4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdf-предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
-аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;
-выраженное варикозное р а с ш и р е н и е вен нижнего сегмен та матки.
Ch.S. Field (1988) к противопоказаниям также относит пред полагаемую массу плода 4 0 0 0 г и в ы ш е (если операция произво дится в родах) или более 3 8 0 0 г (во время б е р е м е н н о с т и ) , не
правильные п о л о ж е н и я или п р е д л е ж а н и я п л о д а м а с с о й более 3500 г, дистресс плода.
К р о м е т о г о , п р и э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о м д о с т у п е в о в р е м я операции кесарева сечения н е в о з м о ж н о произвести перевязку маточных труб.
Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения сле дует производить при наполненном мочевом пузыре. Для созда ния адекватного д о с т у п а при э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о м подходе к нижнему сегменту матки при лапаротомии необходимо достаточ ное отделение апоневроза от подлежащих прямых м ы ш ц живота вниз до лобка и вверх до пупка, которое осуществляют частично тупым или острым путем. Затем после разделения прямых и пира мидальных м ы ш ц правую прямую мышцу тупым путем отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.
На этом этапе необходимо провести тщательное топографичес кое ориентирование, при котором выявляют треугольник, образо ванный сверху складкой париетальной б р ю ш и н ы , с медиальной сто роны б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю в е р х у ш к и м о ч е в о г о п у з ы р я (lig. vesicoumbilicalis lateralis), с латеральной - правым ребром матки.
Для обеспечения д о с т а т о ч н о г о с м е щ е н и я м о ч е в о г о пузыря рекомендуется производить его мобилизацию путем осторожного рассечения тонкими ножницами (или разделения пинцетом) попе речной фасции (fascia endopelvina) по всей поверхности ее соеди нения с мочевым пузырем. После этого пузырно-маточную склад- *У отслаивают тупым путем и отводят вместе с мочевым пузырем До левого ребра матки зеркалом, обнажая ее нижний сегмент.
Перед вскрытием матки путем пальпации следует убедиться 8 том, что планируемый разрез приходится на п е р е д н ю ю поверх ность нижнего сегмента, не переходя на ребро матки, что позво-
Л и т избежать случайной т р а в м ы |
ее сосудистого пучка или моче- |
т °чника. Далее в ходе операции |
выполняют поперечный разрез |
в нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки б р ю ш и н ы , тупым п Утем или по Дерфлеру увеличивают его до 1 0 - 1 2 см, извлекают [1ЛоА и послед, как при использовании т р а д и ц и о н н о й методики .
вред извлечением |
плода удаляют боковое зеркало и выпуска - |
Ю т Мочу по катетеру. |
В.И. Кулаков и соавт. (1998) рекомендуют |
114ГЛАВА 5
зеркало, которым удерживается пузырно-маточная складка, ос тавлять для л у ч ш е г о доступа к н и ж н е м у сегменту и предупреж дения травматизации мочевого пузыря.
После рождения плода и последа рану матки з а ш и в а ю т как при традиционной операции . Затем проводят контроль гемостаза
и целости б р ю ш и н ы , м о ч е в о г о пузыря . |
При п о в р е ж д е н и и |
брю |
|
ш и н ы восстанавливают ее целость. Для |
оценки состояния |
моче |
|
вого пузыря его вновь наполняют |
ф и з и о л о г и ч е с к и м раствором |
||
(возможно с м е т и л е н о в ы м с и н и м |
красителем) . Пузырно-маточ- |
ную складку расправляют на место и восстанавливают послойно
п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку . |
Н е к о т о р ы е а в т о р ы рекомендуют |
перед з а ш и в а н и е м б р ю ш н о й |
стенки устанавливать дренажные |
трубки в паравезикальную клетчатку с обеих сторон, которые за тем через рану выводить на б р ю ш н у ю стенку (Field Ch.S., 1988). Другие авторы применяют только один дренаж, со стороны опе рационного доступа, который устанавливают при наличии повы шенной кровоточивости (Кулаков В.И. и соавт., 1998).
