4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

р=0,04)

.Установлено,чтоприабдоминальномродоразрешениив 26

131

-27

недельвероятностьвыживае

мостиноворождбылавыш( енных

LR= 2,4

(1,7- 3,2;чемп95%)),родоразричерезстественшении

ныеродовыепути

( LR= 1,5 (0,5- 2,7; 95%)).

Таблица 51.

Выживаемостьдетейболее28днзависимостийотсрокагестации

методародоразрешения

,в% ( II группа).

Кесечарениево

Самопроизвольныероды

Срокгестации

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

2

40,9±21,9

3

42,2±18,7

25недель

9

65±12,6

2

66,6±2762

26-27недель

33

72,2±7,1*

8

61,0±13,5*

Достоверносразличийпоказателейь

* р< 0,05

Отмечалась прямая зависимостьвыживаемос

тиноворожденныхболее7

сутокотпроведения

профилаРДСглюктики:окортикоидамиу

новорожденспроведепрофилактикойРДСныхно(48ворожденных),

выживаемостьболеесуток7составила

83,3%,тогдакаквгруппебез

профилактикиРДС

- 65,9% (р< 0,05)(рис . 21).

100,00%

65,90%

89,30%

50,00%

0,00%

профилактика РДС не

профилактика РДС

проведена

проведена

профилактика РДС не проведена

профилактика РДС проведена

Рисунок21 . Выживаболесут7 емость

оквзависимостиотпроведения

профилактикиРДС

, в%.

(II группа).

Прианализевыживаемостид тей

II группыдо

7и28 сутокотмеча

лось

увеличениеэтогопоказателяпропорционально

увеличениюсрокагестации:

такбольшесуток7

в26 -27недель

132

выживаемость новорожденных была на

13,5% больше,чемв22

-24недели(8

8,5%и

75%соответственно)

(r=1,р

<

0,05),аболее28днвсрокахгестациий26

-27недель выживало детейв

1,5

разабольше,чемв 22

-24недели(7

0%и 40

%соответственно)

(χ2=16,4;

р=0,03 ). (табл. 52).

Таблица52.

Выживаболе728сутокноворожденныхмость

II группы,в%.

Выживаемость

Срокгестации

Болеесуток7

Более28суток

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

9

75±8,8*

5

41,6±8,3**

25недель

15

83,3±4,6

10

55,6±4,7

2627 недель

54

88,3±4,3*

42

69±8,4**

Вцелом( 22

-27

78

85,7±8,8

57

63±8,3

недель)

Достоверносразличийпоказателейь

*р< 0,05,

** р< 0,01

Выживаецеломость

более28суток

во II группедетейсоставляет

63%,

чтос псоставимотеч

ественнымимировымиданными

[6,55,76,86].

Такимобразом,

припроспектанализеперисхвннатальныхомдов

II

группевыявлено:

- снижениепоказателейперинатасмертнвцевлоьноймсти

два раза

засчетснижепоказателейантия

е- иинтранатальной

смертности;

-

вструктуренео

натальнойсмертностипреобладала

ранняя

неонатальнаясмертность;

- показателиПСвсроках22

-24недели

были враза2выше,чем25

недельив4

разавыше,чем26

-27недель;

- антенатальнгибельплодавсрок22ахя

-24недели

в4,5разавыше,

чемв26

-27недель

;

-

интранатальная смертнотмечаетсятольковсть

22-24недели ;

- интранатальнаягибельплодапроизошла

только впроцессеродов

черезстественныеродовыепути

;

- удетей,родившихся

всроках22

-24неделиведущейприч

инойсмерти

была асфиксия(

57,1%),ав25, 26

-27недель

- преобладали инфекционные

процессы (83,3%и77,8%соответственно);

133

- синдромдыхательныхрассткакпрсмертиичинаойствотмечен

у

новорожденных

в 22 -24и недель25беременности

(14,3%и 16,7%

соответственно);

- вструктурепричинпозднейнео

натальнойсмертностипревалировали

инфекцииВЖК

;

-

приабдоминальномродора

зрешепоследн28выживалииий

на

8,2%детейбольше,чемпродоразрешении

черезстественныеродовые

пути;

- приоценкена1

минуте на1 -2балламенееполовин

ы (43,5%)

новорожденныхдоживали

до28суток,апритакихжебаллахна

5минуте -

выживаемость,быларавнанулю

;

- приоценке3

-4и5

-7выживаемость детейболее28сутоксоставила

от

73до74%

соответственно;

- у новорожденспроведепрофилактикойРДСнвыживаемостьнойх

болеесуток7

была выше,чемгруппебезпрофилактикиРДС

;

- выживаемболеедн28целомй сть

II группедетейсоставляла

63%,чтос псоставимотечествемировымида.нными

Преждевремеос, дыобчранен,явноьлиеныеяютсяидирующей

причинеозабонатаойилсмертневаьнойинесутпрямуюости

ответственностьза60

—75%вснеонатальныхсмертей, связанных

врожденнымиуродствами.

