4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdfВ О С С Т А Н О В Л Е Н И Е С Т Е Н К И М А Т К И ПРИ К О Р П О Р А Л Ь Н О М
( К Л А С С И Ч Е С К О М ) Р А З Р Е З Е
Перед зашиванием продольного разреза в теле матки в его верхний угол вставляют узкий подъемник (крючок Фарабефа) с помощью которого матку подтягивают кверху, способствуя пра вильному сопоставлению краев, а также уменьшению кровопо-
тери (рис. 34). |
|
|
|
Швы на матку наклады |
|
||
вают в три этажа рассасыва |
|
||
ющимся ш о в н ы м материа |
|
||
лом. |
|
|
|
I этаж: классический вари |
|
||
ант ушивания |
предполагает |
|
|
наложение 10-12 отдельных |
|
||
(узловатых) |
м ы ш е ч н о - м ы - |
|
|
шечных швов кетгутом, кото |
|
||
рые накладывают с интерва |
|
||
лом не менее 0,5 см (Мали |
|
||
новский М.С., 1974) и не |
|
||
более 1,5 см (рис. 35а). А.С. |
|
||
Слепых (1986) |
подчеркивает, |
|
|
что стенки матки в ее теле |
|
||
плотные, при зашивании вы |
|
||
ворачиваются |
и наложение |
Рис. 34. Корпоральный разрез мат |
|
швов имеет некоторые труд |
|||
ки (Малиновский М.С., 1955) |
|||
ности. Следует использовать |
|||
|
крепкие сильно изогнутые колющие иглы. Вкол иглы произво дят непосредственно под серозной оболочной, широко захва тывают мускулатуру и выводят на границе между миометри-
ем и слизистой оболочкой. На противоположной стороне раны
Иг лу проводят в обратном направлении. Одновременный зах- в ^т иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая
°Шибка. В настоящее время при использовании современных Шовных материалов возможно применение непрерывного Шва .
II этаж: мышечно-серозный отдельными швами или непрерыв- НЬ1й. При этом в шов захватывают серозный покров и мышечный
С л °й матки (рис. 35 б).
Ш этаж: непрерывный шов, соединяющий серозный покров Матки о обеих сторон от раны и закрывающий ее (перитониза- Ч и я ) (рис. 36).
94 ГЛАВА4
а) |
б) |
Рис. 35. Первый (а) и второй (б) этажи швов при корпоральном разрезе матки (Малиновский М.С., 1955)
Рис. 36. Серозно-серозный перитонизирующий шов (Малиновский М.С., 1955)
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ РАЗРЕЗЕ В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ
Т е х н и к а з а ш и в а н и я матки |
в д в а э т а ж а с п о с л е д у ю щ е й перИ' |
||
т о н и з а ц и е й за счет пузырно - маточной складки при |
операции 0 |
||
н и ж н е м маточном се г м е нте |
ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н а |
как |
в |
с и и , так и за р у б е ж о м . С И . |
Кулинич и соавт. (2000) |
в |
94-957° |
95
п ри о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я матку з а ш и в а ю т д в у х р я д н ы м LJJBOM. Исследование L. Tully и соавт. (2002), посвященное изуче
нию наиболее распространенной техники кесарева сечения в прак тике акушеров - гинекологов Великобритании, показало, что в 8 0 % применяется двухэтажная техника зашивания матки.
