4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Рис. 2.5.34. Розміри голівки пло да при передньоголовному, лобному, лицьовому передлежанні. Визначен ня характерних ознак для кожного виду розгинальних передлежань (I, II):

а — велике тім’ячко; б — корінь носа; в — личко

9,5 см

Пологи per vias naturalis у лицьовому передле жаннi доношеним плодом неможливi, якщо пiдбо рiддя обернуте до крижів.

Вид позицiї плода при лобному i лицьовому передлежаннi визначаються за потилицею (спинкою плода):

1.Потилиця обернена в бік крижів (спинка зза ду) — це заднiй вид;

2.Потилиця обернена в бік лобкового симфiзу (спинка спереду) — це переднiй вид.

У класичному акушерстві вид позицiї плода при лицьовому передлежаннi визначається за пiдборiд дям:

1.Пiдборiддя обернене в бік крижів (спинка спере ду) — це заднiй вид;

2.Пiдборiддя обернене в бік лобкового симфiзу (спинка ззаду) — це переднiй вид.

Асинклітизм

Асинклiтизмом називається позаосьове вставлен ня голiвки плода у вхiд до малого таза (див. рис. 1.6.95)

Етіологія. Причинними факторами виникнення асинклiтизму можуть бути вузький таз, макросомiя

плода, мала маса плода, аномалiя пологової дiяль ностi, неправильнi вставлення голiвки та iн.

Вирізняють асинклiтизм переднiй (Негеле) i заднiй (Лiтцмана). До асинклiтичного вставлення голiвки плода належать i високе пряме, середнє i низьке стояння голiвки плода (рис. 2.5.36).

Переднiй асинклітизм (асинклiтизм Негеле).

Переднiй асинклiтизм називають негелiвським, пе редньотiм’яним вставленням. Він характеризується розмiщенням стрiлоподiбного шва ближче до мису крижової кiстки. У вхiд до малого таза вставляється передня тiм’яна кiстка — стрiлоподiбний шов ближче до мису крижової кiстки (рис. 2.5.37).

Заднiй асинклiтизм (асинклiтизм Лiтцмана).

Заднiм асинклiтизмом, або лiтцманiвським, задньо тiм’яним називається вставлення голiвки до мало го таза, за якого стрiлоподiбний шов вiдхиляється ближче до симфiзу. У вхiд до малого таза вставля ється задня тiм’яна кiстка — стрiлоподiбний шов ближче до симфiзу. Розрiзняють три ступені задньо го асинклiтизму:

1 й ступiнь — задньотiм’яний нахил (patietalis) — стрiлоподiбний шов змiщений на 1–1,5 см вiд попе речного розмiру площини входу до малого таза в бік симфiзу;

Рис. 2.5.38. Асинклітизм Редерера (клиноподібне вставлення голівки)

а

б

Рис. 2.5.40. Високе пряме стояння голівки плода: а — перша позиція; б — друга позиція

Рис. 2.5.39. Високе пряме стояння голівки плода (схема): а — перша позиція; б — друга позиція

2 й ступiнь — задньотiм’яне вставлення — стрiлоподiбний шов про ходить вiдразу за верхнiм краєм лобкової кiстки;

3 й ступiнь — задньовушне вставлення — стрiлоподiбний шов про ходить вище лобкового симфiзу. Під час пiхвового дослiдження мож на визначити заднє вушко плода над мисом крижів або пiд ним.

Крім вищеперерахованих видів асинклітизму, розрізняють асин клітизм Редерера (рис. 2.5.38) — клиноподiбне вставлення голiвки плода у вхiд до малого таза внаслiдок її надмiрного згинання — та асинклiтизм Солереса — вставлення голiвки плода її стрiлоподiбним швом в одному з косих розмiрiв площини входу до малого таза. Асинклiтизм Солереса є характерним для косозвужених тазiв.