К п р е и м у щ е с т в а м о п е р а ц и и экстраперитонеального кесаре ва сечения относят:
-снижение риска развития перитонита и ранений кишечника;
- |
м е н ь ш у ю величину кровопотери |
и |
некоторое |
уменьшение |
п р о д о л ж и т е л ь н о с т и о п е р а ц и и ; |
|
|
|
|
- |
предупреждение развития спаек |
в |
б р ю ш н о й |
полости; |
- |
меньшая болезненность в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде и |
|||
частота н а р у ш е н и й функции кишечника . |
|
|
||
Однако следует подчеркнуть, что операция экстраперитоне |
||||
ального кесарева сечения является более с л о ж н о й , чем транс- |
перитонеальная, а также обладает рядом недостатков. По дан ным L.T. Hibbard (1985) при экстраперитонеальном доступе уве личивается время до извлечения плода до 9 - 11 мин от разреза кожи, возрастает риск кровотечения из варикозно расширенных вен широких связок матки и травматизации мочевого пузыря и мочеточников, в 1 0 - 2 5 % происходит разрыв б р ю ш и н ы , что ни велирует основное п р е и м у щ е с т в о этой о п е р а ц и и - предупреж дение проникновения с о д е р ж и м о г о из матки в б р ю ш н у ю полость.
Некоторые а к у ш е р ы для облегчения рождения плода при эк страперитонеальном кесаревом сечении применяют акушерские щ и п ц ы , другие считают этот подход т р а в м а т и ч н ы м для матери и п л о д а ( К у л а к о в В . И . и с о а в т . , 1 9 9 8 ) . Т а к , п о д а н н ы м
В.И. К р а с н о п о л ь с к о г о |
и соавт . (2000) при |
и з в л е ч е н и и ребенка |
|
а к у ш е р с к и м и |
щ и п ц а м и |
частота а с ф и к с и и |
н о в о р о ж д е н н о г о сни |
жается с 5 2 % |
до 3 7 % , |
г и п о к с и ч е с к и - и ш е м и ч е с к о г о поражения |
центральной нервной системы средней степени тяжести с 16,7 А»
Методики операции кесарева сечения у беременных |
115 |
по 12,2%. В то же время о б р а щ а е т внимание, что даже при при
менении |
а к у ш е р с к и х |
щ и п ц о в к а ж д ы й т р е т и й |
ребенок рождает |
||
ся в состоянии а с ф и к с и и , а частота тяжелых |
н а р у ш е н и й увели |
||||
чивается |
( 1 0 , 5 % |
п р и |
р о ж д е н и и |
б е з п р и м е н е н и я а к у ш е р с к и х |
|
щипцов, |
1 2 , 2 % - |
п р и |
извлечении |
щипцами) . |
|
Н.С. Haesslein и R.C. Goodlin (1980) при анализе 186 наблюде ний кесарева сечения у ж е н щ и н с высоким риском инфекционных осложнений обратили внимание, что показания к применению эк страперитонеального доступа чаще возникали в акушерских ситу ациях, когда не имелось технической возможности его примене ния. Напротив, в наблюдениях, когда можно было применить экстраперитонеальное кесарево сечение, ситуация благополучно была разрешена трансперитонеальным доступом . За исключением тя желой инфекции во всех остальных наблюдениях назначение ан тибиотиков является эффективной мерой профилактики осложне ний. Также Ch.S. Field (1988) отмечает, что при выполнении экст раперитонеального кесарева сечения по разработанным показаниям своевременно не удается обнаружить 5 7 % патологии, локализую щейся в малом тазу. R.L. Wallace и соавт. (1984) по результатам изучения исходов 91 операции экстраперитонеального кесарева сечения в родах с безводным промежутком более 4 часов пришли к заключению, что данный доступ не оказывает существенного влия ния на частоту эндометрита и сепсиса в послеродовом периоде. В последние годы техника экстраперитонеального доступа практичес ки не претерпела существенных изменений, имеющиеся усовершен ствования не носят принципиального характера и не влияют суще ственно на ее исходы (Koprivica Z. и соавт., 1997). В связи с выше изложенным в настоящее время экстраперитонеальное кесарево сечение применяется относительно редко (0,15-1,2%) (Комиссаро ва Л.М. и соавт., 2000), при тяжелых септических состояниях (Лебе дев А.С., 2000). Снижение интереса к операции кесарева сечения э кстраперитонеальным доступом обусловлено широким внедрени-
е м антибактериальной |
профилактики |
(Cunningham F.G. и |
соавт., |
||
1 997; Hankins G.D.V. и соавт., 1995). |
|
|
|
||
При потенциальной |
и н ф е к ц и и в |
родах (длительный |
безвод- |
||
н ы й |
промежуток, б о л ь ш о е количество влагалищных |
исследова |
|||
л и ) |
и наличии очагов |
экстрагенитальной инфекции |
(острый пи- |
6 л о н е ф р и т с н а л о ж е н и е м н е ф р о с т о м ы и др . ) мы в ы п о л н я е м т Рэ.нсперитонеальное кесарево сечение с применением пролон г и р о в а н н о й п о с л е о п е р а ц и о н н о й л а п а р о с к о п и ч е с к о й с а н а ц и и б Р ю ш н о й полости (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).