При з а ш и в а н и и раны матки в нижнем сегменте первый шов накладывают, несколько отступив (0,5-1 см) за угол раны . Этот запас н е об ходим для т о г о , чтобы пережать все п о в р е ж д е н н ы е сосуды, которые в силу своей способности к с о к р а щ е н и ю могут располагаться в глубине раны и оставление их неушитыми при
ведет к п р о д о л ж а |
ю щ е м у с я кровотечению . |
На протяжении |
XX столетия при наложении швов первого эта |
жа в нижнем сегменте матки наиболее распространенной явля лась методика отдельных мышечно - мышечных или мышечно-сли- зистых швов . Однако в конце столетия все большее число врачей стали использовать непрерывный обвивной шов. Для предупреж дения распускания непрерывной нити нередко применяли блоки рующий захлест по Ревердену (Cunningham F. G. и соавт., 1997;
Field Ch., 1988). Значительно реже |
использовали «скорняжный» |
|||||||||||||
шов (Крамарский В.А. и соавт., 2000; Кулаков В.И.,1990). |
|
|||||||||||||
|
В то |
же |
в р е м я и м е е т с я м н е н и е , |
что ш о в |
с б л о к и р о в к о й |
|||||||||
захлестом |
у с и л и в а е т и ш е м и ю |
и |
п о в р е ж д е н и е |
т к а н е й . |
И с х о |
|||||||||
дя |
из |
э т о г о , |
R.D. J e l s e m a и |
с о а в т . (1993) |
п р о в е л и р а б о т у , в |
|||||||||
которой |
и з у ч и л и т е ч е н и е о п е р а ц и и и |
п о с л е о п е р а ц и о н н о г о пе |
||||||||||||
риода у 2 0 0 |
ж е н щ и н , |
р о д о р а з р е ш е н н ы х к е с а р е в ы м с е ч е н и |
||||||||||||
ем |
в н и ж н е м |
м а т о ч н о м |
с е г м е н т е , |
у к о т о р ы х с т е н к у |
м а т к и вос |
|||||||||
станавливали |
н е п р е р ы в н ы м ш в о м . Из них |
у 100 |
б ы л п р и м е |
|||||||||||
нен |
о б ы ч н ы й |
о б в и в н о й ш о в , |
у |
д р у г и х - |
с |
б л о к и р о в к о й . |
||||||||
Результаты |
с р а в н е н и я |
п о к а з а л и , |
что |
в р е м я о п е р а ц и и |
б ы л о |
|||||||||
Достоверно |
|
м е н ь ш е в |
н а б л ю д е н и я х |
б е з б л о к и р о в к и н а х л е с |
||||||||||
том, н о |
ч а щ е |
т р е б о в а л о с ь н а л о ж е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х |
г е м о - |
|||||||||||
статических |
|
ш в о в . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Для |
о б е с п е ч е н и я а д е к в а т н о г о |
с о п о с т а в л е н и я |
к р а е в |
р а н ы |
З а -Шивание матки следует о с у щ е с т в л я т ь о с т о р о ж н о , захватывать в шов в с ю т о л щ и н у м и о м е т р и я на о д и н а к о в о м р а с с т о я н и и от линии разреза . Н е о б х о д и м о избегать л и ш н и х вколов и выколов, Т а к как это создает д о п о л н и т е л ь н ы е р а н е в ы е к р о в о т о ч а щ и е уча стки.
Второй этаж также чаще з а ш и в а ю т непрерывной нитью. При С л о ж е н и и ш в о в второго э т а ж а вкол и выкол иглы производят на ^есстоянии 1 см от л и н и и разреза, чтобы обеспечить легкое ввоРечивание и сопоставление краев без чрезмерного натяжения, ° Т о Р о е может привести к прорезыванию нити .
96 ГЛАВА4
Н а л о ж е н ие |
непрерывного ш в а используют как при двухэта* |
ном у ш и в а н и и |
раны, так и двухрядном . При методике двухрап |
ного зашивания раны матки ш в ы второго ряда накладывают ме*!
ду ш в а м и первого ряда. |
Второй ряд также может быть наложен |
||
отдельными ш в а м и . |
|
|
|
После зашивания рассеченной стенки матки необходимо осу |
|||
шить л и н и ю ш в а салфеткой и оценить |
э ф ф е к т и в н о с т ь |
хирурГ ц. |
|
ч е с к о г о г е м о с т а з а . П р и |
о б н а р у ж е н и и |
к р о в о т о ч а щ е г о |
участка |
н а к л а д ы в а ю т д о п о л н и т е л ь н о о т д е л ь н ы й |
г е м о с т а т и ч е с к и й шов. |
О с о б у ю о с т о р о ж н о с т ь следует с о б л ю д а т ь при манипуляциях в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать трав мы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.
После наложения швов на матку осторожно о с у ш а ю т пузырно - маточную складку, о с м а т р и в а ю т ретро - и паравезикальные пространства, при необходимости т о н к о й синтетической расса сывающейся нитью проводят гемостаз мелких сосудов. Пузырноматочную складку и мочевой пузырь возвращают на место и не прерывной тонкой нитью с ш и в а ю т края висцеральной брюшины, обеспечивая перитонизацию раны матки. При перитонизации ниж него сегмента матки следует избегать п р о ш и в а н и я мышечного слоя и избыточного сдавливания ткани б р ю ш и н ы , так как это мо жет сопровождаться кровотечением и/или прорезыванием нити.