Високе пряме стояння голiвки плода

Високим прямим стоянням голiвки плода називається стан, за якого стрiлоподiбний шов установлюється у прямому розмiрi площини входу до малого таза i залишається там тривалий час (рис. 2.5.39–2.5.41). Розрiзняють переднiй i заднiй вид високого прямого стояння голiвки

(pocitio occipitalis pubica et sacralis):

—positio occipitalis anterior s. pubica — потилиця голiвки плода обер нена до лобка (уперед);

—positio occipitalis posterior s. sacralis — потилиця голiвки плода обернена до мису крижів (назад).

Крім того, виділяють середнє i низьке, глибоке, поперечне стояння голiвки плода (стрiлоподiбного шва). Середнiм поперечним стоянням голiвки плода називають стан, за якого стрiлоподiбний шов розмiщений

упоперечному розмiрi порожнини таза, низьким — у площинi виходу з малого таза.

Рис. 2.5.41. Пологова пухлина при тривалому стоянні голівки плода в донній площині малого таза

2.6. Передлежання і випадання дрібних

частин плода і пуповини

Передлежанням і випаданням дрiбних частин пло да та пуповини називається патологiчний стан, за яко го попереду передлеглої частини плода передлежить його ручка або нiжка, або пуповина.

Розрiзняють передлежання та випадання дрібних частин плода залежно вiд наявностi або вiдсутностi плодового мiхура i розкриття маткового зiва.

У разi цiлого навколоплiдного мiхура дрібні час тини передлежать, за його вiдсутностi — випадають.

Етіологія. Причинними факторами передлежання та випадання дрiбних частин плода і пуповини є ано малiя кiлькостi навколоплiдних вод, багатоплiдна ва гiтнiсть, неправильне положення (поперечне, косе) та передлежання (тазове: сiдничне, ножне; розгинальнi головнi: передньоголовне, лобне, лицьове), мала маса плода, вузький таз, мацерацiя плода тощо.

Клініка. Передлежання та випадання дрiбних час тин плода і пуповини має принципове значення в акушерствi, оскільки є причиною ускладнень перебiгу пологiв.

Акушерська патологія

Діагностика. За допомогою зовнiшнього акушер ського дослiдження визначається рухливiсть перед леглої частини (голiвки, сiдничок) над входом до малого таза при поздовжньому положеннi плода.

Під час внутрiшнього акушерського дослiдження попереду передлеглої частини визначається нiжка або ручка, або петля пуповини.

Передлежання

i випадання ручки плода

Етiологiя. До причинних факторiв передлежання

івипадання ручки плода належать (рис. 2.6.1, 2.6.2):

1)поперечне положення плода (переднього та зад нього виду, першої та другої позицiї);

2)косе положення плода;

3)низький тонус м’язiв плода;

4)мала маса плода;

5)багатоплiдна вагiтнiсть;

6)багатоводдя;

7)вузький таз;

8)розгинальнi передлежаннi голiвки плода. Ускладнення при випаданнi ручки:

— первинна (вторинна) слабкiсть пологової дi

яльностi;

—iнтранатальна гостра гiпоксiя плода;

—пологовий травматизм (материнський, плодо

вий);

—судомнi перейми.

2. Патологія пологів

Клiнiка та дiагностика. При передлежаннi ручки наявнiсть плодового мiхура дещо полегшує справу й обгрунтовує консервативнi дiї лiкаря (змiна поло ження родiллi, пiдняття таза жiнки), що сприяє самостiйному поверненню дрібної частини вгору.

Якщо ручка випала при головному передлежаннi, її слід спробувати вправити.

Випадання ручки живого плода у термiнi плогiв при поперечному його положеннi є показанням до за вершення пологiв шляхом кесаревого розтину.

Передлежання i випадання нiжки плода

Етіологія. Передлежання i випадання нiжки пло да при головному передлежаннi спостерiгається при маловоддi та недоношеній вагітності, антенатальнiй загибелi плода. При доношеному плодi випадання нiжки трапляється дуже рiдко i становить серйозну небезпеку для матерi та плода.

За наявностi навколоплiдних вод необхiдно змi нити положення тiла родiллi (вкласти жiнку на бiк спинки плода, що сприятиме розгинанню спинки плода, i нiжка вiдiйде угору). Пiсля вiдходження навколоплiдних вод i фiксованiй голiвцi у входi до малого таза слід завершити пологи шляхом кесаре вого розтину.

