- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
Премедикация
На ночь накануне операции димедрол 10 мг в/м и транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам 10 мг, фенозепам 0,1 мг или оксазепам 10 мг), больным ИБС с нестабильной стенокардией – в/м морфин 10мг, или промедол 20мг
За 45 мин. до операции в/м морфин 10 мг, или промедол 20мг (при массе более 60 кг доза может быть увеличена в 1.5-2 раза), димедрол 10 мг, диазепам 10 мг или мидозалм 5 мг.
У больных с гипертонической болезнью II стадии за 2,5-3 часа до операции клофелин 0,15 мг.
Транспортировка в операционную больных ИБС осуществляется после наклеивания нитропластыря (10мг) или приёма нитроглицерина
1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
1.2.1. Оборудование, мониторинг
Наркозный аппарат:
Полузакрытый контур, режим ИВЛ – IPPV, контроль давления на вдохе, дыхательного объёма, возможность подачи дыхательных анестетиков (фторотана, изофлюрана, галотана и т.д.), поглотитель СО2 – натронная известь.
Мониторинг гемодинамики:
ЭКГ – три отведения
Пульсоксиметрия
АД прямым и непрямым способом, ЦВД
Два канала температуры (назофарингеальная и кожа большого пальца руки)
1.2.2. Вводный наркоз
Атропина сульфат 0,005-0,02 мг/кг в/в.
Фентанил 5-7 мкгр/кг в/в.
Дормикум 0,06-0,08мг/кг в/в (реланиум, пропофол в стандартных дозировках), при необходимости кетамин в/в 1-2мг/кг.
В случае наличия у пациента в анамнезе эррозивного гастрита или язвенной болезни желудка (двенадцатиперстной кишки) в/в вводится 20мг кваматела.
В/в введение за 30мин. до кожного разреза цефалоспоринов II поколения (зинацеф 750 – 1500мг). Через три часа производится повторное введение антибиотика в дозе ½ от исходной.
Интубация
Выполняется обычно оротрахеально одноразовой интубационной трубкой с манжетой после в/в введения ардуана 0,1мг/кг (возможно использование других зарегистрированных миорелаксантов – нимбекса, эсмерона, дитилина и т.д.)
Интубация трахеи выполняется при АД не более 140 мм.рт.ст.
1.2.3.Катетеризация сосудов
Венозные линии
В зависимости от тяжести состояния и предполагаемого объёма хирургического вмешательства необходимо иметь 2-3 центральных венозных линии (подключичная, ярёмная или бедренная вены) и одну периферическую, с помощью которой проводится индукция.
Артериальная линия
Пунктируется лучевая артерия, обычно слева. При невозможности катетеризировать лучевую артерию пункционно выполняется артериосекция, или пунктируется бедренная артерия.
Декомпрессия желудка
Длинна желудочного зонда определяется расстоянием от кончика носа до пупка, положение контролируется аускультативно с помощью воздушно-шприцевой пробы (необходимость определяется анестезиологом).
Катетеризация мочевого пузыря
Выполняется в асептических условиях разовым латексным баллонным катетером Фоллея.
1.2.4. Поддерживающая анестезия
ИВЛ осуществляется в режиме нормо- либо умеренной гипервентиляции (pCO2 в среднем 35-40 мм.рт.ст. в венозной крови) в зависимости от типа порока.
Тотальная мышечная релаксация поддерживается введением ардуана каждые 60-90 мин. в дозе 0,05мг/кг, при планировании ранней экстубации используются миорелаксанты ультракороткого типа действия (нимбекс, эсмерон )
Базовая в/в инфузия фентанила в дозе 5-10 мкгр/кг/час.
Дополнительное введение фентанила в дозе 2-5 мкгр/кг, калипсола 1-2 мг/кг и, при необходимости, диазепама 0,1-0,2 мг/кг (мидазолама в стандартных дозировках) на наиболее травматичных этапах вмешательства (кожный разрез, стернотомия, выделение сердца и магистральных сосудов, начало перфузии).
Инфузионная терапия до перфузии включает в себя введение кристаллоидных растворов в дозе 5-15 мл/кг и ионов калия 0.15-0.25 ммоль/кг под контролем ЦВД и содержанием электролитов в плазме крови.
Непосредственно перед началом перфузии вводится фентанил 3-5 мкгр/кг, дормикум 0,05мг/кг или калипсол 1-2мг/кг/час и ардуан 0,05-0,07 мг/кг.
Введение гепарина осуществляется за 2 мин. до канюляции сосудов в/в или в полость сердца в дозе 3мг/кг.
У больных с большой массой тела (более 70 кг) и высоким гемоглобином (более 140 г/л) желательно проводить аутоэксфузию крови в количестве 400-800 мл до введения гепарина. В качестве замещения используется коллоидный раствор в количестве 200-400 мл.
Если поддерживающая анестезия осуществляется ингаляционными анестетиками (фторотан, изофлюран) в концентрации 0,5-1,5 об%, то при неосложнённом течении анестезии общая доза фентанила может быть снижена до 20-40 мкгр/кг.
Если во время основного этапа операции планируется выполнение остановки ИК, для антигипоксической защиты мозга дополнительно производится введение р-ра тиопентала Na в дозе 5-10мг/кг, преднизолона до 10мг/кг.