4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

Запериодс

2009-201гг.

в ГБУЗМОМОПЦ« »

проведено13697родов,

из

них1153

-

преждевременных(

8,4%)и 79всроке(0,57%)22

-27недель

гестации.Всоответ

ствиипрМЗРФказом№от318

1992г .

преждевремесчиталисьроды,произнасрокнымиштедшие

28до37

недельбеременности(

196-259днбейременности),а

регистрацииворганах

ЗАГСаподлежалилишьноворо,родившжденныеивымиилмертвымиеся

смассойтела1000гилиноворожденные,родившиесямассойтелаот500

до999гвслучаях,еслионипрожилиболее168ча

совпослерождения(7

суток)и

самопроизвольноепрерыбеременностивсрокеаниеотдо2227

недебывыдельотдкатегориюнольную

- позднихвык

идышей.Это

наложилоотпечаток

нетольконастатистичда,нновыеборские

тактикиродоразрешения,оценкуперисходовнатальных.

Несмотрянасу

ществующийподходкучетуживорожденности,

Центре

предпринималосьвсеобходимоедлявыхаживаглубоконедонияошенных

новор,точислемжденоказареаниыхпомемационнойв лномщи

объемедетям,родившихсявесомот500г.Поэтомуработевседанн

ые

предстучетомакатеговленыннойпрервавшихсябеременностейиикак

очераннихпреждевременныхьродовтабл(

.11).

Таблица11.

Количество структурапреждевремродовпрошедши, нных

вГБУЗМОМОПЦ« »за2009

-2010год

,в% .

Структура

2009год

2010год

2011год

преждевременныхродов

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Преждевременыероды

359

8,8±1,5

384

8,3±1,4

410

8,5±1,4

62

Продотаблицы11жение.

Структура

2009год

2010год

2011год

преждевременныхродов

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Очеранниеь

19

0,4±1,5

28

0,6±1,5

32

0,7±1,4

преждевременныероды

Всего

4286

100

4595

100

4816

100

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв, леноях

р>0,05.

ПриотсутствииразличколичеОРПРпогодамй,вструктуреве

преждевременныхродихколичеств

оувеличилось5,2%,до

7,8% (в2009

и 2011ггсоответственно)В.целом,заэтотпериодвремениЦентре

родилось14007детей,изних1187

–преждевременно(8,1сроке22%),

-27

недельгестации

-94 табл(0,67%) (

.12).

Таблица12.

Количесрожденныхдетейв во

зависимостиотсрокародов

в первой группе,

в% .

Количество детей

2009год

2010год

2011год

403

9,2±1,4*

385

8,1±1,4

399

8,2±1,4*

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Припреждевременых

родах

Приочераннихь

преждевременных

22

0,5±0,4*

35

0,7±0,3

37

0,75±0,3*

родах

Всего

4388

100

4710

100

4909

100

Достоверностьразличий

*p<0,05

Изтабл. 12

видно,чтоприсниженииколичдет,рожденныхствай

преждевременнос9,2%до8,1% (

2009и2011г.соответственно)отмечается

увеличениеихструктуредетей,

рожденныхприОРПРс 5,4%до9,2%

(2009г.и2010г.соответственно,р

< 0,05).

ЗапериодретроспективнанализаЦентрепроиз79случаяошлого

ОРПР

вгестационныхсроках

22-27недель.Р

одилось94ребенка,приэтомнихз

11родов –

12детей,погиб

ло антенатально.

Многоплодныхбеременностейвихструктурезаэтотпер

иодбыло13 (

11-

двойни идве

тройни).

3.1. Особентеч ременияостиуженщинности

63

соченьранними

преждевременнымиродами

Какужебылопредставлвовторойглавено

, большинство пациенток,

вошедших

первую группунаходилисьврепродуктивномвозрасте(20

-29

лет47%и30

-39лет - 45,6%)илишьнезначительнаячасть(

1,2%)- вв озрасте

долет19и

около5,9%

- ввозрасте40

-45лет. 72%пациентокэтойгруппы

былиработающими,

безвредныхпроизводственныхусловийтруда, 1

1,7% -

имеливредныепривычкитабако(

курение).

Лишь13

(19,1%)

пациентокиз

первой

группыбылиотносительно

здоровы.Большинство

женщин

имелованамнезе

хроническиеочаги

инфекции(38,2%),заболеванияпочекмочевыводящихпутей(29,4%),

заболеванияЖКТ(23,5%гипертоническуюболезнь),(32,3%).

У48 (70,6%) женщинданнойгруппыотмечалисьрепродуктивныепотери

ванамнезе.

Причем,изнихукажд

четвёртойпацие(15%)в намнезебылитки

повторныенеблагоприятисходыберемевразсрокиныгестацииности.