Передлежання

i випадання пуповини

Етiологiя. До причинних факторів належать (рис. 2.6.3, 2.6.4):

—багатоводдя;

—багатоплiддя;

—поперечне (косе) положення плода;

—розгинальнi передлежання голiвки плода;

—надто довга пуповина;

—порушення технiки виконання амнiотомiї. Розрiзняють передлежання пуповини при цiлому

плодовому мiхурi та випадання петлi пуповини при розкритому мiхурi.

Випадання петлi пуповини є загрозливим станом для плода, оскiльки стискання її передлеглою части ною (голiвкою, сiдничками) сприяє розвитку гострої гiпоксiї та асфiксiї плода.

Пiсля вiдходження навколоплiдних вод слiд спро бувати заправити дрібні частини плода (ручку, петлi пуповини). Якщо це не вдається, пологи завершу ють кесаревим розтином.

Профілактика випадання дрібних частин плода полягає у запобіганні розвитку багатоводдя, непра вильним положенням та передлежанням плода, пе редчасному вiдходженню навколоплiдних вод, дотри манні правил виконання амніотомії.

2.7. Передлежання плаценти

Передлежанням плаценти (placenta previa) назива ється аномалiя її розташування, за якої плацента при крiплена повнiстю або частково в нижньому сегментi матки і закриває (цілком, частково) внутрішній зів матки.

У перекладi з латинської рlacenta previa означає «плацента попереду дороги». Розрiзняють повне (pla centa previa totalis s. centralis) i часткове (placenta pre via partialis) передлежання плаценти. До останньо го належить крайове (placenta previa marginalis) i бічне (placenta previa lateralis) передлежання пла центи.

Етіологія. Визнаними етiологiчними факторами пе редлежання плаценти є запальнi, дистрофiчнi, рубцевi змiни слизової оболонки матки, аномалiї розвитку мат ки, запiзнена нiдацiя заплiдненої яйцеклiтини та iн.

Патогенез передлежання плаценти полягає у по рушеннi процесiв iмплантацiї в патологiчно змiнену слизову оболонку матки, що сприяє опусканню плiд ного яйця вниз до нижнього вiддiлу i зони внутрi шнього отвору. Виникає атипова локалiзацiя нiдацiї заплiдненого яйця. Кровотеча в раннi термiни гестацiї виникає внаслiдок аномалiї процесiв васкуляризацiї i порушень цiлостi мiжворсинчастих просторiв у вiд повiдь на скорочення м’язiв матки, формування ниж нього сегмента. Причиною кровотечi у пiзнi терміни вагiтностi є передчасне вiдшарування атипово роз мiщеної плаценти. Пiсляпологовi кровотечi при пе редлежаннi плаценти пояснюються порушенням ско ротливої дiяльності м’язiв нижнього сегмента мат

Акушерська патологія

ки та згортальної здатностi кровi внаслідок трива лих крововтрат.

Класифікація. Видiляють центральне, крайове, бічне передлежання плаценти (рис. 2.7.1).

1.Центральне (повне) передлежання плаценти

(placenta previa centralis s. totalis): внутрiшнiй зiв мат ки перекривається повнiстю плацентарною ткани ною (рис. 2.7.2).

2.Крайове передлежання плаценти (placenta previa marginalis): до внутрiшнього зiва пiдходить лише край плаценти (рис. 2.7.3, 2.7.4).

3.Бічне передлежання плаценти (placenta previa la teralis): плацентарна тканина перекриває внутрiшнiй зiв на 2/3 (рис. 2.7.5).

У клiнiчнiй практицi вирізняють ще один рiзновид атипового розмiщення плаценти, а саме низьку пла центацiю. За низької плацентацiї плацента розмiщена

унижньому матковому сегментi, але її край не дохо дить до внутрiшнього зiва в середньому на 5 см. Пiд час внутрiшнього акушерського дослiдження краю низько розмiщеної плаценти дістатися неможливо.

Клініка. Клінічні ознаки перебігу вагітності при передлежаннi плаценти:

1.Зовнiшнi кровотечi на фонi нормального тону су матки. Кровотечi пов’язанi з вiдшаруванням пла центарної площадки.