На с л е д у ю щ е м этапе проводят осмотр матки и ее придатков, м а р л е в ы м и салфетками о с у ш а ю т латеральные каналы живота, пузырно - маточное и маточно - прямокишечное пространства для удаления о к о л о п л о д н ы х вод и сгустков к р о в и , что необходимо для предупреждения развития и н ф е к ц и и и спаечного процесса. После подсчета инструментов и операционных салфеток присту
пают к восстановлению передней |
б р ю ш н о й стенки . |
П Р И М Е Н Е Н И Е А П П А Р А Т А |
« P R E M I U M P O L Y C |
Д Л Я Р А З Р Е З А С Т Е Н К И М А Т К И И ЕЕ С Ш И В А Н И Я ПРИ П О М О Щ И Р А С С А С Ы В А Ю Щ И Х С Я
Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Х С К О Б О К
Техника зашивания матки с п о м о щ ь ю рассасывающихся ско бок наиболее разработана ф и р м о й «Auto Suture», которой преД' ложен специальный аппарат «Premium Poly CS-57». Для исполь
з о в а н и я |
э т о г о а п п а р а т а н е о б х о д и м о п р е д в а р и т е л ь н о в с к р ы в |
|
нижний |
сегмент скальпелем в поперечном |
направлении на про |
т я ж е н и и |
1 см, сохраняя плодные о б о л о ч к и |
неповрежденным" • |
После пальцевого отслоения плодных оболочек в направлен разреза в рану вводят б р а н ш и аппарата на необходимое paccf
л
9 7
я Н И е , направляя их несколько вверх, чтобы не ранить сосудистый пучок. После уточнения л о к а л и з а ц и и б р а н ш производят разрез путем замыкания инструмента, в процессе которого на края раз реза одновременно накладываются скобки из р а с с а с ы в а ю щ е г о ся материала (Лактомер). Затем так же производят разрез в дру гую сторону. Вскрытие плодного пузыря, рождение ребенка и пос леда п р о и с х о д и т как п р и о б ы ч н о м к е с а р е в о м с е ч е н и и . П р и зашивании матки применяют обвивной непрерывный шов, при ко тором нить проводят через наложенные скобки . Дальнейший ход операции не отличается от традиционного .
К п р е и м у щ е с т в а м использования данного аппарата В.И. Ку лаков и соавт. (1998) относят быстроту, с н и ж е н и е кровопотери при меньшей травматизации матки. По данным G. Burkett и со авт. (1989) также снижается частота послеоперационной анемии и инфекционных осложнений . В то же время P.W.J. Van Dongen и соавт. (1898), отмечая некоторое снижение объема операцион ной кровопотери, не н а ш л и различий в продолжительности опе рации. Однако авторы приводят данные о недостатках и ослож нениях метода, включавших неполное смыкание скобок и про шивание стенки матки, введение б р а н ш и в ее стенку, а также возможно пережатие пуповины . K.N. Reehenberg (1990), сравни -
ая результаты 50 кесаревых сечений |
с обычной |
хирургической |
||
ехникой, |
не о б н а р у ж и л различий в |
продолжительности |
опера |
|
ции, кровопотере, частоте послеоперационных осложнений, |
гной |
|||
но-септической заболеваемости и сделал вывод о |
нецелесооб |
|||
разности |
применения с ш и в а ю щ е г о |
аппарата . Также не было |
выявлено преимуществ в применении рассасывающихся скобок перед т р а д и ц и о н н ы м разрезом и з а ш и в а н и е м матки в исследо вании G.J. Gilson и соавт. (1996).
Л И Т Е Р А Т У Р А
Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении одноряд- н °го и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; (4): 26-9.
Богдашкин Н.Г., Лоныч В.В., Ундэффо Т.А. Состояние шва на матке после кесарева сечения по данным ультразвукового исследования. "Эхография в перинатологии, гинекологии, педиатрии». II сборник на учных трудов украинской ассоциации врачей ультразвуковой диагнос тики в перинатологии и гинекологии. Кривой Рог, 1994; 159-60.
Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения. Акуш. гинек. 1 9 8 0 ; 11: 29-32.
Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сече- И я с применением специальной техники однорядного восстановления и * н е г о сегмента матки. Росс, вестн. акуш. гинек, 2001; 1:2 (4): 35-8.
98 ГЛАВА4
Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.
Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И. Комплексная оценка эффективности репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения. Росс, вестн. акуш. гинек. 2000- 1(I\. 33 - 5 .
