- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
Лечение
Нормализация сердечного выброса.
При гиповолемии – инфузионная терапия до восстановления внутрисосудистого объема
Постоянная инфузия допамина (добутрекса, норадреналина) в малых дозах (допамин 2 - 2,5 мкг/кг/мин)
Стимуляция диуреза при олигоанурии.
Проводится только фуросемидом, в первые сутки ОПН по одной из двух схем.
а) Furosemidi от 2 - 4 мг/кг до 10мг/кг через 1-2 часа. Максимальная доза для струйного введения – 350 мг. При ответном диурезе более 100 - 150 мл/час повторяется последняя доза в/в кап. на 6 часов.
б) более эффективна постоянная инфузия 2,5 - 10 мг/час. При отсутствии ответа (не менее 1,5 мл/кг/час) увеличить болюсы до 1-2 мг/кг, а инфузию до 600 мг -1 г фуросемида со скоростью 50 – 70 мг/час.
Максимальная суточная доза для взрослых 2 – 2,5 г.
Резистентность к фуросемиду может быть вызвана гипопротеинемией. Введение альбумина может увеличивать эффект фуросемида уже в небольших дозах.
При отсутствии ответа на стимуляцию в течение 16 (максимально 24 часов) - отмена фуросемида.
Стимуляция диуреза проводится только при восстановленном внутрисосудистом объеме и нормализации АД (систолическое не менее 80 мм).
При рентгенконтрастной нефропатии с высоким риском ОПН: в 1 сутки введение физ. раствора 1500 - 2000 мл, ацетилцистеин per os. Фуросемид только по показаниям (задержка диуреза). Противопоказан маннитол, нецелесообразно введение реополиглюкина.
Консервативное лечение гиперкалиемии:
Концентрированная глюкоза (10-20%) 200 мл с инсулином, глюконат кальция 10% до 50 мл в/в капельно, 4% р-р бикарбоната натрия 1-2 ммоль/кг.
Антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений
Обязательная профилактика желудочно-кишечных кровотечений (Н2-блокаторы в сочетании с местной гастрозащитной терапией)
7. Гастропротективная терапия, включая местные обволакивающие средства.
8. Нутритивная поддержка (не менее 35-45 ккал/кг/сут). При невозможности энтерального питания - парентеральное питание: 40% общего калоража за счет углеводов (глюкоза 3 - 5 г/кг/сутки), 30% - 40% за счет липидов (1 - 1,5 г/кг/сутки) и 20% - за счет белковых препаратов.
Суточная потребность в белке при ОПН - 0,6 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.
Суточная потребность в аминокислотах 1 - 1,5 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.
Повышенная азотемия не является противопоказанием для введения аминокислот: при необходимости подключается заместительная почечная терапия.
9. Отмена нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин, нестероидные противовоспалительные, низкомолекулярные декстраны и некоторые др.). При ОПН, ОРДС противопоказано в/в введение аминокапроновой кислоты и большого количества декстранов Уменьшить дозы потенциально нефротоксичных препаратов. Консультация специалистов экстракорпоральной детоксикации
10. Консультация специалиста по экстракорпоральной детоксикации.
Показания к заместительной почечной терапии:
(гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
1. Водная перегрузка с угрозой отека легких или ограничивающая необходимый объем инфузионной терапии и парентерального питания
Гиперкалиемия › 6,8 ммоль/л или меньше, но с признаками по ЭКГ ("готический" зубец Т, уплощение Р, удлинение интервала PR, расширение QRS с углублением S, слияние расширенного QRS с Т, брадикардия)
Декомпенсированный метаболический ацидоз при ВЕ –8 -12 ммоль/л
4. Возрастающий уровень азотемии (свыше 20 ммоль/л)
5. Уремический перикардит и уремическая энцефалопатия независимо от уровня мочевины
Признаки уремической энцефалопатии: неадекватная оценка состояния, эйфория, заторможенность, икота.
6. Внепочечные показания: ОРДС, постгипоксическая энцефалопатия, печеночная недостаточность, септический шок.
Показания к заместительной почечной терапии не зависят от объема диуреза. В каждом случае вопрос о показаниях решается индивидуально.