2.Атипове положення плода. При передлежаннi плаценти положення плода переважно поперечне, косе.

3.Повторнi матковi кровотечi у спокої в рiзнi тер мiни вагiтностi. Збільшення матки згiдно з термiном гестацiї, формування нижнього сегмента матки, збуд лива її активнiсть сприяють частковому вiдшаруванню плацентарної тканини у зонi плацентарної площадки.

4.Прогресуюча анемiзацiя органiзму матерi й плода. Повторнi кровотечi призводять до анемiзацiї органiзму.

Рис. 2.7.3. Крайове передлежання плаценти при головному передле жанні плода

5.Первинна (вторинна) хронiчна плацентарна недостатнiсть. Аномалiї прикрiплення плаценти сприяють розвитку порушення васкуляризацiї, по вторнi вiдшарування змінюють функцiї плацен тарної тканини, що реалiзується розвитком пла центарної недостатностi.

6.Хронiчна (гостра) гiпоксiя плода. Наявнiсть хронiчної (гострої) плацентарної недостатностi зу мовлює розвиток хронiчної (гострої) гiпоксiї плода.

Діагностика передлежання плаценти грунтується на даних анамнезу, клiнiчній симптоматиці, резуль татах ультразвукового, лабораторних та спецiальних методiв дослiдження.

Анамнестичнi данi: наявнiсть вишкрібань стiнок порожнини матки пiсля штучних i спонтанних абор тiв, дисфункцiональних маткових кровотеч; багато плiднiсть; рубцi на матцi; пiсляабортнi, пiсляполо

говi гнiйно септичнi захворювання; пухлини матки; аномалiї розвитку матки; екстрагенiтальнi захворю вання тощо.

За допомогою ультразвукового дослiдження ви являється атипова локалiзацiя плаценти.

Лабораторна дiагностика: визначення ступеня анемiзацiї, стану згортальної системи кровi, наяв ностi запальних процесiв.

Спецiальнi методи дослiдження виконують при до триманні правил асептики й антисептики (в умовах розгорнутої операцiйної залежно вiд терміну вагiтнос тi): огляд у дзеркалах (нависання пiхвових склепiнь, укорочена portio vaginalis шийки матки); внутрiшнє акушерське дослiдження (у ділянці пiхвових склепiнь пальпується м’якувата маса — плацента). Якщо цер вiкальний канал пропускає палець дослiдника, то визначається губчаста тканина. Дослiдження

—ступiнь передлежання;

—термiн вагiтностi;

—загальний стан пацiєнтки;

—загальний стан плода;

—ступiнь «зрiлостi» шийки матки.

При передлежаннi плаценти, що супроводжуєть ся кровотечею, показана екстрена госпiталiзацiя па цiєнтки незалежно вiд терміну гестацiї.

Утермiнi вагiтностi до 32 тиж i кров’яних видi леннях (мазання) на фонi стацiонарного лiкування призначають спазмолiтичнi препарати, вiтамiни, макро , мiкроелементи, проводять профiлактику розвитку дистрес синдрому у плода. Тривалiсть те рапiї визначають за станом пацiєнтки i фетоплацен тарного комплексу.

Утермiнi до 12 тиж потрібно визначити доцiль нiсть накладання циркулярного шва на шийку матки.

При доношенiй вагiтностi i центральному перед лежаннi плаценти показано розродження шляхом ке саревого розтину.

При крайовому та бічному передлежаннi плацен ти спосiб розродження визначають iндивiдуально.

Морфологічне дослідження при передлежанні плаценти

Макроскопiчно: значні гемодинамічні порушен ня — розповсюджені ішемічні інфаркти у цент ральній та крайовій зонах плаценти (рис. 2.7.7).

Мiкроскопiчно: дрібноосередкові крововиливи у міжворсинчастий простір. Компенсаторно присто сувальні процеси простежуються по всій поверхні плаценти, особливо в її крайовій зоні, з виразною гіперплазією та повнокров’ям термінальних ворси нок (рис. 2.7.8–2.7.10).