Несмотрянауспехисовременногоакушерстваи

неонатологии,числоПРостаетсястабвовсеммирельным,аперинатальная

смертность,особенноприпреждевременныхродах22

-24неделигестации,

значительнопревышаетанал гичныйказатождениивтейль

более

поздниесроки.Результатыпоследнисследованийсв хдетельствуюттом,

чтозначимымфактором,определяющпродолжикачествоительностьм

жизничеловека,являетс

ямалаямассателпрождении

[83,104,

109,124,131,133,139,169].

Наиболеевысокиеп

оказателимертворожденияранеонатальнойней

смертностиприочераннпреждеврьхотмдахеменныхчаютс

явсроке

гестации22

-25недель

[60,82,92,112,121,122,148]. Поэтому,помнению

RijkenM. Etall (2007г.) ,всрокегестации22

-24неделиреанимационные

мероприятия новорожденногодолжныноситьпа

лиативныйхарактер,..

данныйсрокгестацииявляет

сякритич,перилиесход«еройкимзо»нойым

.

Втожевр,срединоворожденныхмя

,родившихся

25недеибольее

,

реанимационныемероприятиядолжныпроводиться

полномобъемес

индивидуальныминтенсивнымуходом.

Таквразныхстранахпринятысвоикр те

риивопределенииданного

срока.Этожеопределяетиподхксрокампрофилактикиреспираторного

дисиндроматрессплодаприугрозеОРПР,кметодуродоразреш

ения.

Внашейстрданнаяпроблема

началареш тьс

яспереходомна

реанимационнойпомощиноворожденн

135

ымс 22

недивеотсомльг500

.

регламентированозаконом

[45].

Цельюнастоящегоисследованявиласьоптимтактикиведенязация

ОРПР взависимостиотсрокаге учетомтацииоценкиперинатальных

исходов.

Дляеедостижениябылиопределеныфакторска

причинОРПР,

оцененотечение

беременностиэффективностипрофРДСлактики

синдромаплода,определособет родовченияностей

послеродового

периприОРПРоценкойcдаперисходовнатальных

.

Длявыпоставленныхлнения

вработезадачпациенткис

ОРПРбыли

разделены надвегруппывзависимостиот

критериевживорожденности:

I

группусоставилиженщин79 (

родилосьребенка94, 68

изних

-живых),

родивших2009

–

2011гг.,оцененныхретроспективно;

II группу - 87

женщребенкарод( 94илось, 91

изних

- живых),р

одивших2012

-2013гг.,

вкотобылпропроспективныйведенанализ.Основнымкритерием

включенияявилсяфактродовсроке22

-

27недельбеременности.

Критериямиисключенияявились:

врожденныепорокиразвплода,тактия

какметихродоразреше

ниянеоказысущественногоаллиянияна

перисходынатальные.

Анализанамнезапациентокдвухгрупп,оцененныхретроспективно

проспективно,показал,чтоб льш

инство изнихнаходвактивномились

среднемрепродуктивномвозрасте.Вредныепривычки

(табакокурение)

отмечалисьу8 женщин(11,7%)

I гр,иуппы12 (14,8%)

– II группы.Вес

пациентокв

I

группеколебалсяот46,0до97,8кгсредний( вессоставил

73,9±3,6кг.),аво

II – от47,7до98,35кгсредний( вессоставил75,5±2,9кг.).

Работающимибы

ли49женщины(72,05%)

I группыи58 (71,6%)

– во II

группе.Профессиипациентнесодержалипрофессикфакторовнальных

вредн.Среднполовойвозрастначастижизниа

I группесоставил

18,1±2,9летаво

II группе – 18,4± 2,3года.

Пациобеихнтки

енныйий

группимсерьезнолиотягообищ

136

акушерскийанамнез,высокуючастотувоспалитпроцгениталий, ссовльных

оперативныхвмешательств,такжегормональныхнарушений

обусловленныхимизаболеваний,чтоп

одтверждаетполиэтиологичность

прич,приводящин

х кочераннимпреждевременнымь

родам.

Приведбеременностинииупациедангруппбтокыуделенолох

особоцевнимафакторовнрискаиеразвитОРПР,применениюя

микронизированпрогестцельюдПРнатвращенияого

профетоилактики

-плацнентарнойдостатФПН(),пр филактикечности

респираторногодистресс

-синдромаплода(

РДС)глюкокортикоидами.