Кулинич С И . , Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Эпидемиологические аспекты кесарева сечения за 5 лет. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальных про блем», 2000; 74-5.
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и соавт. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку. Акуш. гинек. 1997; (4): 18 - 21 .
Кулинич С И . , Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Послеоперационные осложнения и перинатальные потери при абдоминальном родоразрешении «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», мат. научн. форума, «МОРАГ-ЭКСПО», Москва, 1999; 175-6.
Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и со циальные аспекты): Дис. ... докт. мед. наук. -М.,1996.
Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И и др. Использование од норядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении. Вестник Росс, асе. акуш. гинек 1998; (1): 75-6.
Малиновский М.С Оперативное акушерство. Руководство для сту дентов и врачей. М.: Медгиз, 1955. С. 455.
Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. Вестн. Росс. асе. акуш. гин 1997; (1): 83-6.
Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клини ка, диагностика, тактика ведения и профилактика): Дисс. канд. мед. наук. - М . : 1997.
Bujold Е., Bujold С, Hamilton E.F., Harel F., Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(6): 1326-30.
Burkett G., Jensen L.P., Lai A. et al. Evaluation of surgical staples in cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1989; (161): 540-47.
Cunningham F. Gary, MacDonald Paul C, Gant Norman F., Leveno |
|
Kenneth J. et al. Williams Obstetrics, 20t h Edition, Section VI Operative |
|
Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean |
|
Delivery, Appleton & Lange, 1997. |
|
Dunnihoo D.R., Otterson W.N, Mailhes J.В., Lewis D.F. Jr, Grafton W-p- |
|
Brown C.C. An evaluation of uterine scar integrity after cesarean section in |
|
rabbits. Obstet Gynecol. 1989; 73 (3 Pt 1): 390-4. |
, |
Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinata |
|
morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean de\Wet>' |
|
Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(4): 925-9. |
|
J
|
|
|
99 |
Gilson G.J., |
Kephart W . H . , |
Izquierdo L.A. et al. C o m p a r i s o n of absorbable |
|
uterine staples |
a n d traditional |
hysterotomy |
during cesarean delivery. Obstet |
Gynecol. 1996; |
87(3): 3 8 4 - 8 . |
|
|
H o h l a g s c h w a n d t n e r M., Chalubinski K., |
Nather A., Husslein P., J o u r a E.A. |
Continuous vs interrupted sutures for single-layer closure of uterine incision at
cesarean section . A r c h |
|
G y n e c o l |
Obstet . 2 0 0 3 ; |
268(1): |
2 6 - 8 . |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
lankov |
M. [Single-layer |
or |
double - layer suturing |
of |
the |
uterine |
incision |
|||||||||||||||
in cesarean |
section?], |
A k u s h |
Ginekol (Sofiia) |
1999; |
|
38(3): |
1 0 - 3 . |
|
|
||||||||||||||
|
J e l s e m a |
R.D., |
Wittingen |
J.A., |
V a n d e r Kolk K.J. |
Continuous, |
nonlocking, |
||||||||||||||||
single-layer repair of the low transverse uterine |
incision. J |
Reprod |
M e d . 1993; |
||||||||||||||||||||
38(5): 3 9 3 - 6 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Klug P.W., M a y e r |
|
H.G., H o h l w e g T. [Significance |
of |
surgical |
technics in |
|||||||||||||||||
the |
p r e v e n t i o n |
o f i n f e c t i o u s |
c o m p l i c a t i o n s |
f o l l o w i n g |
c e s a r e a n |
s e c t i o n ] |
|||||||||||||||||
Zentralbl G y n a k o l . |
1986; |
108(17): |
1 0 4 6 - 5 2 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Lai |
K., |
T s o m o |
P. |
|
C o m p a r a t i v e s t u d y |
of |
single |
layer a n d |
c o n v e n t i o n a l |
|||||||||||||
closure of uterine incision in cesarean section . Int J |
G y n a e c o l |
Obstet . |
1988; |
||||||||||||||||||||
27(3): 3 4 9 - 5 2 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Lazarov L. A single-stage double-layer suture for restoration of the uterine |
||||||||||||||||||||||
wall |
in |
