастомоз между мочеточником и подвздошной кишкой.
6 Эластичный катетер проведен вниз по кишке до мочевого пузыря.
7 Показано формирование анастомоза между кишкой и дистальным отделом мочеточника. Катетер стоит в нужном месте. К области анастомоза необходимо подвести ас-пирационный дренаж. Как дренаж, так и катетер можно удалить через 2-3 недели.
168
169
ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)
Для лечения онкогинекологических заболеваний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых последствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно уменьшается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к полному недержанию мочи. У этих пациентов низкое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвешивания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не способны устранить те изменения (лучевой фиброз мочевого пузыря), которые вызывают недержание мочи.
Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не поврежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить страдания пациента.
У некоторых пациентов, не получавших лучевых нагрузок, появляется тяжелая нестабильность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и приводящая к полному недержанию мочи. Рассечение мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше-
нию нестабильности. Дополнительная пересадка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «раковины» и может устранить недержание мочи.
Физиологические последствия. Удаление малого участка стенки желудка в области большой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузыря приводит к серьезным физиологическим изменениям. Емкость пузыря значительно увеличивается. Обычно емкость облученного пузыря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.
Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию неблагоприятных условий для роста бактерий.
Лоскут желудочной стенки хорошо растяжим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в уретре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержание мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115), выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины».
171
ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)