ФактрискапразворыОРПРиметиюсвоирегтиональные

территосо.Такбенностири, примльныер

, встранахЮжнойАфрики

основнымифакто

рамирискаявляютсяинфекционныезаболевания,такиекак

маля,встранахЕвропыия

- стрессовыеситуацииожирение

[73,82].

Вданном

исследоснфакторованиирисканымиоказалисьми

урогеинфекцитальные(83,7%78,9%вIгруппахсоответсII

твенно),

которыеисталиведущейпричинойперинатальнойсмертност

ивобеих

группах (р <0,05) (рис. 22).

II группа I группа

83,70%

урогенитальные инфекции

61,40%

гормональнозависимые гинекологические

78,90%

заболевания

62,60%

гинекологические операции

58,70%

58%

невынашивание беременности

51%

54%

экстрагенитальная патология

39,20%

40%

Рисунок22

. Факторыриска

ОРПРвобеихгруппах

,в% .

Данныесобственныхисследо

ванийотраженыпеч тныхботах

[54,55].

137

Наэтапеж

енскойконсультацитальныенаурогеи фекции

обслишьедовано48,1%пациенток

I группыи49,4%

- II группы.Приэтом

патогеннаяиусловно

-патогеннаяфлоравклизнаическиимых

концентрацияхвыявленау 78,9%83,7%обследованны

хбеременных

соответственно,у

45%и44%

женщинсоответственно

обнаружесочетаниео

возбудителей.Основными

инфектами явились:

Candida albicans (50% и50% в

I и II группах), Ureaplazma urealyticum (43,3%и 44,4%соответственно),

Gardnerella vaginalis (40%и38,9%),

Chlamydia trachomatis (30% и30% вобеих

группах)В.бактериальныхпосевахприпоступлениистационарв

клизнаиколичествахескиимвыявленых

E. Coli (53,8%и 56,2%

соответственно),

Enter. Faecalis (30,7%и 31,2%),

St. Agalacticus

(23%и

26,2%),приэтомс

очетание возбудитеотмеча23%лейось

пациентов

первой гриуппы28,7%

- второйгруппы

.

Это свидетельствонеобхслеобращаимосуеттиь

вниманиена

инфекционныйанамнезпациентсугрозойпреждевркродов,болеменных

тщательноихобследоватьипр водитьеврадекватнуюменную

санациюочаговинфекциип

оследующимвосстановлениембиоце

ноза

влагалища.

В связи сналичиемотягощенно

общегоиакушерскогоанамнеза,

высокойчастотойвоспалитпроцгениталий,оперативныхссовльных

вмешательств,такжегормональныхнарушенийобусловленныхими

заболеванубольшечастипациенток,каквй

I такиво

II группе,

данная

беременностьпрот

екаласдостаточнобольшимпросложненийцентом.

Основнымосложнением

I триместравобеихгруппахявилась

гроза

прерываниябеременности(

40,5%и 50,6%соответственно).

Беременным

второй группы проведеныдо

полнительныеисследования:УЗИ

размеров

желтого елаигормоновбеременностипрогестерона( эстрадиола)в

сывороткекрови

в I триместре.Приэтомотмеченоуменьшразмеровние

желттеладо16,1го

±1,2мм

(принорме20

-22мм)иснижениеуровня

прогестнижП25у 94,7%епациентокроначт

138

оявляетсяфакторомриска

ФПН [52]. Данныеисслпредставленыдованияпеч тныхботах

[54,55].

Осложнения второго триместрапредставленынарис

. 23.

Угроза прерывания беременности

I группа II группа

30%

43%

ФПН, СЗРП

22,70%

21,80%

ИЦН

18,90%

8,90%

17,20%

Дородовое излитие околоплодных вод

17,20%

ОРВИ

7,50%

8%

ПОНРП

8%

8%

Преэклампсия средней и тяжелой ст

8,80%

6,90%

Кольпит

6,30%

6,90%

Рисунок23 . Осложнениябеременностиво

II триместреупациенток

I и II

групп,в% .

Изпредстанвидноализа,влечтоос осложнениемовнымногоу

беременныхобеихгруппво

втором триместре,являлась

угрозапрерывания

беременности(

43%и соответственно30%),

тесносвязанная

недостаточностьюфето

-плацентарногокомплекса,проявившейся

клиническиу 22,7

% и 21,8%беременных

первой и второй групп

соответственно. Приэтвом

второй группе37

(41,5%)

пациенткам

проведенодополнительноеобследованиегормоновфето

-плацентарного

комплексаПЛГ(иАФП)иматочно

-плацентарногокровотока.Врезультате

у

37,8% беременныхвыявленынарушенияматочно

- плацентарногокровотока

различнойстепени,наблюдавшиеся,основном,у

женщин

снаиболее

неблагоптечбенри,ечтоеммоятбытьнжетобусловленоымности

взаимнзависигорймофустьюФПКнкцииальнойповыш

енным

тонусоммиометрия.