c e s a r e a n |
section |
- our |
e x p e r i e n c e . |
A k u s h . |
G i n e k o l . |
(Sofiia). |
1997; |
||||||||||||||
36(1): |
3 8 - 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
R e e h e n b e r g |
K.N. Die |
a w e n d u n g eines |
klarmernachtinsntumentes |
fur die |
||||||||||||||||||
hysterotomie |
bei |
der |
sectio |
c a e s a r e a . Zentr . |
Geburtshilf . Perinatol . |
1 9 9 0 ; |
|||||||||||||||||
194(2): |
8 5 - 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Tully L, |
G a t e s S., |
Brocklehurst P., M c K e n z i e - M c H a r g K., Ayers S. Surgical |
||||||||||||||||||||
techniques |
u s e d |
during |
c a e s a r e a n |
section |
operations: |
results |
of a |
national |
|||||||||||||||
survey of practice in the |
UK . Eur J |
Obstet G y n e c o l R e p r o d Biol 2 0 0 2 ; |
102(2): |
||||||||||||||||||||
1 2 0 - 6 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Van D o n g e n P.W.J., Nijhuis J . G . , J o n g s m a H.W. Reduced blood loss during |
||||||||||||||||||||||
caesarean section d u e |
|
to |
a controlled stapling technique . Europ. J. |
Obstet. |
|||||||||||||||||||
Gynecol. 1989; 32(2): |
|
9 5 - 1 0 2 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановление передней брюшной стенки
В о с с т а н о в л е н ие целости б р ю ш н о й стенки осуществляют по
слойно, начиная с париетальной |
б р ю ш и н ы . Для этого края |
раны |
||||
б р ю ш и н ы |
ф и к с и р у ю т |
з а ж и м а м и |
и |
п р о в о д я т з а ш и в а н и е |
в |
про |
дольном |
направлении |
н е п р е р ы в н ы м |
р а с с а с ы в а ю щ и м с я |
матери |
алом, начиная от верхнего угла раны (рис. 37).
Рис. 37. Зашивание париетальной брюшины в продольном направлении
101
Рис. 38. Сшивание прямых мышц живота отдельными швами с дозированным натяжением
В процессе з а ш и в а н и я б р ю ш и н ы необходимо контролировать ход иглы во избежание захватывания в ш о в п о д л е ж а щ и х о р г а н о в брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки), а в н и ж н е м углу раны - мочевого пузыря.
Сопоставление разведенных краев прямых м ы ш ц ж и в о т а мож- Н о производить отдельными или н е п р е р ы в н ы м ш в о м рассасыва - ю Щ и м с я материалом, избегая значительного натяжения, так как мышечная ткань легко прорезается нитью (рис. 38).
На у г л ы раны а п о н е в р о з а накладывают по з а ж и м у и узлы пер вого ш в а з а в я з ы в а ю т за ним, что позволяет из бе ж а ть оставле на неушитого отверстия и обеспечивает н а д е ж н ы й гемостаз, так К а к при н а л о ж е н и и ш в а н а р а с с т о я н и и о т у г л а с о к р а т и в ш и й с я
°°с Уд может быть не захвачен в лигатуру, что приведет к ф о р м и рованию г е м а т о м ы . П р и з а ш и в а н и и разреза по П ф а н н е н ш т и л ю
в апоневроз накладывают непрерывный р а с с а с ы в а ю щ и й с я ш о в . 0 избежание распускания нити возможно применение блокируЩего захлеста по Ревердену (рис. 39).
102 ГЛАВА4
Рис. 39. Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревердену при зашивании апоневроза непрерывным швом
При нижнесрединной лапаротомии - традиционно зашива ют отдельными швами синтетическим рассасывающимся ма териалом. В связи с тем, что в пределах 10 мм от крёя разреза в ткани апоневроза образуется зона коллагенолизиса, формиро вание рубца в этой области происходит плохо. Поэтому следует стремиться, чтобы при зашивании апоневроза вкол и выкол иглы производить дальше от краев раны, оптимально - ,на расстоя нии 1 см (Rayburn W.F. и соавт., 1996; Visscher Н.С., 1994). Сле дует избегать чрезмерно сильного затягивания шва при сопо ставлении апоневроза, так как это вызывает ишемию тканей с неравномерным распределением коллагена, что ведет к ухуд шению репаративных процессов и снижает прочность формиру ющегося рубца.
Некоторые исследователи при зашивании продольной лапаротомной раны у пациентов высокого инфекционного риска, при
выраженном ожирении, а также легочных заболеваниях рекомен дуют применять внутренние поддерживающие швы (техника Smead^Jones) (Field Ch.S., 1988; Rayburn W.F. и соавт., 1996). При