Бесплостра10диемалипациенток(14,7%)первойгруппыданная

беременностьнаступилапослеЭКО5,9% .

Дисфуяичбыланкцияиков

у27,9%пациенток

первой группы.

Средигормональнозванзаболпремиомаобладалиматкйсимых

(16%)икистыяичников(11,7%).

Болобслетризетипациданугруемыхн(34%)токойппыертенесли

илииныеоператигинекологическиевмешательсные

тва,около10%из

нихнеоднократно.

Всего33

(48,5%)пациент

ки первой группы былиобследованыналичие

урогеинфекцитальныхгонорея( ,тр ,йламидииомониаз,уреаплазмы,

мико,вируспростоголазмыгерпеса,цит ),приэтоммегаловирус

30(78,9%)изнихбыливыявленыпатогенныеиусловно

-патогенные

возбудителиклизначески

мыхконцентрациях.Этоуказываетна

недобследованиестаточнопациентокнаамбулэтапеторномблюдения.

Такимобраз,оснфакторымвныерискапр беременностирывэтиания

64

срокираспределилисьследующобразом:урогеинмфекцииитальные

-

78,9%,гормо

нальнозависимыезаболеваниягениталий

-

62,6%,

гинекологическиеоперативныевмешательства

- 58%,невынашивание

беременностиванамнезе

- 54%,экст

рагенитальнаяпатология

- 40% (рис.1).

урогенитальные инфекции

78,90%

гормональнозависимые гинекологические

62,60%

заболевания

гинекологические операции

58%

невынашивание беременности

40%

54%

экстрагенитальная патология

Рисунок1

. ОсновныефакторырискаОРПРуп циенток

I группы,в% .

Всвязи

сналичиемотягообщегоакушерскогоенногоанамнеза,

высокойчастотойвоспалитпроцгениталий,оперативныхссовльных

вмешательств,такжегормональныхнарушенийобусловленныхими

заболеванубольшечастипациеданйбеременностьтокая

протекалас

достаточнобольшимпросложненийцентом,которыепроанализированы

ретроспективно.

Прианализетечб ременностинияупациенток

первой группывидно,

чтооколо

большинство пациенток52( 65,8%)имелиотягощенноетечение

первого

триместрабеременн

ости,

несмотрянато,чт

78

(98,8%)

женщин

состояли

научетевЖКс 5

-7недельбеременности,обследованы

соотвмедицинскимитстандартамивпрошлультразвуковой

биохимскрвсрокининг12ческий

-13недельи18

-22недели

(табл.13).

65

Таблица13.

Структура осложнений в I триместребеременности

упациенток

I группы, %

Осложнения

I группа(

n=79)

Абс.

%

Угрозапрерывания

32

40,5±5,5

Раннийтоксикозбеременных

9

11,4±3,6

ОРВИ

4

5±8,9

Кольпит

2

2,5±8,8

Обострениесоматическихзаболеваний

5

6,3±2,7

Безосложнений

27

34,2±5,3

Каквидноизпредставленныхданных,осно

внымосложнением

первого

триместраявля

ласьугрозапрерываниябеременности

– у 32 (40,5%)

пациенток,у9 (11,4% )

- развилсяраннийтоксикоз,протекавшийосновном

влегкой

формелишь(

одной беременнпотребовалосьстационарноей

лечение).

Упяти

(6,3%)

беременных отмечалосьобострениеэкстраг нитальных

заболеванийэто,(основном,гипертоничболезнь,заболеванияская

мочевыводящихпут,ж лудочной

-кишечноготракта),л

ечениепроводилось

амбулаторнопрофи

льныхспециалистов.Четырепациентки(5%)

в первом

триместбеременпереОРВИнпри,еслэтостивомехлучаях

отмечаласьгипертермиядо 38

-39градусовЦельсия,проводилась

симптоматическаятерапия.

Во II тримувсбестреременных

первой

группынаблюдались

различныеосложнения,приэтому 6%

изних

отмесочетаниеалось

осложнений (табл .14).

66

Таблица14

Структураосложнений

во II триместребеременности

упациенток

I группы,в% .

Осложнения вовторомтрибеременностиестре

I

группа(n=79)

Абс.

