- •7. Ранняя послеоперационная помощь: базовая патофизиология, fast-track протоколы и наиболее распространенные сценарии. (перевод Скопца а.А.)
- •I. Базовая патофизиология в первые 24 часа
- •Общая характеристика
- •Согревание от гипотермии до 37c.
- •Контроль медиастинального кровотечения (смотрите 8-ю главу)
- •Вентиляторная поддержка, выход после анестезии, отлучение и экстубация (смотрите 9-ую главу).
- •Анальгезия и седация.
- •Гемодинамическая поддержка в течение периода транзиторной миокардиальной депрессии (смотрите 10-ю главу)
- •Жидкостное восполнение для поддержания давлений наполнения в присутствие капиллярной протечки и вазодилятации (смотрите главу 11).
- •II. Fast-track протоколы
- •Предоперационные вопросы
- •Интраоперационные протоколы
- •Послеоперационная помощь
- •III. Управление обычными послеоперационными сценариями
- •Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.
- •Вазодилятация и гипотензия в течение фазы согревания
- •Нормальная левожелудочковая функция, но низкий сердечный выброс
- •IV. Послеоперационные вопросы после отдельных операций
- •Аортокоронарное шунтирование (акш, cabg)
- •Хирургия аортального клапана
- •Аортальный стеноз (as)
- •Аортальная регургитация (ar)
- •Антикоагуляция
- •Хирургия митрального клапана
- •Антикоагуляция
- •Диссекция аорты.
- •Торакальные аневризмы
- •Резекция левожелудочковой аневризмы и эндокардиальная резекция.
- •Имплантируемые кардиоверторы-дефибрилляторы (icd)
III. Управление обычными послеоперационными сценариями
Существует несколько гемодинамических сценариев типичных для ранней фазы восстановления после операций на открытом сердце. Понимание этих моделей позволяет терапевтическим маневрам, в большей степени, чем реакция на проблему, быть готовыми в ожидании гемодинамических изменений. В начале будут представлены обычные сценарии, характерные для большинства пациентов, подвергнутых кардиохирургическим процедурам с использованием искусственного кровообращения. Особенности аспектов помощи, касающиеся различных типов взрослых кардиохирургических операций, будут обсуждаться впоследствии.
Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.
Пытаясь повысить центральную температуру тела, гипотермичные пациенты будут вазоконстриктироваться. Подъем SVR может продуцировать гипертензию в период, когда сердечная функция после операции еще до некоторой степени угнетена и требует инотропной поддержки. Эти пациенты должны управляться комбинацией жидкостного возмещения, стремящегося к 15 мм Hg LA или легочно-капиллярного давления заклинивания (PCWP), вазодилятацией с помощью натрия нитропруссида (SNP) для поддержания систолического давления от 100 до 130 мм Hg (среднее давление 80-90 мм Hg) и инотропной поддержки, если сердечный индекс остается менее 2,0 л/мин/м2. Также следует использовать методы согревания отмеченные выше.
Использование SNP у вазоконстриктированных пациентов благотворно по нескольким причинам:
Оно снижает постнагрузку, улучшая миокардиальный метаболизм и LV функцию.
Оно улучшает периферическую тканевую перфузию. Это минимизирует падение центральной температуры после байпасса.
Оно способствует мягкому и адекватному назначению жидкости.
Нитропруссид начинают с дозы 0,1 μг/кг/мин (часто с меньшей) и титруют до максимума – 8 μг/кг/мин. Когда SVR и кровяное давление снижаются, левосторонние давления наполнения также падают, требуя одновременной инфузии жидкости для поддержания сердечного выброса. Оптимальные левосторонние давления наполнения определяются состояниями миокардиальной контрактильности и комплайнса. Преднагрузку следует не превышать более 18-20 мм Hg из-за вредного воздействия повышенного напряжения стенки на миокардиальный метаболизм и функцию. Однако, если во время инфузии SNP, позволить преднагрузке опуститься слишком низко, пациент становится явно гиповолемичным и гипотензивным при достижении нормотермии. Общим принципом является «оптимизация преднагрузки → уменьшение постнагрузки → оптимизация преднагрузки».
Если пациент вазоконстриктирован и сердечный выброс очень пограничный (например, CI < 2,0 л/мин/м2), в дополнении к SNP благоразумно добавить инотропы. Прекращение у гипертензивных пациентов инотропной поддержки, без первичной гарантии удовлетворительного присутствия сердечного выброса, может быть очень опасным. Некоторые пациенты с крайне пограничной сердечной функцией поддерживают удовлетворительное кровяное давление за счет интенсивной вазоконстрикции вследствие повышения симпатического тонуса. Исчезновение такого компенсаторного механизма может приводить к быстрому ухудшению состояния вследствие потери перфузионного давления.