На кафедре акушерства и гинекологии № 2 лечебного факуль- 6 т а Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова было
116ГЛАВА 5
разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство д л я лапароскопии» (авт. свидет. № 1653744). Принципиальная конст рукция и внешний вид этого устройства представлены на рис. 42
У с т р о й с т в о (канюля) с о с т о и т из с п е ц и а л ь н о г о т р о а к а р а (1) гильзы с ш а р н и р н о закрепленным на конце ф и к с а т о р о м , имею щ и м в продольном сечении Г-образную ф о р м у (2), опорной втул ки, уплотнительного кольца, з а г л у ш к и (рис. 42). На рабочем кон це гильзы имеется резьба для ф и к с и р у ю щ е й гайки (3). Троакар, гильза и опорная втулка выполнены из титана, ф и к с и р у ю щ а я гай ка и з а г л у ш к а - из фторопласта .
Рис. 42. Канюля для проведения динамической лапароскопии в послеопе рационном периоде
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь |
р а б о т ы |
с |
у с т р о й с т в о м : к а н ю л е й в со |
|
б р а н н о м с о с т о я н и и п р о к а л ы в а ю т |
п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю |
стенку, |
||
ослабляют ф и к с и р у ю щ у ю |
гайку, |
п о в о р а ч и в а ю т троакар и |
извле |
кают его; после прикрепления к а н ю л и к передней б р ю ш н о й стен
ке в |
нее у с т а н а в л и в а ю т з а г л у ш к у (рис. |
43) . В |
послеоперацион |
|
ном |
п е р и о д е |
после у д а л е н и я з а г л у ш к и |
через |
к а н ю л ю в брюш |
ную |
полость |
вводят л а п а р о с к о п . |
|
|
Как правило, д и н а м и ч е с к у ю л а п а р о с к о п и ю производят в опе рационной; при т я ж е л о м состоянии б о л ь н о й м о ж н о выполнить в условиях р е а н и м а ц и о н н о г о отделения . Для обезболивания при
меняют к р а т к о в р е м е н н ы й в н у т р и в е |
н н ы й наркоз . |
|
При лапароскопической с а н а ц и и |
(обычно на 1 |
и 2 сутки пос |
л е о п е р а ц и о н н о г о периода), о с у щ е с т в л я л и о с м о т р |
матки, линии |
ш в а , оценивали состояние придатков матки и с м е ж н ы х органов (мочевой пузырь, кишечник), определяли количество и характер выпота в б р ю ш н о й полости . В первые сутки в б р ю ш н о й полост
у обследованных ж е н щ и н г р у п п ы |
риска и н ф е к ц и о н н ы х осложне |
ний о б н а р у ж и в а л о с ь н е б о л ь ш о е |
количество (до 7 0 - 1 0 0 мл) & |
р о з н о - г е м о р р а г и ч е с к о г о э к с с у д а т а , к о т о р ы й э в а к у и р о в а л и
117
Рис. 4 3 . Последовательность установки лапароскопической канюли
б р ю ш н о й п о л о с т и . При б а к т е р и о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и э к с