ПриобследованиигормоновФПК

отмеченоснижение

уровняПЛГниже2527%

беременных иповышениеболееП75у24,4%

пациенток,чтог ворит

неполноценном функционированииФПК(

51,4%).

139

ПовышениеАФП,75сучетомкритериевск

люченияпороки(

развит)можетсвидетеяоналичииинфекционныхьствпр ватьцессов

коррелируетсосновнымифакт скасновнымирпричинами

перинатальныхпотерь.Такобразом, предстанвидноализа,вленного

что имелась значительнаянедооценкаф

ункции фето-плаценсистемыарной

приОРПРвобеихгруппах,

которбылая

диагностирована

вовремя

беременностилишьу 221,8%,7%пац енток

I и II групп соответственно.

ОбольшемколичествепациентокнарушениямиФПКприОРПРговорит

тотфакт,что

из66%детейв

I и II групп ,родившсрокгестации26хся

-27

недель,веспрождении

,соответствэтомусрок( ующий

900гр.иболее)

имелилишь34%новорожденных

первой группеи37%

- во второйгруппе,

а

этознач

ит,чтоб половинылеедетей(

66%и

3%соответственно),

рожденныхвэтисрокиимелиСЗРП.

Этоп дтвержденоирезультатами

гистологическогоисследования

плацент:недостаточностьфето

-

плацентарногокомплексаподтвержденау68%пациенток

первой группы иу

72% второйгруппы.

Данныйанализговори

тотом,чтоосновным

осложнениембереме

нностипациобгруппевнтоких

первом

и втором

триместре являлась угрозапрерываниябереме,тессвязаннаяности

недостаточностьюфето

-плацентарногокомплекса,котораяначинает

формировасраннихсроковгес,чтоацииься

определяетнеобходимость

выработкиновыхпод одов

ктерапииугрозыОРПР.

Профилактикаугрозы

ПРд олжнабытьэтиопатоген.СнижениесинтпрогтПза)( стероначной

усилениевыработкиэстрогенЭ()пр взменеосоотдитвЭ/Пн, июошения

чтостимулируетсинтезпростзапугландиновкаскаре, еткций

приводящихкпреждевременнымродам

[11,46,50].

Данныесобственных

исследованийотраженыпеч тныхботах

[53,54,55].

ПрианализетерапииугрозыОРПР,пр

оводимойисследуемых

группах,

отмечалось увеличениеиспользованияпрепаратовпрогестеронакак

в I,таки

во

II триместреу

беременных II

группы

(с 62,5%до86,3%в

первом

трисместре8,8%до34,6%во

второмтрисоответственноестре,

р<0,05)

140

(рис . 24).

100,00%

86,30%

90,00%

80,00%

62,50%

65,30%

70,00%

60,00%

50,00%

34,60%

41,20%

40,00%

30,00%

20,00%

8,80%

10,00%

МП в Iтрим.

Токолитики

0,00%

МП во II трим.

I группа

II группа

Рисунок24 . МетодылеченияугрозыОРПР

(М П-микронизированный

прогестерон)

, в% .

С2011г.

Клиническимпротоколом,изложеннымвМетодическомписьме

№15 -4/10/2-12700МЗРФ,рекомендоваприменениемикро изированного

прогестеронаввагинальныхсуппомгзиториях100ежедневноу

беременныхскороткойшейкойматки(

<2,5см)ибере,именныхющих

преждевремродыанамн.Приммикронизированногоенныезене е

прогестеронауданнойгруппыженщинпривелокснижениючастотыПРна

35%,уменьшениючастотыВЖКснижению, частотыРДС

[44].

Упациенток

второй грубылопрпыисслведгормоновед вание

фето-

плацентарногокомплексанетолькодо

,ноинафонепроводимоголечения.

Врамкданнойпхботы

роведесравоценкаительная

состояния

гормоновфето

-плацентарногокомплекса

приугрозе

ОРПРи

ПРу 48

пациенток,получавших

гексопреналин («Гинипрал») внутривеннокапельно

вдоземл1в500млфизиологическ

огорастворатечение5

-7дней иу47

женщин,получавшихмикронизированныйпрогестеронут(

рожестан400

мг/сутки3

-4дня,затем200мг/сутдо

34нед.)

[52].