Профiлактика розвитку передлежання плаценти включає: плануваня сiм’ї; своєчасне виявлення i лiку вання запальних захворювань жiночих статевих ор ганiв, патологiчних станiв слизової оболонки матки; квалiфiковане ведення жінок у жiночих консульта цiях.

2.8. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасним відшаруванням нормально розташо ваної плаценти (separatio plaсentae normaliter insertae praematura) називають патологічний стан, за якого плацента відокремлюється від стінок матки до на родження дитини.

Частота виявлення даної патологiї становить у се редньому 1–2 % вагiтностей. Передчасне вiдшаруван ня плаценти може трапитися пiд час вагiтностi та пер шого другого перiодiв пологiв.

У вагiтних передчасне вiдшарування плаценти є проявом гострої плацентарної недостатностi як пер винного процесу або внаслiдок хронiчної плацен тарної недостатностi, що супроводжується розвит ком антенатальної гiпоксiї та асфiксiї плода.

Акушерська патологія

Етіологія. До факторiв ризику передчасного вiд шарування плаценти належать:

1.Гестоз.

2.Механiчна травма живота.

3.Раптове вилиття навколоплiдних вод.

4.Гестацiйнi ускладнення, що супроводжуються патологiчним гiпертонусом матки:

— тривалий перебiг загрози викидня;

— загроза передчасних пологiв;

— патологiчний прелiмiнарний перiод.

5.Багатоплiддя.

6.Патологiя кiлькостi навколоплідних вод (ба гатоводдя, маловоддя).

7.Екстрагенiтальна патологiя: серцево судиннi захворювання (гiпертонiчна хвороба, цукровий дiабет, захворювання нирок, хронiчнi iнфекцiйнi захворювання тощо).

Патогенез. В основi процесiв передчасного вiдша рування плаценти лежить спазм артерiол, капiлярiв базального вiддiлу децидуальної оболонки, порушен ня проникностi клiтинних мембран плацентарного бар’єра та цiлостi судинних стiнок, що реалiзується розвитком мiкрогемоциркуляторних порушень матко во плацентарного кровообiгу. Ретроплацентарнi мiк рогематоми зливаються й утворюють єдину ретропла центарну гематому. Кров дифузно iнгiбує мiометрiй (матка Кувелера), а iнодi й вiсцеральний листок очеревини, при цьому ушкоджується нервово м’язо вий апарат матки, порушується її скоротлива здат нiсть. Швидкий розвиток декомпенсацiї макро і мiкрокровотоку, больовий фактор, порушення мета болiзму i гемокоагуляцiї внаслідок проникнення у кровотік матерi великої кiлькостi активних тром бопластинiв, якi утворилися в мiсцi вiдшарування плаценти, призводить до формування синдрому полiорганної недостатностi, що сприяє розвитку гiпоатонiчної кровотечi (коагулопатії), гострого ДВЗ синдрому.

Класифікація. Передчасне вiдшарування плацен ти поділяється на повне i часткове залежно вiд розмi ру дiлянки патологiчного процесу.

1.Повне відшарування (separatio placentae norma liter insertae praematura totalis) (рис. 2.8.1, 2.8.2).

2.Часткове крайове відшарування (separatio pla centae normaliter insertae praematura marginalis) (рис. 2.8.3, 2.8.4)

3.Часткове центральне відшарування (separatio placentae normaliter insertae praematura partialis cent ralis).

Клініка. Клiнiчнi форми передчасного вiдшару вання плаценти розрізняють за ступенем тяжкостi: легкий, середній, тяжкий.

Часткове вiдшарування плаценти невеликих роз мiрiв у вагiтних не спричинює тяжких розладiв гемо динамiки i не має виразних клiнiчних симптомiв.

Повне або значне вiдшарування сприяє утворен ню ретроплацентарної гематоми мiж стiнкою матки i тканинами плаценти, що вiдокремилася. Гематома швидко збільшується i зумовлює клiнiчнi симптоми (див. рис. 2.8.2).

До загальних клiнiчних симптомiв повного або значного передчасного вiдшарування плаценти на лежать: раптовий несподiваний бiль у животi (пе реважно у зонi локалiзацiї плаценти), який згодом