судата в 7 5 % о б н а р у ж и в а л с я |
р о с т у с л о в н о - п а т о г е н н о й ф л о р ы , у |
|||
каждой |
ч е т в е р т о й ж е н щ и н ы |
р о с т а ф л о р ы не б ы л о . Б р ю ш и н н ы й |
||
покров |
матки и |
с м е ж н ы х о р г а н о в был |
р о з о в о г о ц в е т а , б л е с т я |
|
щий; в |
о б л а с т и |
ш в а на матке и н о г д а |
о б н а р у ж и в а л и н е б о л ь ш и е |
фибриновые с г у с т к и . При н е о б х о д и м о с т и б р ю ш н у ю п о л о с т ь п р о
мывали |
ф и з и о л о г и ч е с к и м р а с т в о р о м с д о б а в л е н и е м а н т и б и о т и |
|||
ка. На |
в т о р ы е сутки п о с л е о п е р а ц и о н н о г о |
п е р и о д а к о л и ч е с т в о |
||
выпота |
в б р ю ш н о й п о л о с т и резко у м е н ь ш а л о с ь , |
п р и з н а к и раз |
||
вития и н ф е к ц и о н н о г о |
п р о ц е с с а о т с у т с т в о в а л и . |
П о ло ж и т е л ь на я |
||
динамика клинических |
с и м п т о м о в ( о б щ е е |
с о с т о я н и е ж е н щ и н ы , |
||
показатели т е м п е р а т у р ы , г е м о д и н а м и к и , |
ф у н к ц и и к и ш е ч н и к а , |
периферической кро в и и др . ) |
и б л а г о п р и я т н а я л а п а р о с к о п и ч |
е с |
кая к а р т и н а на в т о р ы е су т к и |
п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а |
во |
всех н а б л ю д е н и я х п о з в о л и л и з а в е р ш и т ь э н д о с к о п и ч е с к и й КОНТ РОЛЬ и извлечь к а н ю л ю . Т е ч е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а у в сех о б с л е д о в а н н ы х ж е н щ и н б ы л о н е о с л о ж н е н н ы м . Полученные Данные с в и д е т е л ь с т в у ю т о ц е л е с о о б р а з н о с т и п р о в е д е н и я п р о лонгированной п о с л е о п е р а ц и о н н о й л а п а р о с к о п и ч е с к о й с а н а ц и и У Женщин в ы с о к о г о р и с к а развития и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й .
П о н а ш е м у м н е н и ю д а л ь н е й ш е м у у м е н ь ш е н и ю частоты экст -
Раперитонеального к е с а р е в а с е ч е н и я и д р у г и х методик, |
в ы п о л - |
|
Н я о м ы х п р и наличии и н ф е к ц и и , д о л ж н а |
с п о с о б с т в о в а т ь |
р а ц и о |
нальная тактика в е д е н и я б е р е м е н н о с т и |
и р о д о в , о с н о в а н н а я на |
С о в р е м е н н о м в ы я в л е н и и и п р е д у п р е ж д е н и и р а з в и т и я в о с п а - И т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й , н а р у ш е н и й м и к р о ц е н о з а в л а г а л и щ а , Нательном п о д х о д е к в ы б о р у м е т о д а р о д о р а з р е ш е н и я ж е н щ и н
118 ГЛАВА 5
группы риска при своевременном р а с ш и р е н и и показаний к трансперитонеальному кесареву сечению .