%

Угрозапрерывания

34

43±5,6

ИЦН

15

18,9±4,7

Патологияплаценты

(преждевреотслойканормальноенная

расположенной

6

7,6±3,0

плаценты),

предлацентысежаниекровотечением

Преэклампсиясреднейтяжелойстепени

7

8,9±3,2

Дородовоеизлитиокол плодных

7

8,9±3,2

Кольпит

5

6,3±2,7

ОРВИ

6

7,5±3,0

ФПН,СЗРП

18

22,7±4,7

Ведущимосложнением

второго триместраубеременных

I группы,

как

ивпервом

триместре,явилась

угрозапрерываниябе

ременности,

диагностированнаяу

34(43%)

пациенток,у

15(18,98%)

изних

диагностированаИЦН,у13 (16,4%)

- дородовоеизлитиокол. плодных

Придородовомизлитииокол

оплводных

с 26 -27недельгестации

придерживалследующейтактики:назнача/токолсьгин,сяипраломз

проводилбактериальныйпосевсодержимогоявлагалищаопределением

чувствительностикантибиотикам

, антибакттерапияпр риальнаяпаратами

пенициллиновогорядалибо

цефалоспоринами3

-4поколениясучетом

чувствитевлагамикрофлорыищнойьности

,проводиласьпрофилактика

РДСплода.У11беременных(84,3%)удалось

пролонгироватьбеременность

отдвухдопяти

дней,у 1(7,6%)

-

14дней,у 1(7,6%)

-

28дней.У

шести

пациентсдородовымизлитиемоколразвилисьплодныхпризнаки

хорионамнионита ( подъемтемпературы,воспалительныеизменения

анализахкрови),чтоявилосьпо

казаниемдляродоразрешения.Усеми

(8,86%)беременныхразвиласьпреэклампси

ясреднейи

тяжелойстепени,у

слойкиевременной

шести (7,59%) - кроврезультаотечпр ждниеот

67

норасполмальноилипредженнежащейл,ацентыповодучего

проведенодосрочноеабдоминальное

родоразрешение;шесть

беременных

этойгруппыперенесливовторомтри

естреОРВИ,причемпять

пациентокс

высокойгипертермией(

38-39градусовЦельсия)Кр. т гоме

, вэтойгруппе

пациентоквстречаанемиябеременныхлегкойисьреднейстепени,

хроническаяурогеинфекцияитальУГИ)Корр.( неаямикция

пациенткам первой группыосуществлялпрепаратасьми

Fe3+ (мальтофер,

ферлатум,тот, марроф)Лечение. кольвслуч(гамапитовналичияе

клиническихпроявлений)проводилосьместноис

пользованиемТержинана

№6 -10 (вовтором

триместре)илиП мафуцина№

3-6У.

двух пациенток

использоваливнутриввведдонорениеное

скогоиммуноглобулина25,0мл

.

№3через два-три

дняпричиной( послужиларецидВПГвирующая

ЦМВ-инфекция).

Следуетобратитьвнимание,чтоу18 (22,7%)

пациенток отмечаласьФПН,

реализовабольшинствеясяслучазадвнутриутробногоржку

развитияплода,что

, всвоюочередь

, ухудшилотаксложныйпр цесс

выживаниядетей,родившихсяэтисрокигестации.Уберемеданнойных

группывстречалиськосвенныепризнак

инарушенфункцииФПКя

(нарушениеадекватнойпроколдукцдиффузное, плодныхутолщение

плаценты),нарушениематочно

-плацентарногокровприд токапплеровском

исслед,котнебылиоучтенываниирыедолжнымобразомприведенииих

ЖК.Такимобразом,оч

евиднанедооценкафакторовриска,недостаточная

диагностикараннихклиничпроявленосложненийестацких он ых

признаковвнутриутробногостраданияплода.

Лечениеугрозыпрерываниябеременностипациенткам

I

группы

проводисисповкальзованиемось

чествебазовойтерапииседативных,

спазмолитическихпрепаратов,витаминов,созданиемлечебно

-

охранительногорежима.Приэтомв

первом тримчаще,чемвостре

втором

триместре использовалсямикронизированныйпро

гестерон(

у20беременных

- 62,5%иутрёх

- 8,8%соответственно)

68

ирежеприменяласьизолиров

анная

симптоматическаятерапия(

у12 - 37,5%иу17

- 50%соответственно)табл(

.

15)С.цельютоколизаприменялся

«Гинипрал» врежимеостоколизарого

на

времяпрофиРДСплода. актики

Таблица15.

Лечениеугрозыпрерываниябеременности

упациенток

I группы,в% .

Методы леченияугрозы

Триместры

I триместр (n=32)

II триместр

прерываниябеременности

(n=34)

Абс

%

Абс

%

Амбулаторноелечение

15

46,87±8,8

13

38,2±8,3

Стационарноелечение

17

53,1±8,8

21

61,76±8,3

Применемикронизированногое

20

62,5±8,6**

3

8,8±4,4**

прогестерона

Токолитическаятерапия

0

0

14

41,2±8,4

Симптоматическаятерапия

12

37,5±8,6

17

50±8,8

Достоверностьразличий

**р< 0,01

Коррекция истмико-цервикальнойнедостаточностиИЦН()

проводилась

сроки16

-19недельу 10

(66,6%) беременных путемналожениякруговых

швовнашей

куматки,вболеепозднсрокипр акушерскийменялся

пессарий

- удвух

(13,3%)

пациенток.Утрех

(20%)беременных ИЦН

диагнпоиеездностирована

коррекциянепроводиласьтабл(

.16).

