- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
При возникновении гнойного процесса п/о раны (медиастинит, эмпиема плевры, остиомиелит грудины ит др.) больному выполняется хирургическая санация гнойного очага в условиях в/в анестезии на базе септической перевязочной с установкой по показаниям проточно-промывных дренажей и переводом больного на индивидуальный пост для осуществления интенсивной терапии:
• ИВЛ по показаниям;
• инфузионная терапия 40-60 мл/кг в сутки с учетом общих потерь жидкости (диурез, отделяемого по дренажам, с дыханием, кожные покровы и др.);
• смена и усиление антибактэриальной терапии в зависимости от выявленного возбудителя;
• при наличии проточно-промывных дренажей осуществляется промывание дренированных полостей растворами антисептиков (хлоргексидин, физиологический раствор с диоксидином и др.) со скоростью 30-40 мл/кг в сутки под строгим контролем отделямого по дренажам;
• ежедневный осмотр и обработка (перевязка) установленных дренажей лечащим хирургом;
• раз в 2-3 дня осуществлять посевы крови и дренажной жидкости.
2.5 Нутритивная поддержка.
2.5.1 Энтеральное питание
Энтеральное питание является частью общей программы нутритивной поддержки больных, находящихся в критическом состоянии, с возможной или имеющейся белково-энергетической недостаточностью, длительно находящимся на ИВЛ и не возможности самостоятельного приема пищи.
Показания к энтеральному питанию:
• профилактика белково-энергетической недостаточности;
• коррекция исходной нутритивной недостаточности (кахексия, уровень альбумина ниже 25 г/л);
• повышенные метаболические потребности, неудовлетворяемые при обычном приеме пищи;
• в предоперационном периоде ЭП показано абсолютно всем больным, имеющим симптомы белково-энергетической недостаточности;
• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутритивного равновесия организма.
Включение в программу питания изо- и гиперметаболических смесей для ЭП наряду с парентеральным введением аминокислот позволяет:
• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мышечных протеинов и стимулировать их синтез;
• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;
• улучшить функцию ЖКТ,предотвратить парез кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера;
• сократить сроки заживления послеоперационной раны;
• сократить частоту инфекционных осложнений.
Контролируемое ЭП нормализует показатели электролитного баланса, клинико-биохимические показатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучшение качественных характеристик эритроцита.
Методы контроля:
• показатели антропометрии;
• клинический анализ крови (прослеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокритного числа, лейкоцитарной формулы);
• биохимические анализы крови (определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентрации мочевины, креатинина, общего белка, альбуминов, электролитов и КОС);
• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);
• проводят специальные исследования и расчеты для выявления потребности пациента в энергетических материалах и белке.
Противопоказания:
1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.
Стандартизированные полимерные диеты
Стандартизированные полимерные диеты (СПД) — это промышленные продукты, изготовленные на основе натуральных продуктов. Они включают в себя большую группу питательных смесей, искусственно составляемых из основных нутриентов, которые представлены полимерами и приготовлены по специальной технологии в промышленных условиях. СПД стандартизированы по количеству питательных субстратов, сбалансированы по минералам, витаминам, микроэлементам, имеют продолжительные сроки хранения, не требуют специальной обработки перед применением и позволяют точно дозировать вводимые субстраты, изменяя объем назначаемой смеси.
«Изокал» представляет собой питательную сухую смесь для перорального применения и зондового питания, расфасованную в банки по 425 г сухого вещества (это соответствует 2000 ккал); не содержит лактозы, что позволяет избежать диареи и других побочных явлений. Смесь включает питательные вещества, минералы, витамины, искусственные ароматизаторы. Каждые 100 г смеси содержат 15,3 г белка (незаменимые и заменимые аминокислоты); 59,7 г углеводов; 2,8 г минеральных солей; 2,5 г воды и триглицериды со средней длиной цепи (фирма «Бристоль Майерс Сквиб», США).
Кроме «Изокала», прошедшего широкую клиническую апробацию, для периоперативного ЭП используют жидкие смеси «Нутридринк», «Нутрилан МСТ», «Нутризон». Для этих сред характерны оптимальная переносимость диеты, положительная динамика нутритивного статуса: альбумина, лимфоцитов, общего белка, прирост массы тела.
Примером сбалансированных по составу нутриентов соответственно суточным потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах являются смеси «Нутрилан МСТ», «Нут-ридринк-стандарт», «Нутридринк-протеин», «Нутризон» и др.
Нутризон — полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасованная в пачки (1 пачка — 430 г в разведении на 1700 мл воды обеспечивает 2000 ккал; 1 мл = 1 ккал). Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно, больным с полностью или частично сохраненной функцией ЖКТ. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров и углеводов — 16:35:49 (%).
В клинической практике используют три вида СПД:
• питательные смеси, изготовленные на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов («Complex-B» и др.). Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:3, соотношение калорийность/ азот — 130—160 ккал/г азота, осмолярность 390—400 мосм/л.;
• смеси на основе белковых изолятов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов («Инпитан», «Dietta Entero» и др.). Для них характерно менее постоянное соотношение белков, жиров и углеводов, соотношение калорийность/азот — 80—240 ккал/г азота и осмолярность от 320 до 550— 720 мосм/л;
• питательные смеси с сочетанием растительных, молочных, яичных пищевых субстратов («Оволак», «Композит» и др.). В указанных смесях сочетание различных пищевых субстратов наиболее оптимально. Из состава этих смесей исключена лактоза. При соотношении белков, жиров и углеводов 1:1—2:3—5 отношение калорийность/азот составляет 150— 200 ккал/г азота. Эти смеси имеют относительно невысокую осмолярность — 330—550 мосм/л. Вкусовые добавки (ваниль, орехи, персики, шоколад или мокко) превращают их в приятные продукты для безбалластного орального применения.
Удобны для применения в клинической практике немолочные (без-лактозные) изо- или гиперкалорические смеси (диеты) для ЭП — «Нутрилан МСТ», «Нутрилон», «Нутридринк».