О П Е Р А Ц И Я А Б Д О М И Н А Л Ь Н О Й В А Г И Н О Т О М И И ( Э Л И Т Р О Т О М И И )
Определенного внимания заслуживает операция, которая полу чила название абдоминальной вагинотомии (элитротомия, передняя вагинотомия). Как известно, первые попытки проведения операции кесарева сечения экстраперитонеальным доступом относятся к 1820 (Ritgen F., Германия) и 1823 (Baudelocque L. А., Франция) годам. При абдоминальном родоразрешении авторы использовали разрез вла галища, а не матки. Обе попытки закончились летальным исходом в связи с кровотечением во время операции, и данная методика была признана неперспективной. Вместе с тем в современной научной литературе периодически приводятся описания наблюдений не предумышленного выполнения абдоминальной элитротомии (Field Ch. S., 1988). В подавляющем большинстве наблюдений предрас полагающими факторами являются длительное осложненное тече ние второго периода родов, обычно при клинически узком тазе, и экстренность операции (страдание плода или угроза разрыва мат ки). Однако не исключается случайное проведение разреза через влагалище в первом периоде родов. Описанные в литературе ос ложнения включают массивное кровотечение, иногда требующее удаления матки; трудности восстановления целости родового ка нала, а также повреждение мочевого пузыря и мочеточника.
В. Bryan и соавт. (1980) описали д в а собственных наблюде ния абдоминальной элитротомии, которые б ы л и диагностирова ны после рождения последа . В обоих наблюдениях после тща т е л ь н о г о г е м о с т а з а и в о с с т а н о в л е н и я ц е л о с т и в л а г а л и щ н о й стенки п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период протекал без осложнений .
L. Gortzak-Uzan и соавт. (2001) приводят сведения о четырех
абдоминальных элитротомиях, |
которые имели место в их меди |
ц и н с к о м центре (Beer - Sheva, |
Israel) за в о с ь м и л е т н и й период- |
В трех наблюдениях отмечено массивное кровотечение, в одном из которых для достижения гемостаза потребовалась перевязка внутренних подвздошных артерий . Вместе с тем исходы для пло да и отдаленные материнские исходы б ы л и благоприятными . * R.C. Goodlin (1996), анализируя 13 наблюдений абдоминальной элитротомии, проследил отдаленные исходы у 6 ж е н щ и н . Из них две при последующей беременности были родоразрешены путем плановой операции кесарева сечения, четыре - после неудачно^ попытки проведения самопроизвольных родов. Остальные две * е н
|у|е10дики операции кесарева сечения у беременных |
119 |
щины родили без осложнений. Автор исследования ставит вопрос о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса с позиций воз можности применения а б д о м и н а л ь н о й э л и т р о т о м и и по показа ниям, что позволит избежать формирования рубца на матке.
По нашему мнению в настоящее время абдоминальная элитротомия не д о л ж н а входить в разряд планируемых операций, так как с о п р о в о ж д а е т с я в ы с о к и м п р о ц е н т о м и н т р а о п е р а ц и о н н ы х осложнений. Вместе с тем акушер - гинеколог д о л ж е н быть гото вым к подобному развитию ситуации во время операции кесаре ва сечения и своевременно предусмотреть тактику, которая по зволит избежать н е п р е д н а м е р е н н о г о р а з р е з а в л а г а л и щ а . Для этого необходимо ориентироваться на степень растяжения ниж него сегмента матки, уровень расположения пузырно - маточной складки и прикрепления круглых маточных связок.
Перед началом восстановления целости стенки матки следует убедиться, что края раны сопоставляются адекватно. При выявле нии ранения влагалища на кровоточащие сосуды следует наложить зажимы, после чего совместно с профильными специалистами про вести тщательную ревизию раны для уточнения ситуации и исклю чения травмы смежных органов. При значительном кровотечении и трудностях восстановления целости родового канала необходимо своевременно решить вопрос об экстирпации матки и перевязке внутренних подвздошных артерий. Вопрос о восстановлении це лости влагалищной стенки и сохранении репродуктивной функции женщины должен решаться индивидуально с учетом анамнестичес ких, клинических данных и степени повреждения родового канала.
Л И Т Е Р А Т У Р А
Гладун Е.В., Моряк М.Г. Техника временно-экстраперитонеального кесарева сечения с активным внебрюшным дренированием пузырноматочного пространства. Здравоохранение. Кишинев 1980; (3): 11-5.
Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева Учения. Акуш. гинек.: 2000; (1): 14-6.