Таблица16.

МетодыкоррекцииИЦН

упациенток

I группы,в% .

Количествопациенток

Методы коррекцииИЦН

(n=15)

Абс.

%

Наложшвовнаматкиениейку

6

40±10,8

Поддерживающийакушерскпессар

2

13,3± 9,0

Комплекснаякоррекция(шов+пессарий)

4

26,6±11,0

Безкоррекции

3

20±10,3

Всего

15

100

ВажнымиспорнымявляетсявопроспроведенияпрофиРДСплодаактики

глюкокортикоидамиубеременныхсвыраженнойугрозойОРПР.

В I группе

профилактикаРДСплодабылапроведена33 (

69

40,2%)беременным

приэтомв

срокахгестации22

-

23неделипрофилактикаРДСнепроводи

лась,

в 24

неделипроведенаум

(12,5%) пациенткам,ав2 5 – 26недель

- 31 (46,96%)

беременным.

Курсоваядозадек аметазонаоставиламг.24препарат,

вводился/мпомг8.интервчасов8 3.ПрофилактиказаломРДС

считаласьзаконччерсуткипоследнейзннойинъекцииобщая(

длительнкурса48часовсть

)Повто.

рные курсынепроводилисьтабл(

.17).

Таблица17.

Частотап

рофилактики РДСплодаглюкокортикоидами

убеременных

I группы,в%

.

Срокгестации

Проведена

Непроведена

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

2

12,5 ±20,0**

14

87,5±8,8**

25недель

4

40±24*

6

60±20,0*

26-27недель

27

48,2±9,6

29

51,8±9,3

Вцелом

33

40,2±8,5

49

59,75±7,0

Достоверностьразличий

** P<0,01; * P<0,05

Такимобразом,

претроспективноманализетечб ременностинияу

пациенток I группыбыловыявлено:

- пристабиколпреждевичествеьномотмдовреостменныхчался

очераннихпреждевременныхьродов

вихструктуре5,2%до7,8%;

преждевр,отмечалосьув вихличениеменноструктуредетей,рожденн

ыхв

гестационныесроки22

-27недельс(5,4%до9,2%);

- большаячасть

очень раннихпреждевременныхродов

происходилав

срокигестац

ии26

- 27недельбеременности(

52-65,8%);

- основнымфакторомриска

очераннихпреждевременныхьродов

являлисьурогениталь

ныеинфекции(84,3%)

;

- ведущимосложнениемперввт гор го

триместрабеременнос

ти

являласьугрозапрерывания(

40,5%и43%соответственно)

;

- 22,7%пациентокимели

косвенныепризнакифетоплацентарной

70

недостаточности;

- неадекватныйвыбортер, апииравл

енныйнапролонгирование

беременности;

- необъоцшейкиктивнаянкама

ткиприпостановкедиагноза

истмико-

цервикальнойнедостаточности

;

- профилактика респираторногодистр

есс-синдрома плодапроведенау

40,2%беременприэт,восмныховн

ом,всроки

гестации25

-26нед .

Сроки очераннихпреждевременныхьродов

вданнойгруппе

распределилисьследующимобразом:

в 22недели - 2,5%, в 23недели

- 5%, в

Изтабл

. 18 видно,чтоб льшинс

твоОРПРпроизошли

всрокигестации25

-27

недель(

65,8%).

Таблица18.

Сроки очераннихпреждевременныхьродов

упациенток

I группы ,в% .

Сроки

2009год

2010год

2011год

Абс

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

%

ОРПР

n=16

n=28

n=35

n=79

22нед

0

0

1

3,6±3,5

1

2,85±2,8

2

2,5±1,8

*

23нед

0

0

2

7,1±4,9

2

5,7±3,9*

4

5±2,5

24нед

1

6,2±2,4

2

7,1±4,9

6

17,1±6,3

9

11,4±3,6

*

25нед

4

25±10,8

4

14,2±6,6

4

11,4±6,4

12

15,2±4,0

*

26нед

5

31,2±11,7

9

32,1±8,8

6

17,1±6,4

20

25,3±4,9

*

27нед

6

37,5±12,0

10

35,7±9,1

16

45,7±8,4

32

40,5±5,5

*

Достоверностьразличийпоказателей2011сравнению2009г

* р< 0,05