Краснопольский В.И., Левашова И.И., Капустина М.В., Лукашенко С Ю . •Рименение акушерских щипцов для извлечения плода при экстрапе ритонеальном кесаревом сечении. Материалы II Российского форума "Мать и дитя» Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальных про чем», 2000; 66.
^ Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение М.: М е Аицина, 1998.
Лебедев А.С. Экстраперитонеальное кесарево сечение при септичес- * состояниях. Материалы II Российского форума «Мать и дитя» Моск- ' 2000. МОО «Институт медико-социальных проблем», 2000: 77-8.
120 ГЛАВА 5
Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку шерстве. М., Медицина, 1998.
Чиладзе З.А., Кучаидзе Т.К. Модификация трансперитонеального кесарева сечения. В кн.: Объединенный пленум правлений Всесоюзн. и Всеросс. научных медицинских обществ акушеров-гинекологов м 1979; 167-8.
Bryan В., Strickler R.C. Inadvertent primary vaginal incision during cesarean section. Can J Surg. 1980; 23(6): 581-3.
Cunningham F. Gary, MacDonald Paul C, Gant Norman F., Leveno Kenneth J. et al. Williams Obstetrics, 20t h Edition, Section VI Operative Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean Delivery, Appleton & Lange, 1997.
Goodlin R.C. Anterioir vaginotomy: abdominal delivery without a uterine incision. Obstet. Gynecol. 1996; 88(3): 467-9.
Gortzak-Uzan L, Walfisch A., Gortzak Y., Katz M., Mazor M., Hallak M. Accidental vaginal incision during cesarean section. A report of four cases. J Reprod Med. 2001; 46(11): 1017-20.
Field Charles S. Surgical Techniques for Cesarean Section. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1988; 15(4): 657-72.
Haesslein H.C, Goodlin R.C. Extraperitoneal cesarean section revisited. Obstet Gynecol. 1980; (55): 181.
Hankins Gary D.V., Clark Steven L, Cunningham F. Gary, Gilstrap III Larry C. et al. Operative Obstetrics Chapter 18 Cesarean Section, Appleton & Lange, 1995.
Hibbard L.T. Extraperitoneal cesarean section. Clin Obstet Gynecol. 1985; (28): 711 .
Koprivica Z., Mimic B. Extraperitoneal paravesical cesarean section with epidural anaesthesia as protection from infection. New technique. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 76 (167 Suppl.5): 25.
Wallace R.L., Eglinton G.S., Yonekura M.L. et al. Extraperitoneal cesarean section: A surgical form of infection prophylaxis, Amer. J. Obstet. Gynecol. 1984; 148(2): 172-7.
Глава 6
СОВРЕМЕННЫЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Лапаротомия
по S. Joel-Cohen
И з в е с т н о , ч т о п о п е р е ч н ы й н а д л о б к о в ы й р а з р е з п о J. Pfannenstiel, обладая рядом преимуществ перед нижнесредин ной лапаротомией, имеет и определенные недостатки. Наиболее важными из них являются: более высокая частота гематом, обус
ловленная |
повреждением большего числа сосудов, вовлеченных |
в разрез, |
и т р а в м а т и ч н о с т ь ю отсепаровки апоневроза . Кроме |
того, его выполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при крупном плоде. В связи с этим в настоящее время внимание исследовате лей о б р а щ а е т с я к методикам хирургического доступа, которые, при х о р о ш е й экспозиции операционного поля, позволяют сокра
тить продолжительность операции, не сложны |
в техническом от |
|
н о ш е н и и , |
имеют м е н ь ш у ю травматичность и |
частоту послеопе |
р а ц и о н н ы х |
о с л о ж н е н и й . П р и н ц и п ы п р и м е н е н и я этих методик |
включают как выбор более адекватного уровня и направления р а 3 ' реза, так и ш и р о к о е использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2 0 0 1 ; Pelosi li М.А. и соавт., 2004)-
О с о б ы й интерес представляет методика |
поперечной лапаро |
т о м и и , предложенная S. Joel-Cohen (1972). |
При использовани |